一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科醫(yī)聯(lián)體協(xié)作查房課件01前言前言站在2025年的春天，我看著案頭一摞摞醫(yī)聯(lián)體協(xié)作查房的記錄，指尖撫過那些密密麻麻的批注——有上級(jí)醫(yī)院專家的紅筆圈點(diǎn)，有社區(qū)康復(fù)師的疑問標(biāo)注，還有患者家屬手寫的感謝便簽。這三年來，國家大力推進(jìn)的“康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)”在醫(yī)聯(lián)體框架下逐漸落地生根，我們這支由三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科、二級(jí)醫(yī)院康復(fù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)站組成的協(xié)作團(tuán)隊(duì)，早已從最初的“文件里的協(xié)作”變成了“病房里的默契”。為什么要做康復(fù)科醫(yī)聯(lián)體協(xié)作查房？記得去年冬天，我在社區(qū)隨訪一位腦梗后遺癥患者時(shí)，他拉著我的手說：“閨女，我知道大醫(yī)院的康復(fù)師手法好，可我這把老骨頭經(jīng)不起天天折騰去城里。要是能在家門口就有你們這樣的醫(yī)生教我鍛煉，比啥都強(qiáng)?！边@句話像根針，扎在每個(gè)康復(fù)人的心上。分級(jí)診療不是簡(jiǎn)單的“病人分流”，而是讓優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源“下沉”，讓基層機(jī)構(gòu)“接得住”，讓患者“少跑腿”。協(xié)作查房，正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的“活紐帶”——上級(jí)醫(yī)院帶技術(shù)、基層機(jī)構(gòu)管跟進(jìn)、患者全程有保障。前言今天，我們就以一例“左側(cè)腦梗死后遺癥期”患者的協(xié)作查房為例，從病例到護(hù)理全流程展開，既是對(duì)過去經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)未來協(xié)作模式的探索。02病例介紹病例介紹（查房現(xiàn)場(chǎng)：上午9點(diǎn)，三級(jí)醫(yī)院康復(fù)科示教室，投影屏上是患者的電子病歷，基層社區(qū)康復(fù)師王姐正用手機(jī)連入視頻會(huì)議，鏡頭里能看到社區(qū)康復(fù)站的理療床和墻上貼的康復(fù)訓(xùn)練圖示。）患者張某某，男，67歲，退休教師，2024年10月15日因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時(shí)”就診于我院急診，頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死”，經(jīng)靜脈溶栓+抗血小板、神經(jīng)營養(yǎng)治療后，生命體征平穩(wěn)。2024年11月1日轉(zhuǎn)入我院康復(fù)科，進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練2個(gè)月，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分從入院時(shí)的28分（滿分100分）提升至45分，Barthel指數(shù)從30分（滿分100分）提升至55分。2025年1月5日，根據(jù)醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（生命體征穩(wěn)定、康復(fù)目標(biāo)明確、基層可承接），轉(zhuǎn)回居住地社區(qū)康復(fù)站繼續(xù)康復(fù)。病例介紹（翻到社區(qū)隨訪記錄）2月20日，社區(qū)康復(fù)師王姐首次隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)：患者居家康復(fù)主動(dòng)性下降，左側(cè)上肢仍存在痙攣（改良Ashworth量表2級(jí)），步行時(shí)足下垂明顯，家屬反映“老爺子最近總說‘練也沒用’，飯都吃得少了”。