一、疾病介紹（一）急性滅鼠藥中毒概述急性滅鼠藥中毒是指人體通過誤服、自服、皮膚接觸或呼吸道吸入等方式攝入滅鼠藥后，引起的一系列中毒反應。滅鼠藥種類繁多，不同類型的滅鼠藥中毒機制、臨床表現(xiàn)及治療方法存在較大差異，若不及時救治，可危及患者生命。（二）常見滅鼠藥類型及中毒機制抗凝血類滅鼠藥：此類滅鼠藥是目前應用最廣泛的一類，如敵鼠鈉、殺鼠靈等。其中毒機制是抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成，導致凝血功能障礙，引起全身各部位出血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類滅鼠藥：代表藥物有安妥、毒鼠強等。毒鼠強毒性極強，可拮抗γ-氨基丁酸受體，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，導致驚厥、抽搐等癥狀，嚴重時可因呼吸衰竭而死亡。安妥中毒主要損害肺毛細血管，引起肺水腫、胸腔積液等。其他類型滅鼠藥：如無機磷類滅鼠藥（磷化鋅），進入人體后分解產(chǎn)生磷化氫，抑制細胞色素氧化酶，影響細胞呼吸和代謝，導致組織缺氧。（三）臨床表現(xiàn)抗凝血類滅鼠藥中毒：中毒后潛伏期較長，一般為1～3天，長者可達1周。主要表現(xiàn)為出血癥狀，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血、尿血等，嚴重者可出現(xiàn)顱內(nèi)出血，危及生命。中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類滅鼠藥中毒：毒鼠強中毒潛伏期短，多在數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)強直性、陣發(fā)性抽搐，伴意識喪失、口吐白沫、牙關(guān)緊閉等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸抑制、心律失常。安妥中毒早期表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭暈等，隨后出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫等。無機磷類滅鼠藥中毒：磷化鋅中毒潛伏期一般為0.5～2小時，表現(xiàn)為口腔及胃部燒灼感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嘔吐物有蒜臭味，嚴重者可出現(xiàn)肝腎功能損害、昏迷、休克。（四）治療原則清除毒物：盡快催吐、洗胃、導瀉，以減少毒物吸收。對于口服中毒者，洗胃越早越好，一般在中毒后6小時內(nèi)效果較好。特效解毒治療：抗凝血類滅鼠藥中毒可使用維生素K1解毒；毒鼠強中毒目前無特效解毒藥，主要采取對癥支持治療；磷化鋅中毒可使用硫酸銅等藥物促進毒物排出。血液凈化治療：對于重癥中毒患者，血液灌流、血液透析等血液凈化技術(shù)可有效清除體內(nèi)毒物，改善患者預后。對癥支持治療：包括維持呼吸循環(huán)功能、糾正水電解質(zhì)紊亂、防治感染、保護重要臟器功能等。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，38歲，農(nóng)民，于2025年7月20日15:00因“誤服滅鼠藥后神志不清2小時”入院。（二）發(fā)病經(jīng)過患者家屬訴患者于當日13:00左右在自家倉庫誤將滅鼠藥當作飲料服用，具體滅鼠藥種類不詳，服用量約50ml。服藥后約30分鐘，患者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，伴有腹痛。隨后患者意識逐漸模糊，呼之不應，家屬遂撥打120將其送至我院急診。（三）既往史患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。（四）入院查體T38.5℃，P120次/分，R26次/分，BP90/60mmHg。神志不清，呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，口腔內(nèi)可見少量白色泡沫樣分泌物。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。四肢肌張力增高，雙側(cè)病理征陽性。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞15.6×10?/L，中性粒細胞88.5%，紅細胞4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶85U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）16.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）45秒，凝血酶時間（TT）18秒，纖維蛋白原（FIB）2.0g/L。血氣分析：pH7.30，PaCO?35mmHg，PaO?60mmHg，BE-8mmol/L。嘔吐物及血液毒物檢測：送檢樣本中檢出毒鼠強成分，血液中毒鼠強濃度為0.3μg/ml。（六）入院診斷急性毒鼠強中毒代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）吸入性肺炎（七）治療經(jīng)過患者入院后立即給予心電監(jiān)護、吸氧（鼻導管吸氧，流量3L/min），建立靜脈通路，予生理鹽水500ml快速靜脈滴注糾正休克。同時進行洗胃治療，用溫開水反復洗胃至洗出液澄清為止，共洗胃約5000ml。洗胃后經(jīng)胃管注入20%甘露醇250ml導瀉。因患者中毒癥狀較重，神志不清，于入院后2小時行血液灌流治療，采用HA230型樹脂灌流器，血流量150-200ml/min，治療時間2小時。治療過程中密切監(jiān)測生命體征及凝血功能變化。同時給予對癥支持治療：靜脈滴注維生素B6、維生素C等促進毒物代謝；靜脈泵入泮托拉唑保護胃黏膜；根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉糾正酸中毒；靜脈補充氯化鉀、氯化鈉糾正電解質(zhì)紊亂；給予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染治療。