1例急性腦梗死患者靜脈溶栓個(gè)案護(hù)理一、病例介紹患者男性，65歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時(shí)”于[具體日期]急診入院?；颊哂诔科鸹顒?dòng)時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，不能獨(dú)立行走，同時(shí)伴有言語不清，表達(dá)困難，無頭痛、嘔吐，無抽搐及意識(shí)障礙。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120送至我院。既往有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況一般；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍降糖治療，血糖控制欠佳。否認(rèn)冠心病、房顫等病史。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓160/90mmHg。神志清楚，精神差，言語含糊不清，對(duì)答不切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減低，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等基本正常。隨機(jī)血糖12.5mmol/L。心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。頭顱CT檢查未見出血灶，考慮急性腦梗死可能。二、診斷及治療方案根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病史及檢查結(jié)果，診斷為急性腦梗死（右側(cè)大腦半球）。患者發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)以內(nèi)，符合靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，且無明顯禁忌證，經(jīng)與家屬充分溝通并簽署知情同意書后，決定給予阿替普酶靜脈溶栓治療。具體方案為：阿替普酶0.9mg/kg（患者體重70kg，給予阿替普酶63mg），其中10%（6.3mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%（56.7mg）在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。三、護(hù)理過程（一）溶栓前護(hù)理1.病情觀察-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況。每15-30分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。患者入院時(shí)血壓160/90mmHg，在溶栓前血壓波動(dòng)在150-165/85-95mmHg之間，未進(jìn)行特殊處理，繼續(xù)密切觀察。-詳細(xì)評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)分，患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分為12分，為后續(xù)觀察病情變化提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2.心理護(hù)理-患者突然發(fā)病，出現(xiàn)肢體無力和言語障礙，心理上會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與患者及家屬溝通，向他們介紹急性腦梗死的相關(guān)知識(shí)、靜脈溶栓治療的目的、方法、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓他們對(duì)治療有充分的了解，減輕心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3.完善檢查及準(zhǔn)備工作-迅速完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖等，為溶栓治療提供依據(jù)。同時(shí)，急查頭顱CT，排除腦出血等禁忌證。-建立兩條靜脈通道，一條用于溶栓藥物的輸注，另一條用于其他藥物的輸入及采血等操作。確保靜脈通道通暢，避免藥物外滲。-準(zhǔn)備好急救藥品和器材，如腎上腺素、多巴胺、甘露醇、除顫儀等，以備溶栓過程中出現(xiàn)緊急情況時(shí)使用。（二）溶栓過程中的護(hù)理1.藥物輸注護(hù)理-嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確配制阿替普酶溶液，使用輸液泵控制輸液速度，確保10%的藥物在1分鐘內(nèi)準(zhǔn)確推注，其余90%在60分鐘內(nèi)勻速滴注。在輸注過程中，密切觀察輸液泵的運(yùn)行情況，防止輸液速度過快或過慢，同時(shí)觀察穿刺部位有無紅腫、滲血等情況，如有異常及時(shí)處理。2.病情觀察-持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每15分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸等指標(biāo)。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，如患者出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐、意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大等情況，應(yīng)考慮顱內(nèi)出血的可能，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。在溶栓過程中，患者血壓逐漸下降至140/80mmHg左右，心率、呼吸平穩(wěn)，意識(shí)清楚，左側(cè)肢體肌力較前稍有恢復(fù)，NIHSS評(píng)分降至10分。-觀察患者有無出血傾向，包括皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、黑便等。注意觀察患者的口腔、鼻腔、穿刺部位等有無滲血情況。如有出血跡象，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)檢查，并根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)的止血措施。3.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理-顱內(nèi)出血：是靜脈溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。在溶栓過程中，密切觀察患者的癥狀和體征變化，一旦懷疑顱內(nèi)出血，立即停止溶栓藥物的輸注，遵醫(yī)囑給予止血、降顱壓等治療，配合醫(yī)生做好頭顱CT復(fù)查等檢查，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備。-再灌注損傷：可導(dǎo)致腦水腫、腦疝等嚴(yán)重后果。觀察患者有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水藥物治療，減輕腦水腫。同時(shí)，控制患者的血壓，避免血壓過高加重腦灌注損傷。