如何從臨床角度做好

咳嗽變異性哮喘的診治？中國咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕

咳嗽變異性哮喘的定義及典型病癥定義一種特殊類型的哮喘〔又名隱匿性哮喘〕，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等病癥或體征，但有氣道高反響性典型病癥刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):407-413中國高達33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致

劉國梁,林江濤.中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周流行病學(xué)：中國慢性咳嗽最常見原因Laietal.Cough2021，CHEST2021;143(3):613–620,9:18中國慢性咳嗽前5位病因為CVA、上氣道咳嗽綜合征〔UACS〕、嗜酸粒細胞性支氣管炎〔EB)、過敏性咳嗽〔AC〕、胃食管反流性咳嗽〔GERC〕30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數(shù)年內(nèi)進展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘占兒童慢性咳嗽的75%MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-954%的咳嗽變異性哮喘患兒

可進展至典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年Background:Asthmaisamongthemostcommoncausesofchroniccoughinadultnonsmokers.Conclusions:Asthmashouldbeconsideredasapotentialetiologyinanypatientwithchroniccough,becauseasthmaisacommoncondition

thatiscommonlyassociatedwithcough.1.Inapatientwithchroniccough,asthmashouldalwaysbeconsideredasapotentialetiologybecauseasthmaisacommonconditionwithwhichcoughiscommonlyassociated.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,ADiagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美國CVA指南〔ACCP〕因為CVA是導(dǎo)致慢性咳嗽最常見的病因，對于所有的慢性咳嗽患者，都應(yīng)當(dāng)關(guān)注其潛在病因是CVA〔A類建議，強力推薦〕CVA氣道炎癥特點CVA出現(xiàn)與典型哮喘相似的氣道重建NiimiA,etal.Lancet,2000;356:564–565健康對照組咳嗽變異性哮喘典型哮喘基底膜厚度〔μm〕正常CVA中國咳嗽的診斷與治療指南〔2021版〕

咳嗽變異性哮喘診斷依據(jù)中華結(jié)核和呼吸雜志.2021;32(6):407-413診斷標準慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效

CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學(xué)會咳嗽指南

咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等病癥近8周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史氣道反響性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異常咳嗽變異性哮喘的診斷標準需滿足所有的1-7標準咳嗽變異性哮喘的簡化診斷標準需滿足第1和5條標準Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S186Thediagnosisofcoughnotassociatedwithtypicalasthmaticsymptoms(ie,CVA)presentsachallenge,becausephysicalexaminationandspirometryfindingsmaybeentirelynormal.Methacholineinhalationchallengetestingcandemonstratethepresenceofbronchialhyperresponsiveness;however,thediagnosisofcoughduetoasthmaisonlyconfirmedaftertheresolutionofcoughwithantiasthmatictherapy.對可疑有CVA，根據(jù)體格檢查、肺量測定法和支氣管激發(fā)試驗均不能診斷;在CVA診斷中，支氣管激發(fā)試驗只能證明患者是否存在氣道高反響性抗哮喘治療后咳嗽緩解，是唯一能確診CVA的方法Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s美國(ACCP)指南歐洲(ERS)指南咳嗽為主要或者唯一主訴；體格檢查及肺功能均正常；氣道反響性增高〔非診斷CVA充分條件〕；經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解--CVA診斷關(guān)鍵要素。ThediagnosisandManagementofchroniccough.EurEespirJ,2004;24:481-492病史體格檢查是否服用ACEI?停用ACEIX線胸片明顯病變無明顯病變通氣功能+激發(fā)試驗PNDSEBCVA診斷評估其他病因治療或經(jīng)驗治療有效無效選擇性檢查明確診斷鼻竇片食道pH檢查鼻咽鏡纖支鏡CTSPT,IgEPNDSGERCAC其他病因治療或經(jīng)驗治療無效有效是否誘導(dǎo)痰細胞檢查其他2021中國咳嗽指南診斷特點進行哮喘診斷的標準1.變化的呼吸道癥狀病史喘息，氣短，胸悶和咳嗽不同文化背景或者不同年齡的患者描述不同，例如：兒童更多地描述為很難呼吸一般超過一種呼吸道癥狀（成人，很少哮喘只有咳嗽一種癥狀）癥狀會隨著時間改變，癥狀的嚴重程度也會改變癥狀在夜間或者醒來時更重癥狀經(jīng)常由于運動、大小、過敏源或者冷空氣誘發(fā)癥狀通常由于病毒感染出現(xiàn)或者加重2.確切的可變性呼氣氣流受限肺功能可變性（以下一個或者多個檢查）以及氣流受限變異性越大，過度變異發(fā)生次數(shù)越多，診斷越明確當(dāng)FEV1低的時候，診斷過程中至少發(fā)生一次，確定FEV1/FVC降低（正常：成人〉0.75-0.8，兒童〉0.9）支氣管舒張試驗陽性兩周以上PEF變異率抗炎治療4周后肺功能明顯改善運動激發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性（經(jīng)常只在成人進行）不同門診之間肺功能多度變異（不可靠）成人：200-400mcg沙丁胺醇給藥10-15分鐘后FEV1〉12%以上，且FEV1增加絕對值〉200ml，