三、護理評估（一）生理評估意識狀態(tài)：患者入院時呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼2分，語言1分，運動3分）。經(jīng)過治療后，于7月21日8:00意識逐漸轉(zhuǎn)清，GCS評分13分（睜眼4分，語言3分，運動6分）。生命體征：體溫：入院時38.5℃，7月20日20:00升至39.2℃，給予物理降溫（冰袋置于額頭、腋下、腹股溝處）及柴胡注射液2ml肌肉注射后，7月21日6:00降至37.8℃。脈搏：入院時120次/分，經(jīng)補液及對癥治療后，逐漸降至90-100次/分。呼吸：入院時26次/分，呼吸急促，口唇發(fā)紺，經(jīng)吸氧及血液灌流治療后，呼吸逐漸平穩(wěn)，20-22次/分，口唇發(fā)紺減輕。血壓：入院時90/60mmHg，經(jīng)快速補液后，于入院后1小時升至110/70mmHg，之后維持在100-120/60-80mmHg之間。皮膚黏膜：患者皮膚溫暖，無黃染、瘀斑、出血點，彈性可?？诖捷p度發(fā)紺，口腔黏膜無破損及出血。呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音粗，入院時可聞及散在濕性啰音，經(jīng)過抗感染治療后，7月21日聽診濕性啰音減少。呼吸頻率20-22次/分，胸廓起伏對稱，無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng)：心率90-100次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間約2秒。消化系統(tǒng)：患者入院后有惡心、嘔吐，洗胃后嘔吐癥狀緩解。腹部平軟，上腹部壓痛減輕，無腹脹、腹瀉。腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量正常，入院后24小時尿量約1500ml，尿色淡黃，無血尿。神經(jīng)系統(tǒng)：患者意識轉(zhuǎn)清后，無抽搐、驚厥發(fā)作，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性。輔助檢查指標變化：血常規(guī)：7月21日復查白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞75%，較入院時有所下降。生化檢查：7月21日復查谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，尿素氮7.0mmol/L，肌酐100μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，血糖6.5mmol/L，各項指標較前改善。凝血功能：7月21日復查PT14.5秒，APTT38秒，TT16秒，F(xiàn)IB2.5g/L，凝血功能逐漸恢復正常。血氣分析：7月21日復查pH7.38，PaCO?38mmHg，PaO?85mmHg，BE-2mmol/L，酸堿失衡糾正。（二）心理評估患者意識轉(zhuǎn)清后，表現(xiàn)出明顯的恐懼、焦慮情緒，擔心自己的病情預后，害怕留下后遺癥。對誤服滅鼠藥的行為感到后悔，情緒低落，不愿與人交流。家屬也因患者的病情而焦慮不安，對治療效果存在擔憂。（三）社會評估患者為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，有一兒一女，均在上學，妻子在家務農(nóng)，家庭負擔較重。患者是家庭的主要勞動力，擔心自己生病后影響家庭生活。家屬對疾病的相關(guān)知識了解較少，缺乏護理患者的經(jīng)驗。（四）治療依從性評估患者及家屬對治療方案表示理解和配合，能夠按照醫(yī)護人員的指導進行治療和護理。但由于對疾病知識的缺乏，在護理過程中存在一些疑問，需要醫(yī)護人員耐心解答。四、護理問題（一）急性意識障礙：與毒鼠強抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)患者入院時呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，對周圍環(huán)境及刺激反應遲鈍。（二）氣體交換受損：與吸入性肺炎、呼吸中樞受抑制有關(guān)患者出現(xiàn)口唇發(fā)紺，血氣分析示PaO?60mmHg，雙肺可聞及散在濕性啰音。（三）體溫過高：與毒物引起的炎癥反應、吸入性肺炎有關(guān)入院時體溫38.5℃，后升至39.2℃。（四）有受傷的風險：與意識障礙、抽搐有關(guān)患者意識不清，可能出現(xiàn)躁動、抽搐，導致墜床、碰撞等意外傷害。（五）體液不足：與嘔吐、洗胃、禁食有關(guān)患者嘔吐胃內(nèi)容物約200ml，洗胃約5000ml，入院后暫禁食，可能導致體液及電解質(zhì)丟失。（六）焦慮：與病情嚴重、擔心預后有關(guān)患者及家屬表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒。（七）知識缺乏：與對急性滅鼠藥中毒的病因、治療、護理及預防知識不了解有關(guān)患者及家屬對疾病的相關(guān)知識知曉率低，缺乏自我保護意識和急救知識。（八）潛在并發(fā)癥：腦水腫、呼吸衰竭、心律失常、肝腎功能衰竭等毒鼠強中毒可累及多個臟器，可能出現(xiàn)上述嚴重并發(fā)癥。五、護理措施（一）針對急性意識障礙的護理措施嚴密觀察患者意識狀態(tài)變化，每30分鐘觀察一次GCS評分，并記錄。觀察患者的瞳孔大小、對光反射，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，及時報告醫(yī)生。保持患者呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息。及時清除口腔及鼻腔分泌物，必要時吸痰。給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在95%以上。監(jiān)測血氧飽和度變化，根據(jù)血氧情況調(diào)整吸氧流量。做好基礎護理，每2小時協(xié)助患者翻身、叩背，防止壓瘡和肺部感染。保持床單位整潔、干燥、平整，協(xié)助患者進行肢體被動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。