一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科康復(fù)治療師查房協(xié)作課件01前言前言站在治療室的窗前，看著張叔今天扶著助行器一步步挪過走廊，我摸了摸口袋里記錄著他近三個(gè)月康復(fù)數(shù)據(jù)的筆記本——這疊泛黃的紙頁上，不僅有肌力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化，更密密麻麻記著他和家屬每次查房時(shí)的提問、猶豫與笑容。作為從業(yè)8年的康復(fù)治療師，我越來越深刻地意識(shí)到：康復(fù)從來不是“治療師單槍匹馬的戰(zhàn)斗”，而是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者、家屬共同編織的“康復(fù)網(wǎng)絡(luò)”。2025年，隨著精準(zhǔn)康復(fù)理念的深化，康復(fù)治療師的角色早已從“技術(shù)執(zhí)行者”升級(jí)為“協(xié)作主導(dǎo)者”。每日晨間的查房，不再是簡單的病例匯報(bào)，而是康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、心理師、家屬圍坐一桌，圍繞患者功能障礙“抽絲剝繭”，動(dòng)態(tài)調(diào)整方案的關(guān)鍵場景。今天，我想以最近負(fù)責(zé)的一例腦卒中后偏癱患者的查房協(xié)作過程為例，和大家分享我們團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，退休教師，2024年12月15日因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時(shí)”入院，診斷為“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）”，經(jīng)神經(jīng)外科保守治療后，于2025年1月10日轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)功能狀態(tài)：意識(shí)清楚，言語清晰但語速慢；左側(cè)上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（僅有協(xié)同運(yùn)動(dòng)起始動(dòng)作），手部無主動(dòng)抓握；左側(cè)下肢Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成髖膝踝屈曲協(xié)同運(yùn)動(dòng)，但伸膝困難）；坐位平衡1級(jí)（不能獨(dú)立維持，需支撐）；站立平衡0級(jí)（無法完成）；Barthel指數(shù)評(píng)分25分（進(jìn)食、修飾需部分幫助，其余如穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移完全依賴）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)（飲水分2次以上，有嗆咳）；焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。病例介紹家屬背景：妻子李阿姨（57歲，退休工人）全程陪護(hù)，對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限，初期因“怕累著患者”常阻止其主動(dòng)訓(xùn)練；兒子小王（32歲，程序員）工作繁忙，僅周末探視，曾因“康復(fù)進(jìn)度慢”提出“是否該轉(zhuǎn)院”的質(zhì)疑。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估第一次參與王叔的多學(xué)科查房是1月12日晨間。推開門時(shí)，李阿姨正用熱毛巾敷王叔的左手——她聽病友說“熱敷能活血”，卻沒注意到王叔的手腕因長時(shí)間下垂已輕微腫脹。這一幕讓我意識(shí)到：護(hù)理評(píng)估不能只看“數(shù)據(jù)”，更要觀察“日?！?。我們的評(píng)估分為三部分：功能評(píng)估：由我主導(dǎo)，聯(lián)合作業(yè)治療師（OT）、物理治療師（PT）完成。重點(diǎn)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer量表得分：上肢12分/66分，下肢20分/34分）、平衡能力（Berg平衡量表8分/56分）、ADL能力（Barthel指數(shù)25分）及吞咽功能（洼田試驗(yàn)Ⅲ級(jí)）。數(shù)據(jù)顯示，王叔的核心問題是“上肢分離運(yùn)動(dòng)缺失”“下肢伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)”“坐位平衡不足”。護(hù)理評(píng)估生理-心理-社會(huì)評(píng)估：護(hù)士小張負(fù)責(zé)記錄生命體征（血壓135/85mmHg，心率78次/分，規(guī)律）、皮膚情況（骶尾部無壓紅，左足內(nèi)翻位皮膚無破損）；心理師小劉通過訪談發(fā)現(xiàn)，王叔因“不能自己吃飯”“拖累家人”產(chǎn)生自責(zé)，李阿姨則因“學(xué)不會(huì)輔助動(dòng)作”焦慮失眠。