一、查房背景與病例概述演講人CONTENTS查房背景與病例概述小細(xì)胞肺癌疾病概述與2025年診療進(jìn)展42025年診療指南核心更新本例患者診療難點與查房重點討論多學(xué)科協(xié)作（MDT）在SCLC管理中的核心作用總結(jié)與展望目錄2025呼吸內(nèi)科查房小細(xì)胞肺癌查房課件01查房背景與病例概述1查房基本信息時間：2025年3月15日15:00地點：XX三甲醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科示教室參與人員：呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師（共12人）；腫瘤科會診專家1名；影像科、病理科聯(lián)絡(luò)醫(yī)師各1名2病例匯報（患者基本信息已脫敏）患者張某，男，63歲，吸煙史40年（2包/日），因“咳嗽伴痰中帶血2周，加重伴氣促3天”于2025年3月10日入院?，F(xiàn)病史：2周前無誘因出現(xiàn)刺激性干咳，偶有少量白黏痰，3天前咳嗽加劇，痰中帶鮮紅色血絲，活動后氣促（爬2層樓即需休息），無發(fā)熱、胸痛。外院胸部CT提示“右肺門占位（約4.5cm×3.8cm），縱隔淋巴結(jié)腫大（最大短徑1.8cm），右側(cè)少量胸腔積液”，遂轉(zhuǎn)診至我院。既往史：高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）；否認(rèn)糖尿病、結(jié)核等病史。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，口唇無發(fā)紺，右肺呼吸音減弱，未聞及干濕啰音；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；杵狀指（+）。2病例匯報（患者基本信息已脫敏）輔助檢查：血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，N68%，Hb125g/L，PLT280×10?/L；腫瘤標(biāo)志物：NSE45ng/mL（正常＜16.3），ProGRP180pg/mL（正常＜50）；胸部增強CT（我院）：右肺門腫塊（5.0cm×4.2cm），增強后不均勻強化，縱隔4R、7區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑2.0cm），右側(cè)胸腔積液（B超定位約300mL）；纖維支氣管鏡：右中間支氣管開口可見新生物阻塞管腔（活檢病理：小細(xì)胞肺癌，免疫組化：Syn+、CgA+、CD56+、Ki-6785%）；頭顱MRI（排除腦轉(zhuǎn)移）：未見異常；2病例匯報（患者基本信息已脫敏）全身骨掃描：未見骨轉(zhuǎn)移灶；胸腔積液脫落細(xì)胞：查見小細(xì)胞癌細(xì)胞。初步診斷：右肺小細(xì)胞肺癌（cT3N2M1a，IV期，胸腔積液轉(zhuǎn)移）；高血壓病1級（低危）。治療經(jīng)過：入院后完善檢查，明確診斷后，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）制定方案：依托泊苷+卡鉑（EP方案）聯(lián)合帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）化療+免疫治療，同步予護(hù)胃（泮托拉唑）、止吐（阿瑞匹坦）、補液支持；目前已完成第1周期治療，患者咳嗽、氣促癥狀較前緩解，未出現(xiàn)III級以上不良反應(yīng)。02小細(xì)胞肺癌疾病概述與2025年診療進(jìn)展1流行病學(xué)與疾病特征小細(xì)胞肺癌（SCLC）占肺癌總數(shù)的10%-15%，是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中惡性程度最高的類型，具有“三快”特征：生長快（倍增時間約30天）、轉(zhuǎn)移早（初診時70%-80%為廣泛期）、復(fù)發(fā)快（即使局限期患者，2年內(nèi)復(fù)發(fā)率＞70%）。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，吸煙是SCLC最主要的危險因素（95%以上患者有吸煙史），與非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）相比，SCLC患者更年輕（中位診斷年齡60-65歲），男性略多（男女比約1.5:1）。