一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳帶狀皰疹伴耳痛查房止痛課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下翻著病歷的年輕護(hù)士們，指尖輕輕劃過(guò)“耳帶狀皰疹伴耳痛”的標(biāo)題。這是耳鼻喉科近半年來(lái)收治的第12例類(lèi)似病例——68歲的李阿姨，右側(cè)耳周簇狀皰疹已結(jié)痂，但主訴“耳朵里像有把燒紅的刀在割”的疼痛仍持續(xù)了17天。這樣的場(chǎng)景讓我想起去年冬天值班時(shí)，一位28歲程序員捂著右耳沖進(jìn)急診，皰疹剛出3天，卻疼得滿地打滾。那時(shí)我便意識(shí)到：耳帶狀皰疹的痛，遠(yuǎn)不止皮膚表面的“灼”，更是神經(jīng)被病毒啃噬的“裂”。耳帶狀皰疹（RamsayHunt綜合征）由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）激活引起，好發(fā)于免疫力低下人群，約30%患者以“耳痛”為首發(fā)癥狀，且60%的中老年患者會(huì)遺留頑固性神經(jīng)痛。在耳鼻喉科，我們常說(shuō)“耳痛無(wú)小事”——耳周密集分布著三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)分支，病毒侵犯神經(jīng)節(jié)時(shí)，疼痛可能放射至顳部、頸部甚至咽喉，嚴(yán)重影響進(jìn)食、睡眠和情緒。而查房的核心，正是通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)，幫患者“把痛的刻度調(diào)小”。今天，我們就以李阿姨的病例為線索，展開(kāi)這場(chǎng)關(guān)于“止痛”的深度探討。02病例介紹病例介紹李阿姨，67歲，退休教師，2024年12月15日入院。主訴：“右側(cè)耳周皰疹伴刀割樣疼痛10天，加重3天”。現(xiàn)病史：10天前無(wú)誘因出現(xiàn)右側(cè)耳內(nèi)瘙癢，2天后耳甲腔、耳屏皮膚出現(xiàn)簇狀紅斑，繼而發(fā)展為水皰，伴針刺樣疼痛，夜間尤甚（自述“每小時(shí)疼醒2-3次”）。自行涂抹“阿昔洛韋軟膏”，皰疹未擴(kuò)散但疼痛加劇，3天前出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜、耳鳴（“像蟬鳴，白天也吵得慌”），遂急診入院。查體：T36.8℃，P88次/分，BP135/85mmHg；右側(cè)耳甲腔、耳屏可見(jiàn)5處約0.5cm×0.8cm大小的皰疹，部分破潰、少量滲液，周?chē)つw紅腫；右側(cè)額紋變淺，閉眼無(wú)力（Bell征陽(yáng)性），鼻唇溝變淺，示齒時(shí)口角左偏；音叉試驗(yàn)（RT右耳（-），WT偏左），純音測(cè)聽(tīng)提示右耳高頻聽(tīng)力下降（4000Hz處55dB）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)淋巴細(xì)胞比例18%（偏低），VZV-IgM抗體（+）；頭顱MRI未見(jiàn)顱內(nèi)病變；神經(jīng)電生理提示右側(cè)面神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（35m/s，正常＞40m/s）。治療經(jīng)過(guò)：入院后予更昔洛韋0.5gq12h抗病毒，甲潑尼龍40mgqd（逐步減量）抗炎，維生素B110mgtid、甲鈷胺0.5mgtid營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；初始予布洛芬0.4gq6h止痛，但效果不佳（VAS評(píng)分仍6-7分），3天后加用加巴噴丁300mgtid，疼痛緩解至VAS3-4分，但患者仍訴“半夜會(huì)被疼醒一次”。當(dāng)我在床邊為李阿姨調(diào)整枕頭高度時(shí)，她拉著我的手說(shuō)：“小王護(hù)士，這疼比我當(dāng)年生孩子還熬人，睡不好，飯也吃不下，就怕好不了。”這句話像根針，扎在每個(gè)護(hù)理人的心上——我們要解決的，不只是“痛”，更是“痛”背后的恐懼與無(wú)助。