左心室致密化不全護理查房記錄一、疾病介紹左心室致密化不全是一種罕見的先天性心肌病，其主要特征是左心室心肌在胚胎發(fā)育過程中致密化過程受阻，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為左心室腔內(nèi)存在大量粗大的肌小梁和深陷的小梁間隙。這種結(jié)構(gòu)異常會影響左心室的收縮和舒張功能，進而可能引發(fā)心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥。該疾病起病隱匿，部分患者在青少年或成年期才出現(xiàn)明顯癥狀，病情進展個體差異較大，臨床護理需密切關(guān)注患者心功能變化及潛在并發(fā)癥風(fēng)險。二、病史簡介患者張某，男性，45歲，因“反復(fù)胸悶、氣短2年，加重1周”入院。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，平地行走約50米即出現(xiàn)明顯胸悶、氣短，伴乏力、夜間陣發(fā)性呼吸困難，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，左心室高電壓，ST-T段改變。心臟超聲檢查提示左心室擴大，左心室舒張末期內(nèi)徑65mm，收縮末期內(nèi)徑50mm，左心室射血分?jǐn)?shù)35%；左心室心肌內(nèi)可見大量粗大肌小梁及深陷的小梁間隙，符合左心室致密化不全改變。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查基本正常?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。三、護理評估（一）癥狀與體征評估患者目前仍有胸悶、氣短癥狀，稍活動即加重，夜間可平臥，但偶有憋醒。雙肺底濕性啰音較入院時減少。心率85次/分，律齊，血壓118/78mmHg。（二）心理狀態(tài)評估患者因病情反復(fù)且對疾病預(yù)后不了解，存在焦慮情緒，擔(dān)心疾病影響工作和生活，對治療缺乏信心，時常向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果。（三）日常生活能力評估患者目前日常生活部分自理，如進食、洗漱等可自行完成，但穿衣、如廁等活動需家屬協(xié)助，活動耐力明顯下降。（四）治療依從性評估患者能夠遵醫(yī)囑按時服藥，但對藥物的作用及不良反應(yīng)了解較少，偶爾會忘記服藥時間。四、護理問題氣體交換受損：與左心室功能減退導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)?；颊叽嬖谛貝?、氣短，雙肺底有濕性啰音，稍活動即加重?；顒訜o耐力：與心功能不全、心肌收縮力減弱有關(guān)?；颊呋顒幽土γ黠@下降，日常生活部分需協(xié)助。焦慮：與疾病反復(fù)、對預(yù)后不確定有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對疾病的擔(dān)憂和對治療的信心不足。知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、治療及護理要點不了解有關(guān)?；颊邔λ幬镒饔眉安涣挤磻?yīng)知曉少，偶爾忘服藥物。潛在并發(fā)癥：心力衰竭加重、心律失常、血栓栓塞等?；颊咦笮氖疑溲?jǐn)?shù)低，心肌結(jié)構(gòu)異常，存在發(fā)生這些并發(fā)癥的風(fēng)險。五、護理措施（一）改善氣體交換給予患者半臥位或端坐位，以減輕肺部淤血，改善呼吸。持續(xù)低流量吸氧，2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，聽診肺部啰音情況，如有異常及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）、血管擴張劑（如硝酸甘油）等藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，準(zhǔn)確記錄出入量。（二）提高活動耐力根據(jù)患者心功能情況制定個性化的活動計劃，從床上被動活動逐漸過渡到床邊活動、室內(nèi)行走，避免過度勞累?；顒舆^程中密切觀察患者有無胸悶、氣短、心悸等不適，如有異常立即停止活動并休息。協(xié)助患者完成日常生活所需，減少體力消耗，同時鼓勵患者在能力范圍內(nèi)適當(dāng)活動，增強自理能力。（三）緩解焦慮情緒主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予心理疏導(dǎo)和情感支持。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，增強其對治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予家庭支持，營造溫馨的氛圍。（四）加強健康宣教向患者及家屬講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及注意事項，提高其對疾病的認(rèn)識。詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查的重要性，如心臟超聲、心電圖等，以便及時了解病情變化。（五）預(yù)防并發(fā)癥密切監(jiān)測心率、心律變化，定期行心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)心律失常及時報告醫(yī)生處理。觀察患者有無下肢腫脹、疼痛等血栓栓塞跡象，指導(dǎo)患者適當(dāng)活動，避免長時間臥床，必要時遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。嚴(yán)格控制液體入量，避免加重心臟負擔(dān)，預(yù)防心力衰竭加重。同時注意飲食清淡，避免高鹽、高脂食物。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左心室致密化不全入院，目前存在胸悶、氣短、活動耐力下降等癥狀，伴有焦慮情緒，對疾病知識了解不足。通過實施一系列護理措施，患者的胸悶、氣短癥狀有所緩解，活動耐力略有提高，焦慮情緒得到一定改善，對疾病知識的知曉度有所增加。但仍需繼續(xù)密切觀察病情變化，加強護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前治療方案，遵醫(yī)囑服用利尿劑、血管擴張劑、強心劑等藥物，注意藥物不良反應(yīng)。合理安排飲食，低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量控制在5g以下，避免暴飲暴食。注意休息，避免勞累，適當(dāng)進行輕度活動，如散步，活動量以不引起不適為宜。保