內(nèi)四科常見病診療規(guī)范

一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）

（二）診斷依據(jù)?：

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診

斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006）；

1、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；

2、發(fā)熱；

3、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；

4、白細(xì)胞數(shù)量＞10xl09/L或＜4xlO9/L,伴或不伴紐胞核左移；

5、胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。

以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷

（二）治療方案的選擇：

根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診

斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006）；

1、支持、對癥治療；

2、經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；

3、根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。

4、中藥辨證治療

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

1、第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病

2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時?，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院后1-3天：

1、必需檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CPR）、血?dú)夥治?、感染性疾病篩

查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

（3）病原學(xué)檢查痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏

（4）胸正側(cè)位片、心電圖

2、根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、胸部CT、D-二聚體、B超等。

（七）治療方案與藥物選擇：

1、評估特定病原體的危險因素，入院盡快（4-8小時內(nèi)）給予抗菌素。

2、藥物選擇：

（1）根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號）和《社區(qū)獲得性肺炎

診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。

（2）初始治療第2-3天進(jìn)行臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。

（3）對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧；

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時；

2、生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療：

3、肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常

（九）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀和體征完全消失

2、檢查肺部炎癥性陰影吸收

3、痰培養(yǎng)陰性

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀明顯減輕

2、體溫正常

3、X線胸片檢兗肺部炎癥性陰影部分吸收

二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑

（一）適用對象

第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期

（二）診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南?呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科

學(xué)（第七版）》

1、有慢性阻塞性肺疾病病史；

2、出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變常規(guī)用藥者；

3、患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的形狀發(fā)生改變,

可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

（三）治療方案的選擇：

根據(jù)《臨床診療指南?呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《內(nèi)科

學(xué)（第七版）》

1、根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇治療方案

2、必要時進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-21天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

1、第一診斷必須符合慢性阻塞性肺疾病疾病

2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）入院1-3天：

1、必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血、尿、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、（D-二聚體）、血沉、c反應(yīng)蛋白（CRP）,

感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、）；

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、腹部超聲。

2、根據(jù)患者病情進(jìn)行：胸部CT檢查。

（七）治療方案：

1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。

2、一般治療：控制性氧療，休息等；

3、依據(jù)病情選擇抗生素、支氣管舒張劑、祛痰劑和（或）糖皮質(zhì)激素；

4、處理各種并發(fā)癥：

5、中醫(yī)辨證治療。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)：

1、癥狀明顯緩解；

2、臨床穩(wěn)定24小時以上；

（十）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》

好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)

1、咳嗽、咳痰、呼吸殂難等癥狀消失。

2、肺功能檢查示FEV1占預(yù)計(jì)值百分比較前改善

3、X線胸片檢查肺部感染性病變吸收。

三、慢性肺源性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為慢性肺源性心臟病。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.有慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和胸廓疾

病等病史。

2.有肺動脈高壓、右心室增大或右心衰竭的相應(yīng)表現(xiàn)。

3.輔助檢查：胸片、心電圖或超聲心電圖顯示有肺動脈高壓、右心室及/或右心房增大表

現(xiàn)。

具有以上1加2條或1加3條，并排除其他心臟疾病即可作出診斷。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.治療原發(fā)病。

2.降低肺動脈高壓。

3.糾正心力衰竭。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為15-30天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合慢性肺源性心臟病疾病。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應(yīng)

蛋白（CRP）、腦鈉肽（BNP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學(xué)檢查：

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖、超聲心動圖、肺功能（病情允許時）。

2.根據(jù)患者病情可選擇：胸部CT、B超、心肌隨學(xué)檢查、雙下肢靜脈超聲等。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀明顯緩解。

2.臨床穩(wěn)定72小時以上。

四、慢性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。

第一診斷為慢性支氣管炎。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年發(fā)病至少3個月，并連續(xù)2年或以上者。

2.如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診

斷。

3.排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、

心臟病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

1.預(yù)防措施：戒煙和避免煙霧刺激，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。

2.控制感染。

3.祛痰、止咳。

4,解痙、平喘。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合慢性支氣管炎疾病。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的

臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。

1.必須的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查（乙

肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（3）病原學(xué)檢查及藥敏；

（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。

2.根據(jù)患者情況可選擇：血?dú)夥治?、胸部CT、肺功能等。

（七）選擇用藥。

1.抗感染治療。

2.祛痰、止咳藥物。

3.解痙、平喘藥物。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀明顯緩解。

2.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。

五、急性左心功能衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為急性左心功能衰竭

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），

《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

一、急性左心功能衰竭臨宋路徑標(biāo)準(zhǔn)

（-）適用對象。

第一診斷為急性左心功能衰竭

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）

L臨床表現(xiàn)：呼吸困難（瑞坐呼吸）。

2.體征：肺部干濕性羅音，

3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超聲心動圖提示心臟擴(kuò)大、心功能嚴(yán)重低下，心

電圖可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血的客觀證據(jù)。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），

《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》

1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監(jiān)測。

2.急救措施：根據(jù)病情使用嗎啡。

3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用.

4.穩(wěn)定血流動力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓W90mmHg）,使用血管活性藥物。

5.洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌證、必要時可使用。

6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。

7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。

8.非藥物治療措施：必要時可給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸等治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7T4天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性左心功能衰竭疾病。

2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢杳和治療），也不影響第一診

斷時，可進(jìn)入路徑。

（六）必需的檢查項(xiàng)目。

1.血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP）、血清心肌損傷標(biāo)志物（如

TNT或TNI、CK-MB）、身血功能、D-二聚體、血?dú)夥治?

3.心電圖、心電監(jiān)測、床旁胸片及超聲心動圖。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀緩解，可平臥。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常.

4.原發(fā)病得到有效控制。

（A）其他處理。

1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。

3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治疔。

六、急性ST段抬高心肌梗死（STEMD臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（-）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》

一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（）適用對象。第診析為急性5T段抬面心肌梗死

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》

1.持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解：

2.相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高20.Imv：

3.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CKXK同功防川人心肌特異的肌鈣蛋白C1N1利CTNI、

肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時，即確定診斷為STEMI,不能因?yàn)榈却募?biāo)

志物檢測的結(jié)果而延誤再灌注治療的開始）。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》

1.一般治療

2.再灌注治療

（1）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

①無溶栓禁忌證，發(fā)病＜12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間

W3小時的患者；

②無條件行急診PCI；

③PCI需延誤時間者

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗死疾病;

2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者;

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診

斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

（六）就診當(dāng)天所必需的檢查項(xiàng)目。

1.心電、血壓監(jiān)護(hù)；

2.血常規(guī)+血型；

3.凝血功能；

4.心肌損傷標(biāo)記物；

5.肝功能、好功能、電解質(zhì)、血糖；

6.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、IIIV、梅毒等）。

根據(jù)患者具體情況可查：

1.血脂、D-二聚體（D-Dimer）>腦鈉肽（BNP）；

2.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；

3.血?dú)夥治觯?/p>

4.床旁胸部X光片：

5.床旁心臟超聲。

（七）選擇用藥。

1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、B受體阻滯劑；

2.抗血小板藥物：阿司匹林和氯毗格雷（常規(guī)合用）；

3.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；

4.調(diào)脂藥物：他汀類藥物：

5.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；

6.鎮(zhèn)靜止痛藥：嗎啡或松冷丁。

七、老年高血壓臨床路徑

我國老年高血壓的患病率將近50%,已成為老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險因

素。老年高血壓臨床診治路徑。

1老年ISH

老年ISH占高血壓的60%.隨著年齡增長ISH的發(fā)生率增加，同時腦卒中的發(fā)生率急劇

升高。老年人脈壓與總病死率和心血管事件呈顯著正相關(guān)。

1.1診斷年齡>65歲、收縮壓（SBP）>140mmHg（lmmHg=0.133kPa）,舒張壓（DBP）

<90mmHg,診斷為老年ISH.