于是，王姐通過醫(yī)聯(lián)體協(xié)作平臺(tái)發(fā)起“多學(xué)科查房申請(qǐng)”，今天我們?nèi)?jí)醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)科、心理科醫(yī)生，加上社區(qū)康復(fù)師、患者家屬，線上線下聯(lián)動(dòng)，共同制定后續(xù)方案。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（翻開評(píng)估單，紙張邊緣有些卷邊，是王姐從社區(qū)帶過來的，上面有她用不同顏色筆做的標(biāo)記）護(hù)理評(píng)估是協(xié)作的“地基”，得從“人”出發(fā)，而不是只看“病”。生理評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)上肢屈肌痙攣（肩內(nèi)收、肘屈曲），手指呈握拳狀，被動(dòng)伸展時(shí)阻力明顯（改良Ashworth2級(jí)）；下肢伸肌痙攣為主，膝關(guān)節(jié)僵硬，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻（足下垂），步行時(shí)需扶拐，步速0.4m/s（正常老年人0.8-1.2m/s）。01日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)復(fù)測(cè)48分（進(jìn)食5分、穿衣0分、如廁5分、轉(zhuǎn)移10分、步行10分、上下樓梯5分），較出院時(shí)略有下降，主要因居家訓(xùn)練不系統(tǒng)。02并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：左側(cè)臀部皮膚可見1×1cm壓紅（Braden量表14分，中度風(fēng)險(xiǎn)）；雙下肢周徑差2cm（左側(cè)較右側(cè)粗），D-二聚體0.5μg/mL（臨界值），存在深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)。03心理社會(huì)評(píng)估情緒狀態(tài)：簡(jiǎn)易抑郁量表（GDS-15）評(píng)分8分（≥5分提示抑郁傾向），患者自述“晚上睡不著，總想著以前能寫毛筆字、帶孫子，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)”，存在明顯的病恥感和無助感。家庭支持：老伴65歲，有高血壓病史，照顧患者時(shí)力不從心；兒子在外地工作，每周視頻一次，對(duì)康復(fù)知識(shí)了解有限。環(huán)境評(píng)估：居家環(huán)境為老式單元樓，無電梯，衛(wèi)生間未安裝扶手，客廳通道有電線纏繞，存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（王姐插話說：“上次去家里，張老師非要自己端碗，結(jié)果湯灑了一身，老伴急得直抹眼淚。他后來就說‘不練了，省得添麻煩’。”這句話讓在場(chǎng)的人都沉默了——康復(fù)從來不是患者一個(gè)人的事，是“人”與“環(huán)境”的互動(dòng)。）04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們通過“醫(yī)聯(lián)體護(hù)理協(xié)作群”進(jìn)行了3天的線上討論，結(jié)合NANDA國際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終確定核心問題如下：軀體活動(dòng)障礙與腦梗死后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、肌肉痙攣有關(guān)依據(jù)：左側(cè)肢體肌力3級(jí)（Lovett分級(jí)），步行需輔助，ADL評(píng)分下降。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.自理能力缺陷（進(jìn)食、穿衣、如廁）與上肢功能障礙、協(xié)調(diào)能力下降有關(guān)依據(jù)：進(jìn)食需他人協(xié)助，穿衣無法完成系扣，如廁后擦拭困難。焦慮/抑郁與疾病導(dǎo)致的功能喪失、社會(huì)角色改變有關(guān)依據(jù)：GDS-15評(píng)分8分，自述“活著沒勁兒”，睡眠質(zhì)量差。4.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓與長期坐位/臥位、肢體活動(dòng)減少有關(guān)依據(jù)：Braden量表14分，雙下肢周徑差2cm，D-二聚體臨界值。5.