10.肝癌的放射治療

10.1肝癌對(duì)放療敏感嗎？

放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一。但在20世紀(jì)90年代以前，由于

放療設(shè)備的功能限制，對(duì)肝內(nèi)腫瘤的定位精度較差，照射腫瘤只能采用前后對(duì)穿

兩野。效果較差，且對(duì)肝臟損傷也較大，因此原發(fā)性肝癌患者較少接受放療，甚

至被認(rèn)為是放射治療的“禁區(qū)”。20世紀(jì)90年代中期之后，隨著三維適形放療、

調(diào)強(qiáng)適形放療和立體定向放療以及最先進(jìn)的TOMO放療等現(xiàn)代放療技術(shù)日益成

熟和廣泛應(yīng)用，為放療在肝癌治療中的應(yīng)用提供了新的機(jī)會(huì)。另外放射生物學(xué)的

基礎(chǔ)研究顯示肝細(xì)胞肝癌的a/B值為12Gy,屬于對(duì)放療較為敏感的腫瘤，國(guó)

內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)陸續(xù)報(bào)道了采用現(xiàn)代精確放療技術(shù)治療不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌

的臨床實(shí)踐和研究。對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的肝癌患者，放療后3年生存率可達(dá)25%-30%o

總體來(lái)說(shuō)，對(duì)于肝細(xì)胞肝癌，放療是和外科手術(shù)類似的根治性治療手段。

10.2什么樣的病人適合接受放療？

目前肝癌患者有以下情況之一可以考慮接受放射治療：

1.不能手術(shù)的肝內(nèi)肝細(xì)胞癌應(yīng)該考慮放療。

2.放療對(duì)門靜脈及下腔靜脈癌栓有效，且可能是唯一的治療選擇。

3.放療是肝癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最好治療措施。

4.肝癌腎上腺轉(zhuǎn)移也能放療

5.放療可以提高肝癌骨轉(zhuǎn)移病人的生存質(zhì)量

6.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌放療有效

10.3放療有哪些形式？該如何選擇？

(1)三維適形調(diào)強(qiáng)放療：最為經(jīng)典的放療模式，適用范圍廣泛，費(fèi)用相對(duì)合理,

臨床應(yīng)用較為成熟。腫瘤靶區(qū)的劑量均勻，可以針對(duì)絕大多數(shù)的病例進(jìn)行治療。

對(duì)病灶的大小、位置和形狀沒(méi)有特別的限制，可以計(jì)算并生成完整的正常組織受

量報(bào)告，以利于對(duì)正常組織的毒性反應(yīng)做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

(2)伽瑪?shù)叮航鼛啄觊_始流行的治療模式。特點(diǎn)是采用多枚天然6。8放射源多

野聚焦后形成腫瘤中心的高量，腫瘤周邊劑量相對(duì)較低，靶區(qū)內(nèi)劑量不均勻。適

用于腫瘤較小、形狀規(guī)則的情況。對(duì)正常組織的毒性反應(yīng)的評(píng)價(jià)較為簡(jiǎn)單。另外

對(duì)于腫瘤靠近胃、腸管、脊髓等重要串行器官的情況下，選擇伽馬刀治療要格外

謹(jǐn)慎進(jìn)行。

(3)TOMO放療：即螺旋斷層放療。是21世紀(jì)最新的放療技術(shù)，是直線加速

器和螺旋CT的完美融合。治療范圍可達(dá)160cm,能實(shí)現(xiàn)全身多個(gè)腫瘤一次同時(shí)

完成治療。采用360旋轉(zhuǎn)治療，劑量的適形度和均勻度在各種放療設(shè)備中均最優(yōu)。

在每次治療前都可以進(jìn)行定位圖像和當(dāng)時(shí)腫瘤實(shí)時(shí)圖像的匹配，治療的精度極

高。適用于各種情況的肝癌放療。并且對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶、病灶靠近重要臟器等

三維適形調(diào)強(qiáng)放療和伽馬刀無(wú)法實(shí)現(xiàn)的治療均可完美實(shí)現(xiàn)。同樣可以計(jì)算并生成

完整的正常組織受量報(bào)告。由于其完美的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)其療效和對(duì)正常組織的保護(hù)