1.2處理SBP2140mmHg,DBP60—90mmHg,可選用1種藥物治療或多種藥物聯(lián)合治

療。而DBPv60mmHg時，降壓治療應(yīng)以不加重舒張壓進(jìn)一步降低為前提。DBP<60mmHg

時，若SBPvl50mmHg,宜觀察，可不用藥物治療；若SBP150—179mmHg,可謹(jǐn)慎用單種、

小劑量降壓藥物治療；若SBP2180mmHg,則用小劑量降壓藥物治療，單種或聯(lián)合用藥；降

壓藥物可用小劑量利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊

張素【I受體拮抗劑（ARB）等，用藥中應(yīng)密切觀察病情變化。老年ISH的診治路徑（圖1）。

2老年高血壓伴體位性血壓變異

老年高血壓伴體位性血壓變異包括體位性（或稱直立性）低血壓和臥位高血壓。

2.1診斷

2.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體位性低血壓或稱直立性低血壓：從臥位轉(zhuǎn)為立位后3min內(nèi)，出

現(xiàn)SBP下降220mmHg和（或）DBP下降NIOmmHg,或者在直立傾斜試驗(yàn)中，角度至少60。、

3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓改變的現(xiàn)象。（2）臥位高血壓：臥位時SBPN140mmHg和（或）以

弓DBPN90mmHg,立位時血壓不高甚至降低。后者也稱為''臥位高血壓■立位低血壓綜合征”

或''Hyp-Hyp（hypertension-hypotension）現(xiàn)象

,首先應(yīng)考慮有無可以消除的誘因如脫水或失血等血容量不足的情況；然后考慮有無藥

物作用，其中利尿劑、a受體阻滯劑、三環(huán)抗抑郁藥物、硝酸鹽類藥物和p受體阻滯劑（BBC）

報道較多；最后考慮患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的必

要檢查，以明確病因診斷，

2.2處理

老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療，教育患者及家人了解并正確掌握非

藥物治療的方法（表1）C表1老年體位性血壓變異患者的非藥物治療

臥位高血壓?立位低血壓綜合征患者的藥物治療，應(yīng)當(dāng)限制在夜間，應(yīng)用短效藥物（如硝

苯地平）較好。因?yàn)樗械慕祲核幬?、硝酸酯、血管擴(kuò)張劑貼膜都有可能加重直立性低血壓,

所以這類患者起床和開始白天正?；顒雍螅獕翰桓邥r就需要停用藥物。老年高血壓伴體位

性血壓變異的診治路徑（圖2）。

圖2老年高血壓合并體位性低血壓變異診治路徑

3老年高血壓多病共存

老年高血壓常與多種疾病并存，如腦血管病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)

作）、心臟疾病（心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建史、慢性心力衰竭）及腎臟疾病

（糖尿病仔病、腎功能受殞）等。我國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群。若血壓長期控制

不理想，更易發(fā)生靶器官損害。

3.1診斷

所有老年高血壓患者均需要仔細(xì)詢問病史、體檢及做輔助檢查，進(jìn)行心血管危險因素和

靶器官損傷評估，并確診其有無并存疾病。

3.2處理

非藥物治療：一級預(yù)防措施。藥物治療選擇：

（-）無合并癥的老年高血壓：常用降壓藥物包括CCB、ACELARB、利尿劑和BBC5

類，并可選用上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，。受體阻滯劑亦可用于伴有良性前

列腺增生患者及作為難治高血壓的輔助用藥。

（一）有合開癥的老年高血壓：首先應(yīng)針對開存的多種疾病進(jìn)行個體化的綜合防治，針

對高血壓的藥物選擇原則是：（1）合并冠心病：應(yīng)首選BBC和ACEI,如無禁忌證，應(yīng)早期

使用；血壓難以控制的老年冠心病，或并發(fā)血管痙攣性心絞痛可選用CCB加硝酸酯；目標(biāo)

血壓應(yīng)努力控制在＜130/80mmHg.（2）合并心力衰竭：如無禁忌證，可選用ACEI/ARB,BBC

和利尿劑。盡量避免使用CCB,對血壓難以控制者，可選用血管選擇性較高的二氫毗咤類CCB

（非洛地平或氨氮地平），（3）合并糖尿?。喝粞獕焊咔乙呀?jīng)存在亞臨床靶器官損害，應(yīng)

開始藥物治療：血壓控制目標(biāo)為＜130/80mmHg;各類降玉藥物皆可降低糖尿病患者心他管

事件發(fā)生率，故均可選用；應(yīng)用ACEI/ARB在降壓同時可明顯改善糖代謝、血管內(nèi)皮功能、

降低尿微量白蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生，尤其ARB具有更好的腎臟保護(hù)作用，故應(yīng)優(yōu)