知識(shí)缺乏（康復(fù)訓(xùn)練、居家安全）與患者及家屬對(duì)康復(fù)認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：家屬未掌握正確的輔助轉(zhuǎn)移方法，居家環(huán)境存在安全隱患。（三級(jí)醫(yī)院康復(fù)護(hù)士長李老師補(bǔ)充：“這些診斷不是孤立的，比如抑郁會(huì)降低康復(fù)依從性，依從性差又會(huì)加重功能障礙，形成惡性循環(huán)。協(xié)作查房的關(guān)鍵就是打破‘頭痛醫(yī)頭’的局限，找到問題的‘關(guān)聯(lián)鏈’?！保?5護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)制定時(shí)，我們遵循“SMART原則”（具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)限性），并特別加入“醫(yī)聯(lián)體協(xié)作要素”——比如“社區(qū)康復(fù)師每周隨訪”“三級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程指導(dǎo)”。目標(biāo)1（2周內(nèi)）：降低左側(cè)肢體痙攣程度，改良Ashworth量表評(píng)分≤1級(jí)措施：三級(jí)醫(yī)院康復(fù)治療師錄制“居家手法視頻”（包括Bobath握手訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)），社區(qū)康復(fù)師每周2次上門指導(dǎo)，家屬同步學(xué)習(xí)。夜間佩戴上肢抗痙攣矯形器（由三級(jí)醫(yī)院康復(fù)工程組定制，社區(qū)康復(fù)站負(fù)責(zé)調(diào)試）。每日3次冰刺激（用冰袋按摩痙攣肌群，每次5分鐘），社區(qū)護(hù)士隨訪時(shí)檢查執(zhí)行情況。目標(biāo)2（1個(gè)月內(nèi)）：Barthel指數(shù)提升至65分，獨(dú)立完成進(jìn)食（用改良勺子）、部分完成穿衣（套頭衫）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：三級(jí)醫(yī)院OT（作業(yè)治療師）設(shè)計(jì)“漸進(jìn)式ADL訓(xùn)練包”：第1周用加粗手柄勺子練習(xí)舀粥，第2周練習(xí)脫上衣（先脫健側(cè)），第3周嘗試穿套頭衫（家屬協(xié)助固定領(lǐng)口）。社區(qū)康復(fù)師每周用“任務(wù)分解法”復(fù)盤訓(xùn)練情況，拍攝患者操作視頻上傳協(xié)作群，三級(jí)醫(yī)院OT實(shí)時(shí)反饋調(diào)整。目標(biāo)3（2周內(nèi)）：GDS-15評(píng)分≤5分，患者主動(dòng)表達(dá)“愿意繼續(xù)訓(xùn)練”措施：心理科醫(yī)生通過視頻連線進(jìn)行“認(rèn)知行為干預(yù)”，每周1次，重點(diǎn)糾正“練也沒用”的負(fù)性認(rèn)知（比如用“今天比昨天多握了5秒鐘勺子”強(qiáng)化正性體驗(yàn)）。護(hù)理目標(biāo)與措施社區(qū)康復(fù)站組織“卒中康復(fù)同伴小組”，邀請(qǐng)恢復(fù)較好的患者分享經(jīng)歷（張老師的老同事劉叔就是成員，上次見面時(shí)拍著他肩膀說：“我那會(huì)兒連筷子都抓不牢，現(xiàn)在能打太極了！”）。目標(biāo)4（持續(xù)）：無壓瘡、DVT發(fā)生措施：社區(qū)護(hù)士教會(huì)家屬“2小時(shí)體位轉(zhuǎn)換法”（坐位30分鐘→側(cè)臥位15分鐘→仰臥位15分鐘循環(huán)），用“體位轉(zhuǎn)換記錄表”打卡。三級(jí)醫(yī)院血管外科醫(yī)生線上培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士“下肢周徑測(cè)量方法”（髕骨上15cm、下10cm），每周測(cè)量1次，異常及時(shí)上報(bào)。建議患者穿醫(yī)用彈力襪（社區(qū)康復(fù)站備用不同尺碼，隨時(shí)調(diào)整）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5（1周內(nèi)）：家屬掌握“3步轉(zhuǎn)移法”（從床到輪椅：健側(cè)手撐床→重心前移→站起），居家環(huán)境整改完成措施：三級(jí)醫(yī)院護(hù)理部制作“居家安全評(píng)估表”（社區(qū)版），王姐帶著家屬逐條檢查：移除客廳電線→衛(wèi)生間安裝扶手→樓梯加裝防滑條（費(fèi)用通過“康復(fù)輔具補(bǔ)助”申請(qǐng)）。