為目前最優(yōu)。但是治療費(fèi)用較為高昂。

10.4放療的不良反應(yīng)有哪些？

（1）急性期不良反應(yīng)

急性期不良反應(yīng)主要包括：①厭食、惡心、嘔吐，較嚴(yán)重的有上消化道出血,

特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；②急性肝功能損傷：

表現(xiàn)為膽紅素上升，血清轉(zhuǎn)氨酶升高；③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟照射

的患者或伴脾功能亢進(jìn)的患者。

（2）放療后期損傷（放療后4個(gè)月內(nèi)）

主要是放射誘導(dǎo)的肝?。≧adiationinducedliverdisease,RILD）,其臨床表現(xiàn)和診

斷標(biāo)準(zhǔn)：

①已接受過(guò)肝臟高劑量的放療。

②在放療結(jié)束后發(fā)生。

⑥臨床表現(xiàn)有2種：

經(jīng)典型RILD：發(fā)病快，臨床表現(xiàn)為無(wú)黃疸性的堿性磷酸酶（AKP）增高（超

過(guò)正常值2倍以上），伴有非腫瘤性腹腔積液；

非經(jīng)典型RILD：主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高，超過(guò)正常值或療前水平的5倍或更

高。

患者在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高大于正常值的2倍，

或ALT上升值大于正常值5倍；非典型RILD：僅有肝功能的損傷：AKP大于

正常值的2倍，或ALT上升5倍以上，沒(méi)有肝臟的腫大和腹水。

④能排除肝腫瘤發(fā)展造成的臨床癥狀和肝功能損害。

RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，輕度的損傷多數(shù)病人可以恢復(fù)。一旦發(fā)生3

至4級(jí)以上的RILD,70%以上的患者可在短期內(nèi)死于肝衰竭。主要是對(duì)癥治療，

包括使用腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑，同時(shí)給予積極的保護(hù)肝臟的藥物和支持治

療。避免RILD發(fā)生關(guān)源的是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正常肝臟的放射耐受劑星限

制在能夠耐受的范圍內(nèi)。由于我國(guó)的肝癌患者多數(shù)具有肝炎、肝硬化的基礎(chǔ)，我

國(guó)肝癌患者肝臟的放射耐受劑量顯著低于國(guó)外的很道。因此在治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)中

進(jìn)行充分的優(yōu)化，以及結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行全面考慮是非常重要的。

RILD是一種嚴(yán)重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，70%以上的患者可在短期內(nèi)死于

肝衰竭。主要是對(duì)癥治療，包括使用腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑，同時(shí)給予積極的

保護(hù)肝臟的藥物和支持治療。避免RILD發(fā)生關(guān)鍵的是在設(shè)計(jì)放療計(jì)劃時(shí)，把正

常肝臟的放射耐受劑量限制在能夠耐受的范圍內(nèi)。我國(guó)肝癌患者肝臟的放射耐受

劑量顯著低于國(guó)外的報(bào)道，因?yàn)槲覈?guó)的肝癌患者多數(shù)具有肝硬化的基礎(chǔ)。

總之，急性肝損傷往往可逆，易修復(fù)。而后期肝損傷常常不可逆，是嚴(yán)重的

放射行損傷，一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)80%。主要誘因包括肝臟基礎(chǔ)病變重，正常

