《護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理》復(fù)習(xí)題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.靜脈輸液過程中發(fā)生藥液外滲，以下哪項(xiàng)處理措施不正確？A.立即停止輸液，保留針頭回抽藥液B.24小時(shí)內(nèi)局部熱敷促進(jìn)吸收C.評(píng)估外滲藥物性質(zhì)（刺激性/非刺激性）D.高滲藥液外滲可使用50%硫酸鎂濕敷答案：B解析：藥液外滲24小時(shí)內(nèi)應(yīng)以冷敷為主（減少藥物擴(kuò)散），24小時(shí)后可根據(jù)情況熱敷（促進(jìn)吸收），熱敷過早可能加重組織水腫。2.導(dǎo)尿術(shù)并發(fā)尿道損傷的主要原因不包括：A.患者尿道解剖異常（如前列腺增生）B.操作者未充分潤(rùn)滑尿管C.選擇F14號(hào)硅膠尿管（成人女性）D.強(qiáng)行插入遇阻力時(shí)未及時(shí)停止答案：C解析：成人女性導(dǎo)尿通常選擇F14-F16號(hào)尿管，硅膠尿管對(duì)黏膜刺激性小，非損傷主因；解剖異常、潤(rùn)滑不足、暴力操作是主要誘因。3.鼻飼過程中發(fā)生誤吸的關(guān)鍵預(yù)防措施是：A.鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)（抽吸胃液+氣過水聲）B.鼻飼液溫度控制在38-40℃C.鼻飼后保持半臥位30分鐘以上D.鼻飼速度控制在200ml/次，間隔2小時(shí)以上答案：C解析：誤吸的核心預(yù)防是體位管理，抬高床頭30-45°并保持鼻飼后30分鐘以上，可減少胃內(nèi)容物反流。4.吸痰操作導(dǎo)致低氧血癥的主要機(jī)制是：A.吸痰管刺激氣道引起痙攣B.吸痰時(shí)中斷氧氣供應(yīng)C.負(fù)壓過大損傷黏膜出血D.吸痰時(shí)間超過15秒答案：B解析：吸痰過程中若未連接氧氣或中斷供氧（如開放式吸痰），會(huì)導(dǎo)致患者短時(shí)間內(nèi)缺氧；吸痰時(shí)間過長(zhǎng)（>15秒）是加重因素，但主因是供氧中斷。5.肌肉注射發(fā)生斷針時(shí)，正確的處理步驟是：A.立即用血管鉗夾出斷端B.讓患者保持原體位，用無菌鑷子輕拔斷針C.若斷端埋入組織，立即手術(shù)取出D.按壓局部防止斷針移動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生答案：C解析：斷針后若斷端部分露出皮膚，可用鑷子夾出；若完全埋入，需保持患者體位固定，立即手術(shù)取出（避免活動(dòng)導(dǎo)致斷針移位）。6.中心靜脈置管后并發(fā)空氣栓塞，最典型的臨床表現(xiàn)是：A.呼吸困難、胸痛、瀕死感B.局部紅腫熱痛、體溫升高C.穿刺側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)紺D.導(dǎo)管回血不暢、沖管阻力大答案：A解析：空氣栓塞的典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸骨后疼痛、血壓下降，嚴(yán)重時(shí)意識(shí)喪失；局部感染表現(xiàn)為紅腫熱痛，血栓形成表現(xiàn)為肢體腫脹。7.胸腔閉式引流護(hù)理中，若引流瓶意外打破，首要處理是：A.立即通知醫(yī)生B.用無菌敷料封閉胸壁引流口C.重新連接新的引流瓶D.夾閉引流管近心端答案：D解析：引流瓶打破時(shí)，應(yīng)立即夾閉引流管近心端（防止氣體進(jìn)入胸腔），再更換引流裝置；若為引流管脫落，需用凡士林紗布封閉傷口。8.壓瘡（壓力性損傷）Ⅰ期的典型表現(xiàn)是：A.局部皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅斑B.表皮或真皮缺損，創(chuàng)面呈粉紅色C.全層皮膚缺失，可見脂肪組織D.全層皮膚和組織缺失，暴露骨骼/肌腱答案：A解析：Ⅰ期為非蒼白性紅斑（指壓不褪色），皮膚完整；Ⅱ期為部分皮層缺失（水皰/淺潰瘍）；Ⅲ期全層皮膚缺失（可見脂肪）；Ⅳ期全層組織缺失（暴露深部結(jié)構(gòu)）。9.灌腸操作中發(fā)生腸穿孔的高危人群不包括：A.