環(huán)境與支持系統(tǒng)評(píng)估：我們實(shí)地查看了病房設(shè)施（病床高度70cm，符合轉(zhuǎn)移要求；衛(wèi)生間無扶手，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)），并與家屬溝通，了解到家中居住環(huán)境為6樓無電梯，王叔出院后需長期居家康復(fù)。評(píng)估結(jié)束時(shí)，康復(fù)醫(yī)師陳主任總結(jié)：“王叔的康復(fù)不是‘治傷’，而是‘重建功能鏈’——從肌肉控制到心理適應(yīng)，從病房訓(xùn)練到家庭支持，每一環(huán)都需要團(tuán)隊(duì)協(xié)作。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01020304基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論優(yōu)先級(jí)排序）：自理能力缺陷（ADL）：與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡能力不足有關(guān)（依據(jù)：Barthel指數(shù)25分，需完全依賴）。05焦慮（患者及家屬）：與功能恢復(fù)緩慢、疾病認(rèn)知不足有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，李阿姨失眠、小王質(zhì)疑轉(zhuǎn)院）。運(yùn)動(dòng)功能障礙（左側(cè)肢體）：與腦出血后錐體束損傷、肌肉協(xié)同運(yùn)動(dòng)異常有關(guān)（依據(jù)：Fugl-Meyer上肢12分，下肢20分）。潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（肩手綜合征、深靜脈血栓、跌倒）：與患側(cè)肢體活動(dòng)減少、平衡能力差、家庭環(huán)境不安全有關(guān)（依據(jù)：左腕下垂腫脹，洼田試驗(yàn)Ⅲ級(jí)嗆咳史）。知識(shí)缺乏（家屬）：缺乏康復(fù)訓(xùn)練技巧、并發(fā)癥預(yù)防及居家護(hù)理知識(shí)（依據(jù)：李阿姨錯(cuò)誤熱敷致手腕腫脹，不了解良肢位擺放）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“2周短期目標(biāo)-3月長期目標(biāo)”的階梯計(jì)劃，并明確了“治療師-護(hù)士-家屬”的協(xié)作分工。短期目標(biāo)（2周）：左上肢Brunnstrom分期提升至Ⅲ期（出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)）；坐位平衡提升至2級(jí)（可獨(dú)立維持10秒以上）；Barthel指數(shù)提升至40分（可完成部分進(jìn)食、修飾獨(dú)立）；家屬掌握良肢位擺放、輔助轉(zhuǎn)移技巧。措施：運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練（治療師主導(dǎo)）：護(hù)理目標(biāo)與措施上肢：每日2次Bobath握手訓(xùn)練（治療師輔助完成雙上肢上舉過頭頂，抑制聯(lián)合反應(yīng)），配合低頻電刺激（刺激肱二頭肌、橈側(cè)腕伸肌，30分鐘/次）；下肢：床邊坐位垂足控制訓(xùn)練（治療師一手托腘窩，一手壓脛骨前肌，誘導(dǎo)主動(dòng)背屈），結(jié)合減重步態(tài)訓(xùn)練（減重30%，在平行杠內(nèi)完成10步/組，3組/日）；平衡：治療師跪坐于王叔患側(cè)，雙手控制骨盆，引導(dǎo)其向患側(cè)傾斜重心（從5秒/次逐步延長至20秒），同時(shí)OT師在對(duì)側(cè)持玩具吸引注意力，避免代償。ADL訓(xùn)練（OT師+家屬參與）：進(jìn)食：將勺子改造為加粗手柄，治療師握住王叔患手輔助完成“拿勺-舀飯-送口”動(dòng)作，李阿姨在旁學(xué)習(xí)“托腕”輔助技巧（避免壓到腕關(guān)節(jié)）；護(hù)理目標(biāo)與措施修飾：提供長柄梳子，訓(xùn)練患手抓握后，治療師用語言提示“先梳前額，再梳耳后”，李阿姨記錄王叔完成每個(gè)步驟的時(shí)間（從最初5分鐘縮短至3分鐘）。心理支持（心理師+治療師）：每周2次“功能進(jìn)步可視化”查房：用手機(jī)拍攝王叔訓(xùn)練視頻（對(duì)比第1天與第7天的抓握動(dòng)作），打印Fugl-Meyer評(píng)分表貼在床頭，讓他直觀看到“今天比昨天多抬了5度”；與李阿姨單獨(dú)溝通：解釋“康復(fù)是‘用進(jìn)廢退’，適當(dāng)?shù)摹邸o疼痛的疲勞）是進(jìn)步信號(hào)”，教她用“3-2-1鼓勵(lì)法”（3句具體肯定+2個(gè)改進(jìn)建議+1個(gè)小目標(biāo)）。