-過敏反應(yīng)：少數(shù)患者可能對(duì)阿替普酶過敏，出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難等癥狀。在溶栓過程中，密切觀察患者有無過敏反應(yīng)的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，立即停止輸液，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物治療，如地塞米松、異丙嗪等。（三）溶栓后護(hù)理1.病情觀察-繼續(xù)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次，直至病情穩(wěn)定。在溶栓后24小時(shí)內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚，左側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)至2級(jí)，NIHSS評(píng)分降至6分。-定期復(fù)查頭顱CT，觀察有無顱內(nèi)出血、梗死灶變化等情況。一般在溶栓后24小時(shí)進(jìn)行首次頭顱CT復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。2.血壓管理-溶栓后血壓的管理非常重要，過高的血壓可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，過低的血壓可影響腦灌注。一般將血壓控制在180/105mmHg以下。密切觀察血壓變化，根據(jù)血壓情況遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物的劑量?；颊呷芩ê笱獕翰▌?dòng)在130-150/80-90mmHg之間，未使用額外的降壓藥物。3.康復(fù)護(hù)理-在患者病情穩(wěn)定后，早期介入康復(fù)護(hù)理。與康復(fù)治療師共同制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等。-肢體功能訓(xùn)練：在患者臥床期間，協(xié)助患者進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5-10次，每天進(jìn)行3-4次，以防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。隨著患者肌力的恢復(fù)，逐漸增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起、站立等訓(xùn)練。在患者能夠站立后，進(jìn)行步行訓(xùn)練，先在平行杠內(nèi)進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，然后逐漸過渡到獨(dú)立行走訓(xùn)練。-語言訓(xùn)練：評(píng)估患者的語言障礙類型，制定針對(duì)性的語言訓(xùn)練方案。對(duì)于言語不清的患者，從簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練開始，如練習(xí)單音節(jié)、雙音節(jié)詞，逐漸過渡到句子和對(duì)話訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者多說話，營(yíng)造良好的語言訓(xùn)練環(huán)境。4.飲食護(hù)理-給予患者低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維的飲食，如蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、魚類等?？刂剖澄锏目偀崃?，避免暴飲暴食。對(duì)于有吞咽困難的患者，給予糊狀食物，防止嗆咳和誤吸。同時(shí)，注意飲食的均衡搭配，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)身體恢復(fù)。5.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理-肺部感染：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣清新，定期開窗通風(fēng)。對(duì)于痰液黏稠不易咳出的患者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療。-壓瘡：定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換床單和衣物。對(duì)于骨隆突處可使用減壓墊保護(hù)，如氣墊床、水墊等。-深靜脈血栓形成：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者，可使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置，預(yù)防深靜脈血栓形成。同時(shí)，密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并進(jìn)行處理。四、護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過積極的靜脈溶栓治療和精心的護(hù)理，患者病情得到了明顯改善。溶栓后24小時(shí)頭顱CT復(fù)查未見顱內(nèi)出血，梗死灶無明顯擴(kuò)大?；颊咦髠?cè)肢體肌力逐漸恢復(fù)，在住院第10天時(shí)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級(jí)，能夠獨(dú)立行走，言語表達(dá)較前清晰，NIHSS評(píng)分降至2分?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。出院后，患者繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期門診復(fù)查，目前生活基本能夠自理。五、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過對(duì)該例急性腦梗死患者的靜脈溶栓治療及護(hù)理，我們深刻體會(huì)到以下幾點(diǎn)：1.早期識(shí)別急性腦梗死的癥狀并及時(shí)就醫(yī)是關(guān)鍵。對(duì)于發(fā)病在時(shí)間窗內(nèi)的患者，靜脈溶栓治療是一種有效的治療方法，能夠顯著改善患者的預(yù)后。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾的健康宣教，提高對(duì)急性腦梗死的認(rèn)識(shí)和重視程度。2.溶栓前的評(píng)估和準(zhǔn)備工作至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)迅速完善各項(xiàng)檢查，準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情，為溶栓治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)，做好心理護(hù)理，消除患者及家屬的顧慮，使其積極配合治療。3.溶栓過程中的密切觀察和護(hù)理是保證治療安全有效的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握溶栓藥物的輸注方法和注意事項(xiàng)，密切觀察患者的生命體征、