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李阿姨的情況，我們需要從“痛的本質(zhì)”“身體的反應(yīng)”“心理的波動(dòng)”三個(gè)維度展開(kāi)評(píng)估，就像剝洋蔥一樣，逐層找出影響疼痛的關(guān)鍵因素。疼痛專(zhuān)科評(píng)估疼痛特征：采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）動(dòng)態(tài)記錄，李阿姨靜息時(shí)VAS3-4分，咀嚼、觸碰耳周時(shí)升至6分；疼痛性質(zhì)為“刀割樣+電擊樣”，定位右側(cè)耳深部、乳突區(qū)，偶放射至右側(cè)顳部；發(fā)作頻率：持續(xù)存在，夜間（23:00-3:00）加重，與體位（右側(cè)臥位時(shí)壓迫耳廓）相關(guān)。疼痛影響：睡眠質(zhì)量PSQI評(píng)分12分（正常≤7分），主要因夜間痛醒；食欲下降（每日進(jìn)食量約平時(shí)1/3），因咀嚼誘發(fā)疼痛；日常活動(dòng)受限（不敢洗頭、梳頭）。軀體狀態(tài)評(píng)估皮膚黏膜：皰疹分布于右側(cè)耳甲腔、耳屏（三叉神經(jīng)耳顳支分布區(qū)），2處破潰滲液，周?chē)つw溫度37.5℃（對(duì)側(cè)36.8℃），觸痛（+++），無(wú)淋巴結(jié)腫大。神經(jīng)功能：面神經(jīng)評(píng)估（House-Brackmann分級(jí)Ⅲ級(jí)），存在閉眼不全（角膜暴露約2mm）、口角歪斜；聽(tīng)功能：右耳氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)（RT（-）提示傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降可能，但結(jié)合純音測(cè)聽(tīng)考慮感音神經(jīng)性損傷）；前庭功能：閉目站立試驗(yàn)（+），自述“轉(zhuǎn)頭時(shí)有點(diǎn)暈”。心理社會(huì)評(píng)估焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分58分（輕度焦慮），主要因“疼痛反復(fù)”“擔(dān)心面癱留后遺癥”；社會(huì)支持：獨(dú)居，子女在外地，日常由社區(qū)志愿者送餐，缺乏照護(hù)者指導(dǎo)。評(píng)估時(shí)，李阿姨反復(fù)問(wèn)：“這痛是不是好不了？”“面癱能恢復(fù)嗎？”——這些問(wèn)題像鏡子，照出她對(duì)疾病認(rèn)知的空白，也提示我們：止痛不能只靠藥物，更需要“信息止痛”——用專(zhuān)業(yè)知識(shí)幫她重建對(duì)康復(fù)的信心。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷，它們環(huán)環(huán)相扣，共同指向“疼痛管理”這一主線：急性疼痛（右側(cè)耳周及深部）：與水痘-帶狀皰疹病毒侵犯面神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥、水腫有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分＞3分，疼痛性質(zhì)為神經(jīng)病理性痛）。皮膚完整性受損（右側(cè)耳周皰疹破潰）：與病毒感染引起皮膚水皰、患者抓撓有關(guān)（依據(jù)：耳甲腔2處破潰滲液，周?chē)つw紅腫）。焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心面癱及聽(tīng)力障礙預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，主訴“怕好不了”）。睡眠型態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇、皰疹瘙癢有關(guān)（依據(jù)：PSQI評(píng)分12分，每日睡眠＜5小時(shí)）。