先選用。（4）合并腦卒中：對急性腦卒中患者降壓應(yīng)平穩(wěn)，不能過快、過低；對慢性期的

腦血管病的老年高血壓患者，重要的是維持腦血流量；血壓控制目標(biāo)為140/90mmHg;可優(yōu)

先選用長效CCB、ACEI/ARB,利尿劑等。（5）合并腎功能不全：防止腎功能不全進(jìn)展的2

個條件是嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）和降低尿蛋白水平；通常需要聯(lián)用多種降壓藥物

（包祥利尿劑）；ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，可首選，但應(yīng)監(jiān)測血

肌醇和電解質(zhì)水平；當(dāng)降壓療效未達(dá)標(biāo)時，可加用長效二氫哦咤類CCB,有液體潴留傾向，

可聯(lián)用小劑量伴利尿劑。（6）合并心房顫動：薈萃分析顯示，ACEI/ARB可顯著降低心房

顫動合并心力衰竭患者的心房顫動復(fù)發(fā)，可首選；對持續(xù)性快速心房顫動可用B受體阻滯

劑或非二氫毗噓類CCB控制心室率。老年高血壓多病共存的診治路徑（圖4）。

圖4老年高血壓多病共有的診治路徑

4老年難治性高血壓

難治性高血壓的發(fā)病率為5%——30%,高齡和肥胖患者中發(fā)生率更高，但尚缺乏流行病

學(xué)的精確數(shù)據(jù)資料。難治性高血壓可導(dǎo)致靶器官損傷加速，心腦血管事件風(fēng)險增高。

4.1診斷

4.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)在改善生活方式基礎(chǔ)上，同時足量應(yīng)用了3種不同作用機(jī)制的降壓藥物

（包括利尿劑）后。血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。

4.1.2難治性高血壓的原因篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見為測壓方法

不當(dāng)（如測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶）和單純性診室（白大衣）高血

壓。因此，結(jié)合家庭自測血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測，可使血壓測定結(jié)果更接近真實(shí)。（2）尋找

影響血壓的原因和并存的疾病因素；包括與藥物應(yīng)用相美的原因，如患者順從性差（未堅(jiān)持

服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理），以及仍在應(yīng)用拮抗降壓

的藥物（如口服避孕藥或腎上腺類固醇類、可卡因、甘苴、麻黃等藥物）；未改變不良生活

方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒）；容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、

高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；以及伴慢性疼痛和長期焦慮等。患者可能存在1種以上可

糾正或難以糾正的原因。（3）排除上述因素后，應(yīng)啟動繼發(fā)性高血壓的篩查。

4.2處理

（1）此類患者最好轉(zhuǎn)高血壓專科治療；（2）多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，

并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入；（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案：先采用3種藥物的方案。例如

ACEI/ARB+CCB+嘎嗪類利尿劑（A+C+D）、CCB+ACEI/ARB+BBC（C+A+B）或ACEI/ARB+

噬嗪類利尿劑+。受體阻滯劑方案（A+D+a）。效果仍不理想者可4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，即在

上述3種藥物方案中再加用一種未用的降壓藥如螺內(nèi)酚、BBC、。受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑

制劑（可樂定）。

八、2型糖尿病臨床路徑

一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第?診斷為2型糖尿病進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)

會糖尿病分會，2007年）

1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一

項(xiàng)即可診斷糖尿?。?/p>

（1）任意時間血漿葡萄糖1.1mmol/L（200mg/dl）；

（2）空腹（禁食時間大于8小時）血漿葡萄糖N7.0mmol/L（126mg/dl）；

（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖當(dāng)1.1mmol/L（200mg/dl）o

2.無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。

（三）治療方案的選擇及依據(jù)。

根據(jù)《2007年版中國糖尿病防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會，2007年）等

1.一般治療：

（1）糖尿病知識教育；

（2）飲食治療；

（3）運(yùn)動療法。

2.藥物治療：

（1）I」服降糖藥治療；

（2）胰島素治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院FI為54天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合2型糖尿病疾病。