長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致結(jié)腸冗長(zhǎng)患者B.潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期患者C.術(shù)后3天的腹部手術(shù)患者D.6個(gè)月健康嬰兒（需清潔灌腸）答案：D解析：嬰兒腸壁薄，需謹(jǐn)慎但非絕對(duì)禁忌；炎癥性腸病（黏膜脆弱）、術(shù)后腸粘連、長(zhǎng)期便秘（腸壁菲?。┦歉呶Ｈ巳?。10.氣管插管后并發(fā)氣管食管瘺的主要原因是：A.插管過深進(jìn)入右主支氣管B.氣囊壓力持續(xù)高于30cmH?OC.吸痰時(shí)負(fù)壓過大（-150mmHg）D.插管后未固定導(dǎo)致移位答案：B解析：氣囊壓力過高（>25cmH?O）會(huì)壓迫氣管黏膜，長(zhǎng)期缺血可導(dǎo)致壞死，形成氣管食管瘺；插管過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣，移位導(dǎo)致脫管。11.靜脈輸血發(fā)生溶血反應(yīng)時(shí)，首要處理措施是：A.立即停止輸血，更換輸液器輸注生理鹽水B.靜脈注射地塞米松10mgC.堿化尿液（靜脈滴注5%碳酸氫鈉）D.監(jiān)測(cè)生命體征并記錄尿量答案：A解析：溶血反應(yīng)需立即終止輸血（防止繼續(xù)輸入異型血），保持靜脈通路（更換生理鹽水），后續(xù)處理包括堿化尿液、利尿等。12.經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)（指脈氧）出現(xiàn)數(shù)值偏低的常見干擾因素不包括：A.患者手指寒冷（末梢循環(huán)差）B.指甲涂有黑色指甲油C.監(jiān)測(cè)肢體有主動(dòng)活動(dòng)D.患者血紅蛋白濃度120g/L（正常）答案：D解析：血紅蛋白濃度正常不影響指脈氧監(jiān)測(cè)；低溫、深色指甲油、肢體活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致信號(hào)減弱或干擾。13.胰島素皮下注射并發(fā)皮下脂肪萎縮的主要預(yù)防措施是：A.每次注射更換部位（腹部、手臂、大腿輪換）B.注射后按摩局部促進(jìn)吸收C.使用1ml注射器（避免劑量不準(zhǔn)確）D.注射前酒精消毒待干（避免刺激）答案：A解析：長(zhǎng)期同一部位注射會(huì)導(dǎo)致局部脂肪萎縮，輪換注射部位（2cm內(nèi)不重復(fù)）是關(guān)鍵預(yù)防措施；按摩可能加速吸收但非預(yù)防萎縮的主要方法。14.腰椎穿刺術(shù)后并發(fā)低顱壓頭痛的典型表現(xiàn)是：A.平臥時(shí)頭痛加重，站立時(shí)緩解B.站立時(shí)頭痛加重，平臥時(shí)緩解C.持續(xù)性頭部脹痛，伴惡心嘔吐D.單側(cè)搏動(dòng)性頭痛，畏光畏聲答案：B解析：低顱壓頭痛因腦脊液外漏導(dǎo)致，站立時(shí)腦脊液壓力更低，頭痛加重；平臥時(shí)腦脊液回流增加，頭痛緩解。15.新生兒藍(lán)光治療并發(fā)青銅癥的主要原因是：A.藍(lán)光照射時(shí)間超過72小時(shí)B.血清結(jié)合膽紅素>68μmol/L（4mg/dl）C.患兒存在新生兒溶血?。≧H溶血）D.未給患兒佩戴護(hù)眼罩答案：B解析：青銅癥多見于結(jié)合膽紅素升高（>68μmol/L）的新生兒，藍(lán)光照射后膽綠素等物質(zhì)蓄積導(dǎo)致皮膚青銅色；溶血以未結(jié)合膽紅素升高為主。二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述靜脈輸液發(fā)生靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及處理措施。答案：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（INS2021）：0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，伴或不伴紅腫；2級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅腫/發(fā)熱，靜脈有條索狀改變；3級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅腫/發(fā)熱，靜脈條索狀改變（可觸及），長(zhǎng)度>2.5cm；4級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛，紅腫/發(fā)熱，靜脈條索狀改變（可觸及），長(zhǎng)度>2.5cm，伴膿液滲出。