一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)科針灸推拿查房應(yīng)用課件01前言前言站在治療室的窗邊，看著李叔扶著助行器一步步挪向治療床，我總想起三年前剛?cè)肟祻?fù)科時的迷?！菚r的我總覺得針灸推拿不過是“扎針按揉”，直到跟帶教老師參與第一次多學(xué)科查房，聽著主任醫(yī)師結(jié)合患者肌電圖、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)辯證、運動功能評估一步步分析治療方案，才真正明白：康復(fù)科的針灸推拿，從來不是孤立的“技術(shù)操作”，而是貫穿評估、干預(yù)、反饋的系統(tǒng)工程。2025年的今天，隨著《中醫(yī)康復(fù)科建設(shè)與管理指南》的落地，針灸推拿已從“輔助手段”升級為康復(fù)治療的“核心技術(shù)”之一。查房作為臨床工作的“中樞神經(jīng)”，既是檢驗療效的“放大鏡”，也是團(tuán)隊協(xié)作的“練兵場”。我們科每周三的針灸推拿專項查房，從病例匯報到方案調(diào)整，從手法規(guī)范到并發(fā)癥預(yù)警，每個環(huán)節(jié)都在回答一個問題：如何讓一根針、一雙手，真正成為患者功能重建的“鑰匙”？這課件里的每個字，都來自我們科近百次查房的經(jīng)驗沉淀，也藏著無數(shù)患者從“動不了”到“走得穩(wěn)”的故事。02病例介紹病例介紹先從上周三查房的重點病例說起——68歲的張阿姨，是我們科的“老熟人”了。她3個月前因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約15ml）入住神經(jīng)外科，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科時，右側(cè)肢體肌力僅1級（MMT評分），伴右側(cè)肩手綜合征（VAS疼痛評分6分），舌強(qiáng)語謇，ADL（日常生活能力）評分僅35分。中醫(yī)四診：神清，面色少華，舌暗紅、苔薄白，脈弦細(xì)；辨證屬“中風(fēng)-氣虛血瘀證”。入院后，我們?yōu)樗贫恕搬樉?推拿+現(xiàn)代康復(fù)”的綜合方案：頭針取頂顳前斜線（對側(cè)）、百會；體針選患側(cè)肩髃、曲池、手三里、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪，平補(bǔ)平瀉；推拿以“松筋-理經(jīng)-促動”為序，重點松解患側(cè)上肢肱二頭肌、胸大肌粘連，配合關(guān)節(jié)被動活動；同時輔以氣壓治療預(yù)防DVT（深靜脈血栓），Bobath握手訓(xùn)練促進(jìn)分離運動。病例介紹查房當(dāng)天（入院第42天），張阿姨的變化讓所有人眼前一亮：右側(cè)上肢肌力提升至3級，能完成肩前屈90、肘伸展；下肢肌力3+級，在助行器輔助下可獨立行走10米；肩手綜合征疼痛評分降至2分，ADL評分60分，已能完成進(jìn)食、穿脫上衣等動作。但查房時她也提出：“最近扎針時左胳膊偶爾發(fā)麻，早上起來右手還是有點脹?！边@兩句“小抱怨”，成了我們調(diào)整方案的關(guān)鍵線索。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨的主訴，我們的評估必須“抽絲剝繭”。護(hù)理評估不是填表格，而是用“患者的視角”去發(fā)現(xiàn)問題——她所說的“左胳膊發(fā)麻”，是針灸刺激到了健側(cè)神經(jīng)？還是長期健側(cè)代償導(dǎo)致的肌肉勞損？“右手脹”是靜脈回流不暢，還是肩手綜合征的反復(fù)？生理評估生命體征：BP135/85mmHg（規(guī)律服用氨氯地平），HR78次/分，SpO298%（靜息狀態(tài)），體溫正常。運動功能：患側(cè)上肢Fugl-Meyer評分28分（入院時12分），下肢32分（入院時18分）；關(guān)節(jié)活動度：肩前屈0-90（受限），肘伸展0-150（可完成），踝背屈0-10（需輔助）。感覺功能：右側(cè)肢體痛溫覺減退（以手、足為著），左側(cè)前臂橈側(cè)淺感覺過敏（符合患者“左胳膊發(fā)麻”主訴）。疼痛評估：VAS評分（患側(cè)肩）2分（靜息）、4分（主動活動）；右手腫脹度（周徑測量）：腕橫紋上10cm處，患側(cè)23cm（健側(cè)21cm），提示仍有輕度水腫。ADL能力：改良Barthel指數(shù)60分（進(jìn)食10分、穿衣5分、轉(zhuǎn)移15分、行走10分、如廁5分、修飾5分），依賴程度為“部分依賴”。