2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。

3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。

4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床

路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目，

1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)：

（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時。點(diǎn)、3AM等），

（3）肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度；

（4）糖化血紅蛋白（HbA1c）；

（5）口服糖耐量試驗(yàn)和同步胰島素或C肽釋放試驗(yàn)；

（6）胸片、心電圖、腹部B超。

2.開發(fā)癥相關(guān)檢查：尿蛋白/肌酢、24rl尿蚤白定量、眼底檢有、心臟超聲、頸動脈和下肢血

管彩超等。

（七）選擇用藥。

1.降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。

2.針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集、改善微循環(huán)藥物等。

3.對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。

2.降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定，無低血糖事件發(fā)生。

3.完成相關(guān)并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。

4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）其他情況處理。

1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路

徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。

2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間。

3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏

情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費(fèi)用增加。

4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（穗尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、

糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費(fèi)用增加。

九、急性腦梗死臨床路徑

一.定義

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的

缺血性壞死和腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死和分水

嶺性腦梗死。

二.診斷

1.明確是否為腦梗死：臨床上突然出現(xiàn)的局灶性癥狀、體征都要懷疑腦梗死的可能。

2.不同類型腦梗死的診斷：

⑴栓塞性腦梗死：

①突然起病、癥狀須速達(dá)到高峰

②病史上有風(fēng)濕性心臟病或急性心肌梗死的歷史

③心電圖表明由房顫

④頸動脈和主動脈超聲發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定斑塊

⑤TCD檢子檢測發(fā)現(xiàn)腦血流中有過量槍子存在

⑵血栓形成性腦梗死

①發(fā)病年齡多較高

②多有動脈硬化及高血壓

③發(fā)病前可有TIA

④安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀

⑤癥狀多在數(shù)小時或更長時間內(nèi)逐漸加重

⑥多數(shù)病人意識清楚，偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯

⑦CT檢查早期多正常，24-48小時出現(xiàn)低密度灶。

⑶腔隙性腦梗死

①多發(fā)生于40-60歲及以上的中老年人，常伴有高血壓

②急性發(fā)病，20%以下表現(xiàn)TIA樣起病，多數(shù)在白天活動中發(fā)病

③臨床表現(xiàn)多樣、癥狀較輕、體征單一，無頭痛、顱內(nèi)高壓和意識障礙等。常見的臨床腔隙

綜合癥有純運(yùn)動性輕偏癱、純感覺性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙綜合征、感覺運(yùn)動

性卒中。

⑷分水嶺性腦梗死

①病史中有全身血壓下降的佐證

②有坐位或臥位變?yōu)橹绷⑽粫r起病

③病史中有反復(fù)一過性黑掾

④頸動脈檢查發(fā)現(xiàn)有高度挾窄

⑤影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)分水嶺腦梗死的表現(xiàn)

3.輔助檢查

(1)頭顱CT、MRI

⑵DWI：判斷是否存在缺血伴暗帶，是溶栓治療的依捱

(3)尋找動脈狹窄的證據(jù)：包括頸部B超、MRA、TCD或DSA

(4)必須行危險因素檢查：如血糖、血脂、血液同型半胱氨酸檢查

⑸懷疑腦栓塞病人須行超聲心動圖及心電圖檢查一明確栓子來源

三.治療

1.一般治療

⑴維持呼吸功能：監(jiān)測PO2和PCO2,維持血氧飽和度在95%以上，一般可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸

氧，無低氧血癥急性腦梗死患者不須給氧治療。意識障礙和腦干梗死患者，因口咽部運(yùn)動障

礙和保護(hù)性咳嗽反射消失，更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。

⑵調(diào)整血壓：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應(yīng)，也可因煩躁、膀胱充盈、疼