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：角膜損傷、面神經(jīng)永久性損傷、聽(tīng)力進(jìn)行性下降：與閉眼不全導(dǎo)致角膜暴露、神經(jīng)炎癥未完全控制有關(guān)（依據(jù)：Bell征陽(yáng)性，面神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢）。這些診斷不是孤立的——疼痛導(dǎo)致睡眠差，睡眠差加重焦慮，焦慮又會(huì)放大痛覺(jué)敏感度。我們的干預(yù)必須“多管齊下”，才能打破這個(gè)惡性循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“72小時(shí)疼痛降至VAS≤3分（靜息時(shí)）、1周內(nèi)皰疹干燥結(jié)痂、2周內(nèi)焦慮評(píng)分≤50分”的具體目標(biāo)，并從“止痛、皮膚、心理、睡眠”四大方向落實(shí)措施。精準(zhǔn)止痛：藥物與非藥物聯(lián)合藥物干預(yù)：抗病毒與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)：確保更昔洛韋按時(shí)輸注（每12小時(shí)一次，輸液時(shí)間＞1小時(shí)），觀察有無(wú)惡心、腎功能異常（每3天查尿常規(guī)）；甲鈷胺改為肌肉注射（0.5mgqd），因研究顯示注射劑型神經(jīng)修復(fù)更快。階梯鎮(zhèn)痛：李阿姨當(dāng)前用加巴噴丁效果未達(dá)目標(biāo)，參考《神經(jīng)病理性疼痛診療指南》，予加量至300mgtid→600mgtid（3天內(nèi)遞增），同時(shí)加用普瑞巴林75mgbid（與加巴噴丁有協(xié)同作用）；觀察有無(wú)頭暈、嗜睡（初始劑量小，李阿姨未出現(xiàn)）。輔助用藥：因患者食欲差，予維生素B610mgtid（緩解惡心），短期使用唑吡坦5mgqn（改善睡眠，避免長(zhǎng)期依賴(lài)）。精準(zhǔn)止痛：藥物與非藥物聯(lián)合非藥物干預(yù)：物理止痛：耳周冷敷（4℃冰袋包裹紗布，每次10分鐘，間隔2小時(shí)），降低神經(jīng)興奮性；經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS），參數(shù)設(shè)置頻率100Hz、脈寬200μs，每日2次，每次20分鐘（李阿姨反饋“像有螞蟻輕輕爬，能分散注意力”）。行為干預(yù)：教李阿姨“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），疼痛發(fā)作時(shí)重復(fù)5輪；指導(dǎo)“耳周按摩”（用食指指腹輕按翳風(fēng)、聽(tīng)宮穴，力度以酸脹感為度），每日3次。皮膚護(hù)理：防感染促愈合皰疹破潰處用0.9%氯化鈉+慶大霉素8萬(wàn)U沖洗（避免刺激），待干后涂噴昔洛韋乳膏（比阿昔洛韋滲透性更好）；周?chē)t腫皮膚用3%硼酸溶液濕敷（每次15分鐘，每日2次）；剪短患者指甲，睡前戴棉質(zhì)手套（李阿姨說(shuō)“手癢想抓，但手套一戴就忍住了”）。心理支持：從“怕痛”到“控痛”每天晨間護(hù)理時(shí)花5分鐘“疼痛對(duì)話”：“阿姨，今天痛的位置有沒(méi)有變？比昨天輕一點(diǎn)嗎？”——通過(guò)具體問(wèn)題幫她客觀感知疼痛變化；分享類(lèi)似病例康復(fù)故事（如3個(gè)月前面癱患者現(xiàn)已恢復(fù)至HBⅡ級(jí)）；聯(lián)系李阿姨女兒視頻通話，指導(dǎo)其每天定時(shí)微信問(wèn)候（“媽?zhuān)铱茨捳罱Y(jié)痂了，肯定一天比一天好！”）。睡眠管理：打造“無(wú)痛睡眠周期”調(diào)整病房光線（20:00后調(diào)至暖光），關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（僅保留必要報(bào)警）；21:00協(xié)助溫水泡腳（40℃，15分鐘），播放白噪音（雨聲）；疼痛高峰在23:00-3:00，故將加巴噴丁最后一次劑量調(diào)整為20:00（血藥濃度在夜間達(dá)峰）；若夜間痛醒，予耳周冷敷+呼吸訓(xùn)練，避免立即用止痛藥（防止藥物依賴(lài)）。查房時(shí)，李阿姨拉著我的手笑：“昨天只醒了一次，能睡4個(gè)多小時(shí)，感覺(jué)人有精神了?！