肝組織照射體積過(guò)大、劑量過(guò)高等。預(yù)防是關(guān)鍵，照射劑量限制在耐受范圍內(nèi)。

15.肝癌的多學(xué)科綜合治療模式

15.1什么是多學(xué)科綜合治療模式？

疾病有時(shí)是一個(gè)非常復(fù)雜的個(gè)體，涉及多學(xué)科的問(wèn)題，特別是社會(huì)逐漸凸顯

的老齡化問(wèn)題。腫瘤疾病還往往伴有全身多臟器的功能障礙，它需要多學(xué)科如外

科、內(nèi)科、放療科、病理科、介入治療科、醫(yī)學(xué)影像科等多學(xué)科協(xié)作治療，需要

不同學(xué)科對(duì)腫瘤學(xué)專業(yè)的共同認(rèn)識(shí)。目前我們?nèi)匝匾u的是單個(gè)治療手段的方式，

腫瘤相關(guān)的各學(xué)科之間也缺乏有效的聯(lián)系、協(xié)作渠道，導(dǎo)致很多腫瘤患者往往需

要反復(fù)到不同的科室求醫(yī)，有的甚至因?yàn)榻邮芰瞬磺‘?dāng)?shù)脑\療處理從而失去了最

佳治療的機(jī)會(huì)?！笆裁纯剖叶伎梢钥茨[瘤，各學(xué)科醫(yī)生之間也缺乏必要的交流和

溝通”。多學(xué)科綜合治療成為目前國(guó)內(nèi)臨床治療的模式和發(fā)展方向。

腫瘤的綜合治療需要各學(xué)科的參與，即多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）,就是

以病人為中心的多學(xué)科治療模式。它是由多個(gè)相關(guān)科室相互協(xié)作，對(duì)患者診療決

策，通過(guò)集體討論的形式來(lái)制定最佳治療方案。其基本組成包括：腫瘤外科醫(yī)生、

腫瘤內(nèi)科醫(yī)生、腫瘤放射治療醫(yī)生、病理醫(yī)生、放射診斷醫(yī)生、腫瘤基礎(chǔ)研究人

員、普通內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士以及社會(huì)工作者等。對(duì)MDT的組成多數(shù)腫瘤學(xué)家能夠

理解和易于接受，如何開展和實(shí)施腫瘤的綜合治療是臨床工作的難點(diǎn)。專業(yè)的偏

見和對(duì)腫瘤綜合治療內(nèi)涵理解的差異是影響綜合治療開展的主要因素?？朔I(yè)

偏見、加強(qiáng)不同學(xué)科間溝通、互動(dòng)和良好協(xié)作才能確保綜合治療的有效運(yùn)行。

傳統(tǒng)的腫瘤治療模式和MDT模式是不同的。傳統(tǒng)模式是在通常的腫瘤診斷

和治療過(guò)程中，患者因?yàn)槟承┡R床癥狀或體征前往醫(yī)院就醫(yī)，首診醫(yī)生給與一定

的檢查后擬診為腫瘤，建議其看腫瘤?？漆t(yī)生（如腫瘤外科），?？漆t(yī)生根據(jù)所

在?？频男枰?，仍需申請(qǐng)一些診斷檢查，已明確是否有本?？疲ㄍ饪疲┲委煹闹?/p>

征。如果不具備外科治療指征，就會(huì)被介紹看其他?？疲ㄈ缒[瘤放射治療或腫瘤

內(nèi)科）。如此反復(fù)，直到找到適合患者治療的專科后，才能獲得治療方案并接受

治療。此間還可能有因不同學(xué)科間的意見不一致，使得患者對(duì)治療的選擇無(wú)所適

從。而MDT模式是患者經(jīng)首診醫(yī)生擬診為腫瘤后，根據(jù)患者所患疾病的不同，

患者被推薦到相應(yīng)的MDT專業(yè)組（如呼吸系統(tǒng)腫瘤組，乳腺腫瘤組，消化系統(tǒng)

腫瘤組等）。MDT根據(jù)分期檢查的要求進(jìn)行分期檢查，在明確患者治療前分期

后，按照臨床治療指南或臨床研究方案，結(jié)合病人的個(gè)體情況制定治療計(jì)劃。例

如某患者胃部不適，胃鏡檢查明確診斷為胃癌，以往的診療模式是首先考慮外科

手術(shù)，能手術(shù)的則行根治術(shù)，術(shù)后觀察隨訪；無(wú)法手術(shù)的，則對(duì)癥處理。MDT

的流程則為：主要召集普外科與化療科、放療科、病理科、消化內(nèi)鏡科、介入科、

影像科的醫(yī)生對(duì)患者的術(shù)前病期的綜合評(píng)估后做出臨床診斷，不宜手術(shù)的患者，

先由腫瘤科醫(yī)生實(shí)施藥物治療，并制訂復(fù)查與評(píng)估計(jì)劃。等到腫瘤縮小、便于手

術(shù)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。進(jìn)行新輔助化療，而后施行手術(shù)，術(shù)后再進(jìn)行輔助化療，