2病理與分子分型2.1病理診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2025年WHO肺癌分類更新，SCLC定義為：鏡下見小圓形/卵圓形細(xì)胞，核質(zhì)比高，核仁不明顯，胞質(zhì)少；免疫組化需至少2項神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（Syn、CgA、CD56）陽性，Ki-67增殖指數(shù)通常＞50%（本例為85%，符合典型SCLC特征）。2病理與分子分型2.2分子分型進(jìn)展A傳統(tǒng)SCLC被視為“單一疾病”，但近年分子研究突破將其分為4型（基于轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)）：BSCLC-A（ASCL1高表達(dá)）：占40%-50%，與神經(jīng)內(nèi)分泌分化相關(guān)，對化療敏感但易耐藥；CSCLC-N（NEUROD1高表達(dá)）：占25%-30%，侵襲性強，易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移；DSCLC-Y（YAP1高表達(dá)）：占10%-15%，多起源于大支氣管，與鱗狀細(xì)胞癌有重疊特征；ESCLC-P（POU2F3高表達(dá)）：占5%-10%，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性（“非經(jīng)典型”），對傳統(tǒng)化療不敏感。F本例患者腫瘤組織ASCL1陽性（免疫組化證實），提示為SCLC-A型，這可能解釋其對EP方案初始反應(yīng)良好的原因。3分期與預(yù)后評估2025年SCLC分期仍采用AJCC第9版TNM分期，但臨床更常用“局限期（LD-SCLC）”與“廣泛期（ED-SCLC）”簡化分期：局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個放射野覆蓋（約占30%），中位OS（總生存期）14-20個月；廣泛期：超出上述范圍（如本例胸腔積液轉(zhuǎn)移），占70%，中位OS僅8-12個月。預(yù)后相關(guān)因素包括：分期（局限期優(yōu)于廣泛期）、體能狀態(tài)（ECOG0-1分預(yù)后更好）、LDH水平（升高提示預(yù)后差）、分子分型（SCLC-P型預(yù)后最差）。本例患者ECOG1分，LDH正常（200U/L），結(jié)合SCLC-A型，預(yù)計初始治療反應(yīng)較好，但需警惕后續(xù)耐藥。0342025年診療指南核心更新42025年診療指南核心更新2025年NCCN、CSCO等指南對SCLC診療進(jìn)行了以下關(guān)鍵調(diào)整：診斷：強調(diào)液體活檢（ctDNA）的應(yīng)用，推薦治療前檢測TP53、RB1突變（SCLC中突變率＞90%），以及PD-L1表達(dá)（雖不如NSCLC敏感，但高表達(dá)可能提示免疫治療獲益）；一線治療：廣泛期SCLC（ED-SCLC）標(biāo)準(zhǔn)方案仍為EP/EC（依托泊苷+順鉑/卡鉑）聯(lián)合免疫治療（阿替利珠單抗、度伐利尤單抗或帕博利珠單抗），但新增“雙免疫聯(lián)合”探索（如CTLA-4+PD-1抑制劑）；局限期治療：同步放化療（放療劑量60-66Gy，2Gy/次）仍是金標(biāo)準(zhǔn)，鞏固治療推薦度伐利尤單抗（基于PACIFIC研究）；二線治療：新增靶向藥物（如針對AURKA的Alisertib、針對NOTCH通路的抑制劑）及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）臨床試驗數(shù)據(jù)，部分藥物已進(jìn)入Ⅲ期研究。04本例患者診療難點與查房重點討論1診斷環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點1.1如何鑒別SCLC與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤？本例患者因“肺門占位+縱隔淋巴結(jié)腫大”就診，需與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）、類癌等鑒別。LCNEC細(xì)胞體積更大，核仁明顯，Ki-67通常＜70%；類癌則生長緩慢，Ki-67＜3%。本例病理顯示“小細(xì)胞、高核質(zhì)比、Ki-6785%”，結(jié)合神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽性，符合SCLC診斷。1診斷環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點1.2胸腔積液的意義與處理胸腔積液查見癌細(xì)胞是M1a分期的依據(jù)（本例IV期）。需注意：若胸腔積液為非血性、無癌細(xì)胞，可能為“類肺炎性胸腔積液”，不影響分期。