長期目標(biāo)（3月）：左上肢BrunnstromⅤ期（可完成手-口-鼻精細(xì)動(dòng)作）；護(hù)理目標(biāo)與措施獨(dú)立完成室內(nèi)行走20米（使用四腳助行器）；01Barthel指數(shù)≥60分（部分生活自理）；02家屬能獨(dú)立完成居家康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。0306并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理康復(fù)科的“治未病”，往往比“治病”更關(guān)鍵。王叔入院時(shí)左腕已輕微腫脹，我們預(yù)判“肩手綜合征”風(fēng)險(xiǎn)高，因此制定了“三級(jí)觀察-干預(yù)”流程：每日觀察（護(hù)士主導(dǎo)）：晨查房：觸診患側(cè)手腕溫度（正常應(yīng)與健側(cè)無差異）、觀察皮膚顏色（無發(fā)紅）、測量腕圍（健側(cè)20cm，患側(cè)21cm，若差值＞2cm立即上報(bào)）；晚查房：詢問王叔“患側(cè)有無脹、痛、灼熱感”（初期他說“像戴了緊手套”，提示早期水腫）。即時(shí)干預(yù)（治療師+護(hù)士）：一旦發(fā)現(xiàn)腕圍增加，立即停止所有下垂位訓(xùn)練（如床邊坐位時(shí)患手自然下垂），改為“良肢位擺放”（用三角巾將患側(cè)上肢懸吊于胸前，肘伸直，腕背伸30）；并發(fā)癥的觀察及護(hù)理配合向心性加壓纏繞（用1mm細(xì)繃帶從指尖開始螺旋纏繞至腕關(guān)節(jié)，每日2次，每次15分鐘），李阿姨學(xué)會(huì)后可在訓(xùn)練間隙為其操作。多學(xué)科會(huì)診（必要時(shí)）：若腫脹持續(xù)加重（腕圍差＞3cm），立即聯(lián)系康復(fù)醫(yī)師評(píng)估是否需局部封閉治療；針對(duì)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士每日檢查下肢皮膚溫度、有無壓痛，指導(dǎo)王叔做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（每日3組，每組20次），李阿姨負(fù)責(zé)監(jiān)督。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式說教”，而是“手把手陪練”。我們?yōu)橥跫以O(shè)計(jì)了“3階段教育計(jì)劃”：（入院1周）：建立信任用“問題清單”代替“知識(shí)灌輸”：李阿姨最常問“他現(xiàn)在能走路嗎？”“手還能寫字嗎？”，我們用王叔的訓(xùn)練視頻回答：“今天他能在輔助下抬高手臂碰鼻尖，這是寫字的第一步?！苯碳覍佟白鰷p法”：重點(diǎn)掌握“良肢位擺放”（仰臥位：患側(cè)肩胛前伸，肘伸直，腕背伸；側(cè)臥位：患側(cè)在上，胸前墊枕）、“輔助轉(zhuǎn)移”（從床到輪椅：李阿姨站患側(cè)，一手扶腰，一手托患膝，王叔用健手撐床）。第2階段（入院2-4周）：技能強(qiáng)化開展“家屬工作坊”：每周四下午，治療師用假人模型演示“患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)”（肩前屈＜90，避免半脫位）、“吞咽訓(xùn)練”（進(jìn)食時(shí)頭稍前傾，用勺子將食物送至健側(cè)口腔）；（入院1周）：建立信任布置“家庭作業(yè)”：李阿姨需記錄王叔每日主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間（從最初30分鐘/日增加到1小時(shí)/日），并拍攝“進(jìn)食”“穿脫上衣”的視頻，查房時(shí)一起分析改進(jìn)點(diǎn)。第3階段（出院前1周）：過渡準(zhǔn)備模擬居家環(huán)境：在治療室擺放與王叔家相似的桌椅（高度75cm），訓(xùn)練“從椅子站起”“繞過茶幾行走”；制定《居家康復(fù)手冊(cè)》：包含“每日訓(xùn)練時(shí)間表”（8:00-8:30被動(dòng)活動(dòng)，15:00-15:30步態(tài)訓(xùn)練）、“危險(xiǎn)信號(hào)清單”（如患手突然腫脹加重、行走時(shí)頭暈需立即停止）、“社區(qū)康復(fù)資源”（附近康復(fù)站的聯(lián)系方式）。08總結(jié)總結(jié)今天晨間查房，王叔主動(dòng)舉起左手說：“小陳，你看！我能自己拿杯子喝水了！”杯子里的水晃了晃，卻沒灑——這是他入院第45天，左上肢Brunnstrom分期Ⅳ期，Barthel指數(shù)48分。李阿姨翻著手冊(cè)說：“昨天他自己穿了一只襪子，雖然用了10分鐘，但我沒幫忙！”小王也發(fā)來消息：“周末帶他去公園試試助行器，媽說他最近話多了。”這些變化，不是某個(gè)人的“功勞”，而是團(tuán)隊(duì)協(xié)作的“果實(shí)”：護(hù)士發(fā)現(xiàn)了早期腫脹，及時(shí)調(diào)整體位；心理師幫王叔重建了“我能行”的信念；家屬從“旁觀者”變成了“康復(fù)伙伴”?？偨Y(jié)2025年的康復(fù)治