準確記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。（二）針對氣體交換受損的護理措施密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，每小時監(jiān)測一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽、咳痰，對于咳嗽無力者，協(xié)助拍背排痰。必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘、化痰等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。監(jiān)測血氣分析結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整吸氧方式和濃度。若患者出現(xiàn)呼吸困難加重、血氧飽和度持續(xù)下降，做好氣管插管、機械通氣的準備。保持病室空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在18-22℃，濕度保持在50-60%。（三）針對體溫過高的護理措施密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，每小時測量一次，并記錄。體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。物理降溫時注意觀察患者皮膚顏色、溫度，防止凍傷。遵醫(yī)囑給予退熱藥物治療，觀察藥物療效及不良反應，如出汗過多時，及時更換衣物，防止受涼。鼓勵患者多飲水，促進排汗散熱。對于不能進食者，通過靜脈補液補充水分和電解質(zhì)。保持口腔清潔，協(xié)助患者漱口，防止口腔感染。（四）針對有受傷的風險的護理措施加強安全防護，將患者置于護欄床，拉起兩側(cè)護欄，防止患者墜床。床旁放置軟枕，防止患者躁動時碰撞受傷。移除床旁危險物品，如熱水瓶、銳器等，防止患者受傷。密切觀察患者意識狀態(tài)及有無抽搐先兆，如出現(xiàn)煩躁不安、眼神異常等，及時采取防護措施，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。對于抽搐發(fā)作的患者，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息。用壓舌板包裹紗布置于患者上下臼齒之間，防止舌咬傷。避免強行按壓患者肢體，防止骨折、脫臼。向家屬講解預防患者受傷的重要性，指導家屬正確陪護，避免家屬離開患者身邊。（五）針對體液不足的護理措施嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，特別是血壓、心率的變化，觀察患者皮膚彈性、黏膜濕度等，判斷體液不足的程度。準確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、洗胃量、尿量、引流量等，為補液提供依據(jù)。遵醫(yī)囑靜脈補液，根據(jù)患者的脫水程度和電解質(zhì)情況調(diào)整補液速度和補液種類。補液過程中密切觀察患者有無心悸、胸悶、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清、病情穩(wěn)定后，逐漸恢復飲食，先給予流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食。鼓勵患者少量多餐，避免暴飲暴食。觀察患者嘔吐、腹瀉情況，若嘔吐、腹瀉頻繁，及時報告醫(yī)生，調(diào)整治療方案。（六）針對焦慮的護理措施主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽他們的訴說，了解他們的心理需求和擔憂。用通俗易懂的語言向他們解釋疾病的治療過程、預后情況，減輕他們的焦慮情緒。向患者及家屬介紹成功治愈的病例，增強他們對治療的信心。鼓勵患者積極配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。給予患者心理支持，多關(guān)心、安慰患者，幫助患者緩解緊張、恐懼情緒。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、聽音樂等，減輕心理壓力。做好家屬的心理疏導工作，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。向家屬講解護理患者的注意事項，讓家屬參與到患者的護理中，增強他們的信心。（七）針對知識缺乏的護理措施向患者及家屬講解急性滅鼠藥中毒的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓他們了解疾病的相關(guān)知識。指導患者及家屬認識常見的滅鼠藥，了解其毒性和危害，避免再次誤服。講解滅鼠藥的正確儲存方法，應放在兒童、寵物接觸不到的地方，標識清晰。向患者及家屬介紹急救知識，如誤服毒物后應立即催吐，并及時送往醫(yī)院救治。指導患者出院后的飲食、休息、用藥等注意事項，告知患者定期復查的重要性及復查時間。發(fā)放健康教育資料，如宣傳冊、圖片等，讓患者及家屬隨時查閱。（八）針對潛在并發(fā)癥的護理措施密切觀察患者意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、抽搐等腦水腫表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予脫水、降顱壓治療。監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸淺慢、節(jié)律不規(guī)則、血氧飽和度下降等呼吸衰竭表現(xiàn)，做好氣管插管、機械通氣的準備，并配合醫(yī)生進行搶救。監(jiān)測心率、心律變化，每小時測量一次心率，必要時進行心電監(jiān)護。若出現(xiàn)心律失常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應。觀察患者尿量、尿色變化，監(jiān)測腎功能指標，如肌酐、尿素氮等。遵醫(yī)囑使用保護腎功能的藥物，避免使