處理措施：①立即停止在該靜脈輸液，拔除或更換導(dǎo)管；②2級(jí)以上靜脈炎：50%硫酸鎂濕敷（非脂肪乳外滲）或水膠體敷料外敷；③合并感染時(shí)（3-4級(jí)）：局部涂抹莫匹羅星軟膏，必要時(shí)口服抗生素；④抬高患肢促進(jìn)血液回流；⑤記錄靜脈炎分級(jí)及處理效果。2.列出導(dǎo)尿術(shù)并發(fā)尿路感染的5項(xiàng)預(yù)防措施。答案：①嚴(yán)格無菌操作：操作者戴無菌手套，消毒會(huì)陰（女性：尿道口→小陰唇→大陰唇；男性：尿道口→龜頭→冠狀溝）；②選擇合適尿管：成人女性F14-F16，男性F16-F18，使用硅膠/親水涂層尿管（減少黏膜損傷）；③避免過度充盈膀胱：首次放尿不超過1000ml（防止腹壓驟降導(dǎo)致血尿）；④保持引流通暢：避免尿管打折、扭曲，集尿袋低于膀胱水平（防止逆行感染）；⑤每日清潔會(huì)陰部2次（用溫水或0.05%碘伏），及時(shí)更換潮濕的床單；⑥縮短留置時(shí)間：定期評(píng)估拔管指征（如術(shù)后24-48小時(shí)可拔管），盡早拔除。3.鼻飼患者發(fā)生誤吸的臨床表現(xiàn)及緊急處理步驟。答案：臨床表現(xiàn)：突發(fā)嗆咳、呼吸急促、發(fā)紺、雙肺可聞及濕啰音或哮鳴音，嚴(yán)重者意識(shí)障礙、血氧飽和度下降（<90%）。緊急處理：①立即停止鼻飼，將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔及鼻腔內(nèi)殘留液體；②吸痰（經(jīng)口或鼻），必要時(shí)氣管插管/氣管切開吸引氣道內(nèi)誤吸物；③高流量吸氧（6-8L/min），監(jiān)測(cè)血氧飽和度；④遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松（減輕氣道水腫），應(yīng)用抗生素（預(yù)防感染）；⑤記錄誤吸發(fā)生時(shí)間、量、患者反應(yīng)及處理措施；⑥48小時(shí)內(nèi)復(fù)查胸部X線（評(píng)估肺損傷程度）。4.簡(jiǎn)述吸痰操作中預(yù)防低氧血癥的關(guān)鍵措施。答案：①吸痰前高濃度吸氧：純氧吸入2-3分鐘（機(jī)械通氣患者給予100%氧濃度2分鐘）；②控制吸痰時(shí)間：每次不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過2次（間隔30秒-1分鐘）；③選擇合適吸痰管：外徑不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2（成人≤12Fr），避免堵塞氣道；④采用密閉式吸痰（機(jī)械通氣患者）：減少氧氣泄漏；⑤吸痰過程中觀察生命體征：如心率>120次/分或<50次/分、血氧<90%，立即停止并吸氧；⑥對(duì)躁動(dòng)患者適當(dāng)約束，避免因掙扎導(dǎo)致耗氧增加。5.中心靜脈置管后并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防措施。答案：診斷標(biāo)準(zhǔn)（2021版《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南》）：①置管48小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)；②無其他明確感染源；③導(dǎo)管半定量培養(yǎng)（≥15CFU）或定量培養(yǎng)（≥1000CFU）陽性，且與外周血培養(yǎng)為同一種病原體。