本例胸腔積液為血性，脫落細(xì)胞陽性，明確為轉(zhuǎn)移灶，因此分期為廣泛期。2治療方案選擇的依據(jù)2.1一線化療方案：EPvsEC順鉑（DDP）與卡鉑（CBP）均為鉑類藥物，但順鉑的胃腸道反應(yīng)、腎毒性更重，卡鉑的骨髓抑制（血小板減少）更明顯。本例患者年齡63歲，無腎功能不全（Cr78μmol/L），但存在吸煙相關(guān)的慢性黏膜損傷（胃鏡提示輕度萎縮性胃炎），因此選擇卡鉑（EC方案）以減少胃腸道反應(yīng)，同時保證療效（多項研究證實EC與EP方案OS無差異）。2治療方案選擇的依據(jù)2.2免疫治療的加入：必要性與獲益人群KEYNOTE-604、CASPIAN等研究證實，EP方案聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑可使ED-SCLC患者的中位OS從10.3個月延長至12.8個月（HR=0.75），2年OS率從14%提升至22%。本例患者PD-L1CPS=10（腫瘤細(xì)胞+免疫細(xì)胞陽性比例），雖SCLC整體PD-L1表達(dá)率較低（約20%-30%），但CPS≥10仍提示可能從免疫治療中獲益。2治療方案選擇的依據(jù)2.3腦預(yù)防照射（PCI）的爭議對于初始無腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC，PCI曾被推薦用于降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險（腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約50%-70%）。但2025年指南更新指出：僅對一線治療后達(dá)到完全緩解（CR）或部分緩解（PR）的患者，可考慮PCI（劑量25Gy/10f），且需權(quán)衡神經(jīng)毒性（記憶障礙、認(rèn)知功能下降）。本例患者目前為PR（腫瘤縮小30%），后續(xù)若維持緩解，需與患者充分溝通后決定是否行PCI。3不良反應(yīng)監(jiān)測與管理3.1化療相關(guān)毒性EC方案主要不良反應(yīng)為骨髓抑制（白細(xì)胞、血小板減少）、惡心嘔吐。本例患者第1周期化療后第7天查血常規(guī)：WBC3.2×10?/L（I度），PLT120×10?/L（正常），予重組人粒細(xì)胞刺激因子（G-CSF）預(yù)防性升白；惡心評分2分（輕度），阿瑞匹坦控制良好。3不良反應(yīng)監(jiān)測與管理3.2免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）帕博利珠單抗可能引起肺炎、甲狀腺功能異常、肝炎等。本例患者治療后1周出現(xiàn)干咳加重（無發(fā)熱），需警惕免疫性肺炎。查胸部CT未見新發(fā)磨玻璃影，D-二聚體正常，排除肺栓塞；肺功能提示FEV1/FVC75%（基線78%），考慮為腫瘤緩解后支氣管黏膜修復(fù)期反應(yīng)，予布地奈德霧化吸入后緩解。4隨訪與復(fù)發(fā)監(jiān)測SCLC易早期復(fù)發(fā)，隨訪方案需嚴(yán)格：治療期間（每周期）：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物（NSE、ProGRP）；治療結(jié)束后（2年內(nèi)）：每3個月復(fù)查胸部增強CT、腹部超聲（或CT）、頭顱MRI；2年后：每6個月復(fù)查，直至5年；若NSE/ProGRP升高（＞2倍正常值），即使影像學(xué)無異常，需警惕亞臨床復(fù)發(fā)，可考慮PET-CT或ctDNA檢測。05多學(xué)科協(xié)作（MDT）在SCLC管理中的核心作用多學(xué)科協(xié)作（MDT）在SCLC管理中的核心作用SCLC的復(fù)雜性（快速進(jìn)展、多器官轉(zhuǎn)移、治療毒性）決定了MDT的必要性。本例患者診療過程中，呼吸內(nèi)科主導(dǎo)全程管理，聯(lián)合腫瘤科制定化療+免疫方案，影像科明確分期，病理科精準(zhǔn)分型，放療科評估后續(xù)PCI指征，營養(yǎng)科調(diào)整飲食（高蛋白、高鐵飲食改善貧血），心理科干預(yù)緩解患者焦慮（因“癌癥診斷”出現(xiàn)失眠）。MDT不僅優(yōu)化了治療決策，更通過“一站式”服務(wù)提升了患者依從性——這在SCLC治療中尤為關(guān)鍵，因為延遲治療可能導(dǎo)致腫瘤快速進(jìn)展（如本例若未及時啟動化療，2周內(nèi)腫瘤可能增大20%以上）。06總結(jié)與展望總結(jié)與展望小細(xì)胞肺癌是呼吸內(nèi)科面臨的“棘手挑戰(zhàn)”：其高度侵襲性要求我們早期識別（通過癥狀、腫瘤標(biāo)志物篩查），精準(zhǔn)診斷（結(jié)合病理與分子分型），規(guī)范治療（化