根據(jù)病情調(diào)整方案，定期隨訪。適合手術(shù)的患者，先由外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)治療，

再根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)的綜合治療方案，最終達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和

維持生活質(zhì)量的目的。

MDT的優(yōu)點(diǎn)是縮短了診斷到治療的時(shí)間，MDT中不同?？频尼t(yī)生能夠在同

一時(shí)間看到全部的臨床診斷資料；經(jīng)過(guò)多學(xué)科的會(huì)診和討論，根據(jù)大家共同接受

的治療原則和臨床指南，做出適合具體病人的個(gè)體化最佳的治療方案；通過(guò)具體

病例會(huì)診和討論，進(jìn)一步促進(jìn)不同學(xué)科間的交流，增進(jìn)對(duì)不同學(xué)科的了解，使得

對(duì)腫瘤學(xué)知識(shí)有一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)，保障最佳治療方案的實(shí)施，以獲得高水平

的醫(yī)療質(zhì)量和治療療效，有利于臨床研究和基礎(chǔ)科研的開展，加快知識(shí)更新和確

保在本學(xué)科處于領(lǐng)先地位，同時(shí)有利于獲得更多的研究經(jīng)費(fèi)和資助，獲得疾病治

療的最佳性價(jià)比。

MDT的工作需要所有參加科室的共同參與，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對(duì)具體

疾病制定出符合當(dāng)前研究方向的、共同認(rèn)可的治療指南和研究計(jì)劃。有固定時(shí)間

和固定地點(diǎn)的會(huì)診制度；具有多學(xué)科參加的綜合門診和聯(lián)合查房，對(duì)具體病例確

定治療方案。綜合治療計(jì)劃的確定是在診斷明確后，有綜合治療組討論確定計(jì)劃,

即治療計(jì)劃是在治療前預(yù)先確定的，如一個(gè)非小細(xì)胞肺癌病例在治療開始前就應(yīng)

確定是做手術(shù)前化療，或手術(shù)前放化療，或手術(shù)后的放療或化療，而不是在手術(shù)

以后再去討論是否給與放療或化療。確定具體疾病的臨床治療指南，共同監(jiān)督，

嚴(yán)格執(zhí)行，爭(zhēng)取所有病例均能夠應(yīng)用于不同的臨床研究，鼓勵(lì)和支持參加臨床研

究。

MDT有利于科研和醫(yī)學(xué)教育，所有進(jìn)入綜合治療組的病人均能夠參加以病

人為中心的臨床研究和基礎(chǔ)研究。病人能夠同時(shí)面對(duì)綜合治療組的多位專家，了

解治療方案的制定過(guò)程，增加患者對(duì)醫(yī)生和治療方案的信任，以便積極配合治療。

同時(shí)，患者之間的相互交流，使更多患者了解了綜合治療和臨床研究，增加社會(huì)

對(duì)具有綜合治療協(xié)作組的醫(yī)療單位的醫(yī)療質(zhì)量的信任，吸引更多病人就診和參加

臨床研究。并且通過(guò)臨床醫(yī)生的交流和參與臨床醫(yī)療過(guò)程，能夠發(fā)現(xiàn)更具價(jià)值的

研究課題，而臨床醫(yī)生能夠及時(shí)得到基礎(chǔ)研究的知識(shí)更新，年輕醫(yī)生通過(guò)參加綜

合治療協(xié)作組的日常工作，直接體驗(yàn)和了解臨床實(shí)踐過(guò)程。

15.2現(xiàn)有的多學(xué)科綜合治療策略有哪些？

肝癌治療的“靶向”目標(biāo)歸結(jié)為六個(gè)方而，與肝癌治療目標(biāo)相對(duì)應(yīng)將各類肝癌

治療方法分為六級(jí)。肝癌多學(xué)科綜合治療不是單純地多種治療方式的疊加，而按

照肝癌治療方法分