局灶性小腦挫傷伴出血查房一、前言局灶性小腦挫傷伴出血是一種較為嚴(yán)重的顱腦損傷情況。小腦在人體的平衡、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)等方面起著關(guān)鍵作用，當(dāng)發(fā)生局灶性小腦挫傷伴出血時(shí)，會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成多方面的影響。本次查房旨在深入探討此類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者更好地康復(fù)。通過(guò)對(duì)具體病例的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車(chē)禍致頭部受傷入院。入院時(shí)患者意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分。頭顱CT檢查顯示局灶性小腦挫傷伴出血，出血量約15ml?；颊呒韧眢w健康，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史。受傷后患者被緊急送往手術(shù)室進(jìn)行了清創(chuàng)縫合等處理，術(shù)后返回病房。目前患者生命體征基本平穩(wěn)，但仍處于昏迷狀態(tài)，時(shí)有躁動(dòng)。三、護(hù)理評(píng)估（一）意識(shí)狀態(tài)患者處于昏迷狀態(tài)，通過(guò)GCS評(píng)分及觀察其對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)來(lái)評(píng)估意識(shí)水平。目前GCS評(píng)分12分，對(duì)疼痛刺激有肢體躲避反應(yīng)，但尚未能喚醒。（二）生命體征體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但仍需密切監(jiān)測(cè)，防止出現(xiàn)波動(dòng)。（三）瞳孔雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。（四）肢體活動(dòng)右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)稍減少，肌力約4級(jí)，肌張力正常。（五）傷口情況頭部傷口敷料干燥，無(wú)滲血滲液，引流管通暢，引出少量血性腦脊液。（六）呼吸道患者痰液較多，呈白色黏痰，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。（七）營(yíng)養(yǎng)狀況患者處于昏迷狀態(tài)，無(wú)法正常進(jìn)食，目前通過(guò)鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持。四、護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙與小腦挫傷伴出血導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)（二）有窒息的危險(xiǎn)與昏迷、痰液黏稠不易咳出有關(guān)（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與昏迷不能正常進(jìn)食有關(guān)（四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（五）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識(shí)障礙護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，定時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，準(zhǔn)確記錄。2.保持病房安靜，減少不必要的刺激，避免影響患者休息。3.遵醫(yī)囑給予脫水、止血、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。4.給予患者適當(dāng)?shù)奶弁创碳ぃ巛p壓眶上神經(jīng)等，以判斷意識(shí)恢復(fù)情況，但要注意力度適中，避免造成二次傷害。（二）有窒息的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，防止窒息發(fā)生。護(hù)理措施：1.定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，每次拍打3-5分鐘，每天3-4次。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，對(duì)于昏迷患者可采用吸痰的方法，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰頻率根據(jù)痰液情況而定，一般每2-4小時(shí)吸痰一次。3.給予霧化吸入，每天2-3次，以稀釋痰液。霧化液可選用氨溴索等藥物，根據(jù)醫(yī)囑配置合適的濃度。4.床頭抬高30°-45°，有利于呼吸道分泌物引流，防止誤吸。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體正常代謝。護(hù)理措施：1.采用鼻飼飲食，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和病情，制定合理的飲食計(jì)劃。鼻飼液的溫度保持在38℃-40℃，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。2.鼻飼食物種類(lèi)應(yīng)多樣化，包括蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等?？蛇x用營(yíng)養(yǎng)豐富的勻漿膳或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，如瑞素、能全力等。3.定期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如監(jiān)測(cè)體重、血清蛋白水平等。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整飲食方案。4.保持鼻飼管通暢，每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次，防止口腔感染。鼻飼管每周更換一次，更換時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。（四）皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持皮膚完好。護(hù)理措施：1.定時(shí)為患者翻身，每2小時(shí)一次，建立翻身卡，記錄翻身時(shí)間、皮膚情況等。2.保持皮膚清潔干燥，每天為患者擦拭身體，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄巍?.檢查患者皮膚有無(wú)紅腫、破損等情況，重點(diǎn)觀察骨隆突處，如骶尾部、足跟、肘部等。對(duì)于受壓部位可使用減壓貼、氣墊床等，減輕局部壓力。4.避免拖拉患者，防止皮膚擦傷。（五）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝等護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，維持患者生命體征穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.密切觀察患者生命體征、瞳孔變化及有無(wú)頭痛、嘔吐等癥狀。若患者出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐頻繁、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等情況，提示可能有顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.保持患者大便通暢，避免用力排便增加腹壓，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高?？山o予緩瀉劑，如乳果糖口服溶液等，必要時(shí)采用開(kāi)塞露塞肛。3.嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多液體，加重腦水腫。4.遵醫(yī)囑給予脫水藥物治療，如甘露醇等，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。使用甘露醇時(shí)要注意快速靜脈滴注，一般在30分鐘內(nèi)滴完，同時(shí)觀察患者有無(wú)腎功能損害等情況。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）顱內(nèi)壓增高1.觀察要點(diǎn)密切觀察患者的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀。頭痛多為持續(xù)性，進(jìn)行性加重；嘔吐常呈噴射性；視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，但早期可能不明顯，需定期進(jìn)行眼底檢查。2.護(hù)理措施-遵醫(yī)囑給予脫水藥物治療，如甘露醇、甘油果糖等，降低顱內(nèi)壓。-保持患者安靜，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽等導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高的因素。-若患者出現(xiàn)煩躁不安，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物，但要注意觀察呼吸、血壓等生命體征變化，防止呼吸抑制等不良反應(yīng)。（二）腦疝1.觀察要點(diǎn)密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。當(dāng)出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對(duì)光反射消失，伴有意識(shí)障礙加重、呼吸不規(guī)則等情況時(shí)，提示可能發(fā)生腦疝，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并采取緊急措施。2.護(hù)理措施-一旦懷疑腦疝發(fā)生，立即將患者頭部抬高15°-30°，保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。-迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注脫水藥物，如甘露醇等，同時(shí)準(zhǔn)備好搶救設(shè)備和藥品。-配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)等相關(guān)治療，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、導(dǎo)尿等。七、健康教育（一）對(duì)患者家屬的教育1.向家屬講解患者的病情及治療、護(hù)理方案，讓家屬了解疾病的發(fā)展過(guò)程和預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。2.指導(dǎo)家屬如何觀察患者的病情變化，如意識(shí)、瞳孔、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.教育家屬做好患者的生活護(hù)理，如飲食、皮膚護(hù)理等，鼓勵(lì)家屬多與患者交流，給予心理支持。4.告知家屬康復(fù)訓(xùn)練的重要性，待患者病情穩(wěn)定后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、認(rèn)知功能訓(xùn)練等。（二）對(duì)患者的健康教育由于患者目前處于昏迷狀態(tài)，待其意識(shí)清醒后，應(yīng)進(jìn)行以下健康教育：1.向患者講解疾病的發(fā)生原因、治療過(guò)程及康復(fù)注意事項(xiàng)，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。3.告知患者保持健康生活方式的重要性，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等，以預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。4.提醒患者定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療和康復(fù)方案。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)該例局灶性小腦挫傷伴出血患者的護(hù)理查房，我們對(duì)這類(lèi)患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。從護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷到護(hù)理目標(biāo)與措施的制定，以及并發(fā)癥的觀察及護(hù)理和健康教育等方面，都需要我們醫(yī)護(hù)人員密切配合，全面、細(xì)致地做好各項(xiàng)工作。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效的護(hù)理措施，以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，要加強(qiáng)與患者家屬的溝通，做好健康教育工作