痛、原有高血壓存在等因素引起，因此首先要去除引起血壓升高的誘因，并予脫水將顱壓治

療。理論上降壓治療可改善腦水腫、降低梗塞性出血的危險性、避免血管進(jìn)一步損害、

防止卒中復(fù)發(fā)，但是降壓治療會降低腦缺血區(qū)的腦灌注，進(jìn)一步擴(kuò)大腦梗死的面積。對于不

伴有其它器官功能障礙，不須立即降壓的急性腦梗死患者，沒有臨床證據(jù)顯示降血壓治療有

益處。通常認(rèn)為3天內(nèi)不予降壓治療.，除非出現(xiàn)①收縮壓高于220mmhg,或舒張壓）

120mmhg,或平均動脈壓2120mmhg；②合并梗死后出血③合并高血壓腦病；④合并心功能

不全；⑤合并腎功能衰竭；⑥需要溶栓治療，如收縮壓）180mmhg或舒張壓〉110mmhg,

不建議溶栓。建議謹(jǐn)慎采用容易控制藥量的降壓方法，可在嚴(yán)密監(jiān)測血壓下靜脈滴注能酸甘

油，一旦血壓下降,迅速減緩低速，使血壓控制在160/90mmhg-180/11Ommhg為宜,盡

量不用舌下含服心痛定和譏注利血平等降壓藥，以免降壓過速加重腦缺血。腦分水嶺區(qū)腦梗

死，主要由低血壓及血容量不足所致，應(yīng)注意及時輸液，避免過度脫水。

⑶控制血糖：高血糖加重腦梗死,急性期不易輸入高器液體，如血糖〉300mg/dl,應(yīng)給予

胰島素。急性腦梗死病人很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時糾正。

⑷控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基

產(chǎn)物增加有關(guān)，最近一項(xiàng)meta-分析提示，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有

關(guān)。降低急性升高的體溫可改善患者的預(yù)后，方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。

⑸營養(yǎng)支持：對意識障礙和球麻痹不能進(jìn)食者，行胃管鼻飼。鼻飼的患者要有一個適應(yīng)的

過程，開始量要少、清淡，以后可逐漸增多，每次灌注量200-300ml左右，最多不超過500ml,

每日6次，兩次間隔3小時。鼻飼時床頭要抬高30-40C,避免發(fā)生胃、食管反流引起誤吸,

避免過量喂養(yǎng)和快速注入，因易產(chǎn)生惡心、嘔吐而致誤吸。每次鼻飼前要抽吸胃內(nèi)容物，如

果還有上次喂進(jìn)的食物，應(yīng)酌情減量，以免胃擴(kuò)張引發(fā)嘔吐。鼻飼營養(yǎng)物應(yīng)當(dāng)包括碳水化合

物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。目前可供臨床使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制先有瑞

素、能全力等。應(yīng)激性潰瘍是腦卒中等常見的并發(fā)癥，對于腦損傷程度較重伴有意識障礙，

須鼻飼進(jìn)食者，臨床研究表明，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

2.脫水降頓壓：大面積腦梗死有明顯顱內(nèi)高壓時，應(yīng)使用脫水降顱壓藥物。常用20%甘露

醇（man而ol）125-250ml,快速靜脈滴注，1次/6-8小時；速尿20-40mg,靜脈注射，1

次/6-8小時：或交替使用，可減少甘露醉所致腎損害。甘油果糖脫水作用弱，250ml靜脈滴

注，1次/6-8小時，可單獨(dú)或與甘露醇、速尿交替使用，適用于腎功能不全伴顱內(nèi)高壓者。

3.溶栓治療：6h以內(nèi)靜脈用尿激酶100萬750萬單位，有條件用尿激酶動脈溶栓。靜

脈內(nèi)注射rt?pA（0.9mg/kg,最大劑量90mg）是目前唯一經(jīng)FDA認(rèn)證用于3小時內(nèi)急性腦

梗死患者的治療。

⑴適應(yīng)征：發(fā)病6小時內(nèi)，CT證實(shí)無出血灶亦無梗死比，如發(fā)病12小時CT仍無改變者

也可試用，年齡小于75歲，血壓＜180/110mmhg為宜，且無嚴(yán)重的心、肝、腎疾病。腦梗

死發(fā)作后3?6小時內(nèi)，建設(shè)在特殊影像（PWI、DWI）指導(dǎo)下應(yīng)用尿激酶。

⑵治療過程：

①尿激酶劑量多采用50-150萬u沖擊治療，10%靜脈推注＞1分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴半小時。