家屬考核：現(xiàn)場(chǎng)模擬“協(xié)助患者從床轉(zhuǎn)移到輪椅”，王姐在旁指導(dǎo)，合格后發(fā)放“家庭照護(hù)合格證”。（討論到這里，張老師的老伴舉了手：“我能問個(gè)問題嗎？他總說胳膊脹得慌，是不是練過頭了？”三級(jí)醫(yī)院康復(fù)護(hù)士小陳立刻回答：“這是痙攣肌群的正常反應(yīng)，我們教您‘放松三部曲’——先輕輕揉按三角肌，再讓他做深呼吸，最后用溫?zé)崦矸?分鐘……”醫(yī)患互動(dòng)間，協(xié)作的溫度顯出來了。）06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥是康復(fù)路上的“暗礁”，尤其在居家階段，觀察更要“細(xì)如發(fā)絲”。我們總結(jié)了“三查三記”法：壓瘡“三查”01查皮膚：每天看骨突處（骶尾、髖部、內(nèi)外踝）有無發(fā)紅、破損，用手指按壓判斷是否“褪色”（不褪色提示深部損傷）。查體位：看家屬是否落實(shí)“2小時(shí)轉(zhuǎn)換”，特別注意坐位時(shí)臀部是否完全接觸輪椅坐墊（懸空易壓傷）。查營養(yǎng)：詢問患者近期食欲，監(jiān)測(cè)白蛋白（低于35g/L需加強(qiáng)營養(yǎng)支持）。0203DVT“三記”記周徑：每周固定時(shí)間測(cè)量雙下肢同一位置周徑，差值＞2cm立即上報(bào)。記癥狀：觀察是否有下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高（單側(cè)更警惕）。記活動(dòng)：記錄每日主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)時(shí)間（≥30分鐘/次，3次/天）。（王姐翻出自己的筆記本：“我在社區(qū)管著20多個(gè)康復(fù)患者，每人都有‘并發(fā)癥預(yù)警本’，紅筆標(biāo)高危，黃筆標(biāo)注意，綠筆標(biāo)正常。上次有個(gè)阿姨說‘腿有點(diǎn)沉’，我一量周徑差3cm，趕緊轉(zhuǎn)去上級(jí)醫(yī)院，幸好沒耽誤?！边@就是基層護(hù)士的“土辦法”，卻比任何指南都實(shí)在。）07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，是“交朋友”。我們針對(duì)張老師一家設(shè)計(jì)了“三級(jí)教育模式”：即時(shí)教育（查房現(xiàn)場(chǎng)）用“問答卡”解決家屬最關(guān)心的問題：“痙攣加重怎么辦？”“訓(xùn)練后疲勞是正常的嗎？”“降壓藥和康復(fù)訓(xùn)練沖突嗎？”（答案做成便簽貼在冰箱上）。演示“吞咽安全姿勢(shì)”（進(jìn)食時(shí)頭稍前傾，避免仰頭），讓家屬現(xiàn)場(chǎng)模仿，直到動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)。階段教育（每周隨訪）第1周：重點(diǎn)教“抗痙攣體位擺放”（仰臥時(shí)上肢外展、下肢中立位），用玩偶模型演示。第2周：教“輔助步行技巧”（拐棍應(yīng)放在健側(cè)，步幅與肩同寬），在社區(qū)康復(fù)站走廊練習(xí)。第3周：教“心理調(diào)節(jié)小技巧”（寫“進(jìn)步日記”，每天記1件“今天比昨天好”的事）。010302延續(xù)教育（線上平臺(tái)）加入“醫(yī)聯(lián)體康復(fù)家庭群”，三級(jí)醫(yī)院護(hù)士每天推送1條“康復(fù)小知識(shí)”（比如“手指抓握訓(xùn)練：用毛巾卷練習(xí)”）。每月舉辦“線上康復(fù)課堂”，邀請(qǐng)康復(fù)效果好的患者當(dāng)“講師”（張老師的兒子說：“上次看李叔分享自己走路的視頻，我爸偷偷抹眼淚，后來主動(dòng)說‘明天我也試試’?！保?8總結(jié)總結(jié)（查房結(jié)束時(shí)，張老師扶著社區(qū)康復(fù)站的扶手站了起來，雖然搖晃，但嘴角有了笑模樣。他說：“原來康復(fù)不是我一個(gè)人硬撐，是這么多人拉著我走?！保┻@次協(xié)作查房，讓我們更深刻地理解：康復(fù)科醫(yī)聯(lián)體不是“醫(yī)院的聯(lián)合”，是“人的聯(lián)合”——患者的需求、家屬的焦慮、基層的困惑、上級(jí)的經(jīng)驗(yàn)，在查房中碰撞、融合，最終變成具體的護(hù)理措施。未來，我們計(jì)劃將“協(xié)作查房”模