心理社會評估心理狀態(tài)：PHQ-9（抑郁量表）評分7分（輕度抑郁），GAD-7（焦慮量表）評分5分（輕度焦慮）。張阿姨提到：“看著別人能自己吃飯，我急得半夜睡不著?！笨梢姽δ芑謴?fù)的“進(jìn)度差”仍是主要心理負(fù)擔(dān)。社會支持：兒子兒媳工作忙，日常由65歲的老伴照顧。老伴雖用心，但對康復(fù)訓(xùn)練的力度、手法掌握不足，曾因“用力掰胳膊”導(dǎo)致張阿姨肩關(guān)節(jié)疼痛加重。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了4項主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：軀體活動障礙與腦出血后運動神經(jīng)損傷、肌肉粘連有關(guān)（主要問題，直接影響ADL能力）。疼痛（肩手綜合征、肌肉勞損）與局部血液循環(huán)障礙、健側(cè)代償性負(fù)荷增加有關(guān)（張阿姨主訴的核心，影響治療依從性）。有皮膚完整性受損的危險與患側(cè)感覺減退、長期坐位/臥位有關(guān)（潛在風(fēng)險，需提前干預(yù)）。焦慮與功能恢復(fù)未達(dá)預(yù)期、家庭照護(hù)能力有限有關(guān)（心理問題可能反作用于生理康復(fù)）。這里要特別說明：護(hù)理診斷不是“套模板”，比如“疼痛”不能籠統(tǒng)寫“與疾病有關(guān)”，必須具體到“肩手綜合征”和“健側(cè)勞損”兩個誘因——前者是原發(fā)病的并發(fā)癥，后者是康復(fù)過程中“代償”帶來的新問題，干預(yù)方向完全不同。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“1周短期目標(biāo)+4周長期目標(biāo)”，措施上強(qiáng)調(diào)“針灸推拿的精準(zhǔn)性”與“現(xiàn)代康復(fù)的協(xié)同性”。目標(biāo)1：2周內(nèi)患側(cè)上肢Fugl-Meyer評分提升至35分，能獨立完成持杯飲水措施：針灸調(diào)整：原方案中增加“手五里”（手陽明大腸經(jīng)，改善前臂血液循環(huán)）、“極泉”（心經(jīng)穴，刺激臂叢神經(jīng)），針感要求“酸麻脹”向手指放射；頭針加刺“頂旁1線”（對應(yīng)下肢），強(qiáng)化運動區(qū)整體刺激。推拿優(yōu)化：每日晨間增加10分鐘“健側(cè)上肢放松”——用?法、指揉法松解左側(cè)肱二頭肌、三角肌（針對健側(cè)勞損），同時患側(cè)推拿重點從“松解粘連”轉(zhuǎn)為“促動訓(xùn)練”：一手固定肩關(guān)節(jié)，一手握住患者手腕做“抗阻前屈”，邊推邊引導(dǎo)患者“自己用力”。護(hù)理目標(biāo)與措施現(xiàn)代康復(fù)配合：增加“任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練”，用患手完成“從桌子到杯子”的抓握-抬起-放下動作，每日3組×10次，針灸后30分鐘進(jìn)行（此時肌肉松弛，訓(xùn)練效果更佳）。目標(biāo)2：3天內(nèi)右肩VAS評分≤1分（靜息），右手腫脹周徑差≤1cm措施：針灸止痛：肩髃穴改用溫針灸（艾柱2壯），結(jié)合TDP神燈照射（距離30cm，20分鐘/次），溫通局部氣血；尺澤、曲澤（手太陰、心包經(jīng)）點刺放血3-5滴，緩解靜脈瘀滯（操作前需確認(rèn)患者凝血功能正常，張阿姨INR1.2，無出血傾向）。推拿消腫：采用“向心性推按”——從手指遠(yuǎn)端向近端用拇指羅紋面直線推動，配合“淋巴引流手法”（輕揉腋窩淋巴結(jié)區(qū)），每次5分鐘，每日2次。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者坐位時患側(cè)上肢置于三角巾懸吊（高度平心臟），臥位時用軟枕墊高患側(cè)肩、肘、腕（呈“階梯狀”），避免下垂加重水腫。目標(biāo)3：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整措施：感覺代償訓(xùn)練：用溫毛巾（40℃）、冷毛巾（10℃）交替刺激患側(cè)手背，每日2次×5分鐘，幫助患者建立“溫度-疼痛”的替代感知。推拿防壓：每日交接班時檢查骨突處（肩峰、骶尾、外踝），用掌根輕揉局部皮膚至微紅（促進(jìn)血液循環(huán)），禁用“叩擊”手法（避免損傷）。