②監(jiān)測神經(jīng)功能變化和出血征象。

③測血壓q15min*2h,其后q30min*2h,其后60min*16h

④生命體征q1h*12h,其后60min*16h

⑤神經(jīng)功能評分（NIHSS）q1h*6h,其后q3h*72h

⑥24小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查

⑦用藥后臥床24小時.其后再評價

⑧維持血壓低J-180/105mmhg

⑨如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用UK,即刻CT檢查

⑩24小時后重復(fù)CT檢查

（1D治療后24小時內(nèi)不得使用抗凝藥、阿斯匹林或蛇毒制劑，24小時后CT顯示無出血,

可行抗血小板和/或抗凝治療。

⑶監(jiān)測項(xiàng)H：

①治療前常規(guī)檢查血常規(guī)、血糖、心電圖、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）o

②治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能。

③發(fā)病后24小時復(fù)查CTc

⑷并發(fā)癥的處理：

①腦出血或全身出血：停用UK.即刻復(fù)查CT.查血小板及凝血象,可輸凍血漿、新

鮮凍血漿。

②血管再閉塞或持續(xù)加重的處理：在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速必凝）

0.3-0.4ml,每日2次，7-10天。

③降顱壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、抗感染。

4.抗凝治療：抗凝治療在缺血性腦卒中的治療價值一直存在爭議。非腸道抗凝劑治療（普

通肝素、低分子肝素或肝素鈉heparinoid）與嚴(yán)重的顱內(nèi)和身體其它部位的出血并發(fā)癥有關(guān),

不推薦急性缺血性腦卒中患者全部使用抗凝劑，特別是中到重度缺血性腦梗死患者，因?yàn)椴?/p>

發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險性高。需要更多的研究來確定是否在某些亞組（大血管動脈粥樣硬化斑塊

及有反復(fù)栓子來源的高危人群）或許能從抗凝治療中獲益。24小時內(nèi)靜脈內(nèi)溶栓治療者不

能合用抗凝治療，椎基底動脈系統(tǒng)缺血性病變和動脈狹窄尚未被證實(shí)抗凝治療有益。

5.抗血小板聚集藥物治療：一旦缺血性腦卒中診斷成立，若不能進(jìn)行溶栓治療，應(yīng)在48小

時內(nèi)給與阿斯匹林治療，靜脈溶栓治療24小時后，加用阿斯匹林。

6.降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成，建議發(fā)病早

期用?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（Defibrase）.巴曲酶（Batroxobin）、用藥前后監(jiān)測F舊。

7.腦保護(hù)治療：迄今尚未公布臨床研究證明確實(shí)有效并予以推薦的制劑，但臨床多給予鈣

拮抗劑、美離子、維生素E和C等治療。

8.其他：腦梗死急性期缺血區(qū)血管呈麻痹狀態(tài)及過渡灌流，血管擴(kuò)張劑可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血及

加重腦水腫，宜慎用或不用。有臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，腦卒中急性期不易使用影響能量代謝

的藥物，可使本一缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重腦缺氧及腦水腫，應(yīng)在腦卒中亞急性期

（病后2-4周）使用。中醫(yī)藥治療很有應(yīng)用前景，正在評價之中。

9.康復(fù)治療：對病人進(jìn)行體能和技能的訓(xùn)練，降低致殘率，提高口常生活能力，回歸家庭,

回歸社會。

四.并發(fā)癥及防治拮施

有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應(yīng)及早進(jìn)行在病床上適當(dāng)活動肢體，有意識障

礙者，應(yīng)按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以

預(yù)防肺部感染、肺栓塞、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。對于泌

尿系感染、肺部感染者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏結(jié)果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用

不當(dāng)而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染。腦血管病患者，易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，臨床研究表明，給

予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的擰止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。推崇質(zhì)子泵抑制劑洛塞克或細(xì)胞保擰藥物

硫糖鋁等藥物預(yù)防治療效果好。

五.預(yù)后及預(yù)防

總而言之，盡管有許多層出不窮的治療腦血栓形成的藥物和開展血管介入性溶栓治療，

但腦梗死治療仍是一個難題，腦梗死患者病死率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高，因此對于腦梗死

患者，主要仍在于預(yù)防，對已確定的腦卒中危險因素及早給予干預(yù)治療?？寡“寰奂幬?/p>

有肯定的預(yù)防作用。

十、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑

一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征、頸動肽綜合征（大腦半球））

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)為學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在1小時內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。