；兒童：FEV1〉12%以上成人：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率〉10%兒童：PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率〉13%排除呼吸道感染后，成人抗炎治療4周后，F(xiàn)EV1〉12%，且FEV1增加絕對值〉200ml（或者PEF〉20%）成人：FEV1降低〉10%，且FEV1降低絕對值〉200ml兒童：FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%給予標準劑量乙酰甲膽堿或組胺后，F(xiàn)EV1降低≥20%；給予標準劑量蒸餾水或高滲鹽水，F(xiàn)EV1降低≥15%成人：排除呼吸道感染后，不同門診之間，F(xiàn)EV1〉12%，且FEV1增加絕對值〉200ml兒童：不同門診之間FEV1降低〉12%，或者PEF〉15%（可以包括呼吸道感染）哮喘診斷(6歲以上)哮喘初始診斷流程〔未用藥〕患者存在呼吸道病癥這些病癥是典型的哮喘病癥嗎？詳細的病史/哮喘急性發(fā)作病史/急性發(fā)作支持哮喘診斷嗎？是否是否臨床緊急情況，不像其他診斷ICS和按需SABA經(jīng)驗性治療評估治療反響1-3個月內(nèi)進行診斷性檢查進一步了解病史和檢查以改變診斷確定改變診斷嗎？檢查肺活量/PEF結(jié)果支持哮喘診斷嗎？是是否基于其他診斷治療治療哮喘重復(fù)上述流程或安排其他檢查確定哮喘診斷嗎？否否是對更可能診斷哮喘的患者，考慮試驗性治療，或進一步調(diào)查GINAupdated2021.NiimiA，EurRespirJ1998;11:1064CVA患者的嚴重程度評分與血清ECP以及組織嗜酸細胞計數(shù)有明顯的關(guān)聯(lián)新指南調(diào)整了對哮喘控制水平的評估主要改變：當(dāng)前臨床控制——更名為哮喘病癥控制，病癥控制評估中去掉了肺功能評估，將肺功能作為未來風(fēng)險的危險因素GINAupdated2021.GINA對成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評估A.哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制

日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□

夜間因哮喘憋醒？是□否□無存在1-2項存在3-4項

使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□

哮喘引起的活動受限是□否□B.哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險因素（未來風(fēng)險）在診斷時和之后定期評估風(fēng)險因素，尤其對經(jīng)歷過哮喘急性發(fā)作患者。在開始治療時、控制藥治療3-6個月測定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之后定期進行風(fēng)險評估。診斷性治療GINAupdated2021.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅**STEP4STEP5STEP3按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅*對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且step3的首選治療使用中等劑量ICS哮喘治療的藥物選擇布地奈德福摩特羅的藥理學(xué)特點咳嗽變異性哮喘的治療原那么MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學(xué)會.中華結(jié)核和呼吸雜志,2021,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權(quán)威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原那么與典型哮喘相似吸入性糖皮質(zhì)激素

有效預(yù)防CVA進展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松治療組N=35未使用二丙酸倍氯米松治療組N=205.7%30.0%P<0.02FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.CVA治療：ICS+LABAICSICS+LABARespirology(2021)18,53–61*P<0.05與單純ICS相比，ICS/LABA