目標(biāo)4：1周內(nèi)GAD-7評分≤3分，能主動表達(dá)康復(fù)需求措施：“治療反饋本”：給張阿姨一本筆記本，每次針灸推拿后讓她記錄“最舒服的部位”“最難受的動作”，查房時我們一起分析，比如她寫“扎曲池時胳膊發(fā)熱，之后能多抬5度”，就強(qiáng)化這個穴位的刺激。目標(biāo)3：住院期間無壓瘡發(fā)生，皮膚完整家屬培訓(xùn)：每周三下午給老伴開“小灶”，教他“正確的輔助翻身手法”“如何用熱毛巾幫阿姨放松肩頸”，上周他學(xué)會了“拇指按揉內(nèi)關(guān)穴”，張阿姨說：“老頭子按的比我自己揉還得勁?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理針灸推拿雖安全，但面對神經(jīng)功能受損的患者，并發(fā)癥可能“藏得很深”。查房時我們反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“手法要溫柔，但觀察要敏銳”。針灸相關(guān)并發(fā)癥暈針：張阿姨第一次扎針時曾出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗，當(dāng)時立即起針，讓她平臥，喂了半杯溫糖水，10分鐘后緩解。現(xiàn)在我們會提前詢問“是否空腹？”“昨晚睡好了嗎？”，扎針時先刺遠(yuǎn)端穴（如合谷），觀察5分鐘無不適再扎胸背穴。滯針：有次給她扎肩髃穴時，針體抽插困難，后來發(fā)現(xiàn)是她因緊張導(dǎo)致局部肌肉痙攣?，F(xiàn)在我們會邊進(jìn)針邊跟她聊天：“阿姨，今天早上吃的什么？”分散注意力，進(jìn)針后輕彈針柄幫助肌肉放松。皮下血腫：上周扎曲澤穴后出現(xiàn)2cm×2cm瘀斑，是進(jìn)針時碰到小血管。我們立即用干棉簽按壓5分鐘，24小時內(nèi)冷敷，之后改為熱敷，3天后瘀斑消退?，F(xiàn)在要求：針刺肘窩、手背等表淺血管豐富部位時，進(jìn)針角度改為15（斜刺），避開可見靜脈。原發(fā)病相關(guān)并發(fā)癥深靜脈血栓（DVT）：張阿姨下肢肌力仍弱，是DVT高危人群。我們每天推拿時重點按揉小腿腓腸?。ā暗诙呐K”），配合氣壓治療（壓力40mmHg，30分鐘/次），查房時觸摸雙側(cè)下肢皮溫、比對周徑（大腿中下1/3處，患側(cè)較健側(cè)增粗≥2cm需警惕）。肩關(guān)節(jié)半脫位：這是偏癱患者的“隱形殺手”，表現(xiàn)為肩峰下凹陷、患側(cè)上肢“下垂感”。我們在推拿時增加“肩關(guān)節(jié)支撐手法”——一手托住患者肘部，一手從腋窩向上輕推肱骨頭，同時指導(dǎo)家屬輔助時“托肘不拉手”，避免牽拉損傷。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)傳單”，而是“把知識變成患者的習(xí)慣”。我們針對張阿姨的階段（恢復(fù)期），設(shè)計了“三餐式教育”：“早餐”——晨起必做（5分鐘）自我按摩：用健手拇指按揉患側(cè)合谷（止痛）、內(nèi)關(guān)（寧心）、足三里（補(bǔ)氣），每穴1分鐘，邊按邊默念“我能行”。關(guān)節(jié)活動：坐在床邊，患手抓住床頭欄桿，做“引體向上”動作（借助健側(cè)力量），提升肩帶穩(wěn)定性。“午餐”——治療后必記（10分鐘）飲食調(diào)護(hù)：張阿姨舌苔薄白、脈弦細(xì)，屬氣虛血瘀，建議多吃山藥、紅棗、山楂（健脾活血），少吃生冷（如西瓜、冷飲），避免阻礙氣血運行。用藥配合：她正在服用阿司匹林，要提醒“如果牙齦出血、大便變黑，立即告訴醫(yī)生”，避免與針灸放血治療沖突?！巴聿汀薄氨夭椋?分鐘）皮膚檢查：讓老伴用手電筒照一照骶尾、腳踝，“如果皮膚發(fā)紅，過半小時還不退，明天就找護(hù)士”。情緒記錄：在“治療反饋本”上畫個“心情晴雨表”，晴天代表“今天很有信心”，雨天代表“有點著急”，查房時我們根據(jù)“天氣”調(diào)整鼓勵方向。08總結(jié)總結(jié)合上查房記錄，窗外的夕陽正灑在張阿姨的助行器上。她今天又多走了5米，臉上的笑容比入院時燦爛了許多。這讓我想起帶教老師說的：“針灸推拿的溫度，不在針的長短、手法的輕重，而在你是否真正‘看見’患者——看見他疼痛時的皺眉，看見他努力時的顫抖，看見他家人欲言又止的擔(dān)憂?！?12025年的康復(fù)科查房，早已不是“匯報數(shù)據(jù)”的形式，而是“用專業(yè)傳遞溫度”的實踐。從病例介紹時的“細(xì)節(jié)挖掘”，到護(hù)理評估的“多維度掃描”，從診斷措施