3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南?神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）

1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。

2.抗血小板聚集治療。

3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應(yīng)予抗凝治療。

4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。

5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第?診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動脈綜合征，頸動脈綜合征（大腦半球）疾病。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不膨響第一診斷的臨床路徑流

程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院后的檢查項(xiàng)目。

1.必需檢查的項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“0”、抗核抗體、、類風(fēng)濕因子、纖維蛋白

原水平、感染性疾病篩查（乙肝、內(nèi)肝、梅毒、艾滋病等）：

（3）胸片、心電圖：

（4）頭頓MRI或CT,頸動脈血管超聲。

2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：超聲心動圖、同型半胱氨酸、TCD,CTA、MRA或DSA。

（七）選擇用藥。

1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝索加華法令：②單獨(dú)口服華法令；③單獨(dú)用低分

子肝素。

2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯毗格雷等。

3.必要時可予他汀類降血脂藥。

（A）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.患者病情穩(wěn)定。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

（九）其他情況處理

1.輔助檢杳異常，需要復(fù)杳和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。

2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費(fèi)用增加。

3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療*從而延長治

療時間和增加住院費(fèi)用。

4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相

應(yīng)治療路徑。

十一、不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死臨床路徑

一、急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）

非ST段抬高

的心肌梗死

急性冠狀動脈綜合癥

非ST段抬高

ST段抬高

不穩(wěn)定性

心絞痛

非Q波

心肌梗死

Q波

心肌梗死

心肌梗死

二、UA/NSTEMI的臨床表現(xiàn)、診斷和危險分層

（一）臨床表現(xiàn)

1.UA有以下臨床表現(xiàn)：①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20min以上:

②初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在皿級以上:

③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或

痛閾降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達(dá)到III級）（表1）,

變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發(fā)性。其特點(diǎn)是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變

為心肌梗死，但少數(shù)可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導(dǎo)致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是其發(fā)

病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑可以使其緩解。

NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST

段抬高的心肌梗死。

3.心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預(yù)后方面的信息。

ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)，UA時靜息心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)

ST段下移NO.ImV.靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，

或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善（假性正?；l(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價值，提示急性心

肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動脈疾病。發(fā)作時心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)對稱的T波深倒置尹呈動

態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌

梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能

性。胸痛明顯發(fā)作時心電圖完全正常，應(yīng)該考慮到非心原性胸疝。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T

波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現(xiàn)

異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據(jù)胸痛癥狀以及是否檢測到血中心肌損傷標(biāo)記物。高達(dá)

25%的NSTFMI可演變?yōu)镼波心肌梗死,其余75%則為非Q波心肌梗死.

ST-T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應(yīng)當(dāng)考慮到左室空壁瘤、心包炎、肥厚型

心肌病、早期復(fù)極和預(yù)激綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件等。三環(huán)類抗抑郁藥和酚睦嗪類藥物也可以引起

T波明顯倒置。

反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，才能發(fā)現(xiàn)ST段變化及無癥狀的心肌缺血。

(二)實(shí)險室檢查

心肌損傷標(biāo)記物：心肌損傷標(biāo)記物可以幫助診斷NSTEML并且提供有價值的預(yù)后信息。心肌損傷標(biāo)

記物水平與預(yù)后密切相關(guān)。

三、UA/NSTEMI的治療

(一)一般治療

UA急性期臥床休息1--3d,吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。對于低?；颊吡粼河^察期間未再發(fā)生心絞痛、心

電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù)，留院觀察12--24h期間未發(fā)現(xiàn)CK-MB升高，肌鈣蛋白

正常，可留院觀察24--48h后出院。對于中?；蚋呶；颊?，特別是cTnT或cTnl升高者，住院時間相

對延長，內(nèi)科治療也應(yīng)強(qiáng)化,

UA/NSTEMI標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。有些患者經(jīng)過強(qiáng)化的內(nèi)科治

療，病情即趨于穩(wěn)定。另一些患者經(jīng)保守治療無效，可能需要早期介入治療。關(guān)于在UA/NSTEMI時

使用他汀類藥物