預(yù)防措施：①置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作：操作者穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套、口罩、帽子，鋪大無菌單；②選擇最佳置管部位：成人首選鎖骨下靜脈（減少感染風(fēng)險(xiǎn)），避免股靜脈；③定期更換敷料：透明敷料每7天更換（潮濕/松脫時(shí)及時(shí)更換），紗布敷料每2天更換；④保持導(dǎo)管通暢：每日沖管（10ml生理鹽水），輸血/營(yíng)養(yǎng)液后及時(shí)沖管；⑤縮短置管時(shí)間：每日評(píng)估必要性，盡早拔管（一般不超過7天）；⑥置管后監(jiān)測(cè)：觀察穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，定期查血象（白細(xì)胞>10×10?/L或<4×10?/L）。三、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者男性，75歲，因“腦梗死”右側(cè)肢體偏癱入院，留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。今日10:00鼻飼200ml營(yíng)養(yǎng)液（溫度39℃）后30分鐘，護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促（30次/分），面色發(fā)紺，血氧飽和度85%，雙肺可聞及大量濕啰音。問題：（1）該患者最可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？（2）列出3項(xiàng)可能的誘發(fā)因素。（3）請(qǐng)寫出緊急處理步驟。答案：（1）最可能的并發(fā)癥：鼻飼誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎。（2）誘發(fā)因素：①患者存在腦梗死（吞咽反射、咳嗽反射減弱），胃排空延遲；②鼻飼后未保持半臥位（可能被家屬放平）；③營(yíng)養(yǎng)液注入速度過快（200ml在短時(shí)間內(nèi)完成）；④胃潴留未評(píng)估（鼻飼前未抽吸胃液，胃內(nèi)殘留量可能>150ml）。（3）緊急處理步驟：①立即將患者頭偏向一側(cè)，清除口腔、鼻腔內(nèi)殘留液體；②經(jīng)口或鼻吸痰（負(fù)壓成人-150~-200mmHg），必要時(shí)氣管插管吸引氣道內(nèi)誤吸物；③高流量吸氧（8-10L/min），連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血氧、心率；④遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松10mg（減輕氣道水腫），靜脈滴注廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦）；⑤暫停鼻飼，改為胃腸減壓（留置胃管持續(xù)吸引），48小時(shí)后復(fù)查胸部CT；⑥記錄誤吸發(fā)生時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)液量、處理措施及患者反應(yīng)，報(bào)告醫(yī)生。案例2：患者女性，50歲，因“乳腺癌術(shù)后化療”在左上肢行PICC置管。第7天，患者主訴置管側(cè)手臂腫脹（周徑較對(duì)側(cè)粗4cm），皮膚發(fā)紺，皮溫正常，導(dǎo)管沖管時(shí)有阻力（推注10ml生理鹽水需用力）。問題：（1）該患者可能發(fā)生了什么并發(fā)癥？（2）列出5項(xiàng)可能的危險(xiǎn)因素。（3）請(qǐng)寫出處理措施。答案：（1）最可能的并發(fā)癥：PICC置管后靜脈血栓形成（導(dǎo)管相關(guān)性血栓）。（2）危險(xiǎn)因素：①患者為腫瘤患者（高凝狀態(tài)）；②置管側(cè)為上肢（靜脈血流緩慢，術(shù)后活動(dòng)減少）；③導(dǎo)管型號(hào)選擇不當(dāng)（導(dǎo)管與靜脈直徑比>45%，壓迫血管）；④未按時(shí)進(jìn)行功能鍛煉（術(shù)后患肢制動(dòng)）；⑤沖管不規(guī)范（未使用10ml以上注射器，推注壓力過大損傷血管內(nèi)皮）；⑥留置時(shí)間超過7天（血栓風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)間增加）。（3）處理措施：①立即停止在該側(cè)手臂輸液，避免按摩、熱