边@句話比任何評(píng)估量表都讓人欣慰——護(hù)理的溫度，就藏在這些“能睡整覺(jué)”的小進(jìn)步里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理耳帶狀皰疹的“痛”只是表象，更危險(xiǎn)的是病毒對(duì)神經(jīng)的持續(xù)損傷。我們重點(diǎn)關(guān)注3類(lèi)并發(fā)癥，像哨兵一樣24小時(shí)“監(jiān)測(cè)-干預(yù)”。角膜損傷（因閉眼不全）李阿姨Bell征陽(yáng)性（閉眼時(shí)眼球上轉(zhuǎn)，角膜暴露），需每4小時(shí)用人工淚液（玻璃酸鈉滴眼液）滴眼，夜間涂紅霉素眼膏（防止角膜干燥）；指導(dǎo)她“用力閉眼訓(xùn)練”（每日3次，每次10組，每組閉眼5秒）；觀察角膜有無(wú)充血、潰瘍（用手電筒側(cè)照法，發(fā)現(xiàn)角膜反光不均及時(shí)報(bào)告醫(yī)生）。面神經(jīng)永久性損傷每3天評(píng)估HB分級(jí)（目標(biāo)2周內(nèi)降至Ⅱ級(jí)）；指導(dǎo)面部肌肉訓(xùn)練：鼓腮（維持5秒）、抬眉（盡力上提）、示齒（露齒10秒），每日3次，每次10組；熱敷患側(cè)面部（45℃熱毛巾，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。聽(tīng)力進(jìn)行性下降每日用音叉粗略測(cè)試（RT、WT），若發(fā)現(xiàn)氣導(dǎo)＜骨導(dǎo)或WT偏向?qū)?cè)加重，立即報(bào)告；避免使用耳毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)）；指導(dǎo)李阿姨“堵耳聆聽(tīng)訓(xùn)練”（用手輕壓對(duì)側(cè)耳，專(zhuān)注聽(tīng)護(hù)士輕聲說(shuō)話），鍛煉患耳聽(tīng)力。上周三查房時(shí)，李阿姨突然說(shuō)：“小王，我今天早上梳頭，發(fā)現(xiàn)右眼能多閉一點(diǎn)了！”檢查后確實(shí)，角膜暴露從2mm減少到1mm——這就是我們堅(jiān)持觀察的意義：每一個(gè)細(xì)微的變化，都是康復(fù)的信號(hào)。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)槔畎⒁讨贫恕熬蛹抑雇词謨?cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“三知道、三避免、三堅(jiān)持”。疾病知識(shí)“三知道”01知道“痛的原因”：病毒損傷神經(jīng)，修復(fù)需要2-3個(gè)月（避免急于求成）。知道“何時(shí)復(fù)診”：疼痛加重（VAS＞5分）、面癱加重（閉眼不能）、聽(tīng)力突然下降，立即就診。知道“藥物用法”：加巴噴丁需規(guī)律服用（不可漏服），停藥需遵醫(yī)囑（避免反跳性疼痛）。0203日常護(hù)理“三避免”避免患側(cè)受壓（睡覺(jué)用軟枕，側(cè)睡時(shí)墊毛巾保護(hù)耳廓）。避免辛辣飲食（辣椒、酒精會(huì)加重神經(jīng)敏感，建議多吃魚(yú)肉、核桃（含維生素B12）。避免抓撓皰疹（即使結(jié)痂也不能摳，防止留疤和感染）?？祻?fù)訓(xùn)練“三堅(jiān)持”堅(jiān)持面部訓(xùn)練（至少3個(gè)月，每天記錄“閉眼時(shí)間”）。堅(jiān)持疼痛日記（記錄每日VAS評(píng)分、發(fā)作時(shí)間、緩解方式）。堅(jiān)持增強(qiáng)免疫力（每天散步30分鐘，保證7小時(shí)睡眠，必要時(shí)接種帶狀皰疹疫苗）。最后一次宣教時(shí)，李阿姨把手冊(cè)工工整整抄在筆記本上，說(shuō)：“我女兒說(shuō)要把這手冊(cè)發(fā)家族群，萬(wàn)一親戚也得這病，能有點(diǎn)用。”——這大概是對(duì)我們護(hù)理工作最好的肯定。08總結(jié)總結(jié)站在示教室的窗邊，望著李阿姨坐著女兒的車(chē)出院，我想起剛?cè)肼殨r(shí)帶教老師說(shuō)的話：“耳鼻喉科的護(hù)理，要像耳內(nèi)鏡一樣——既要看到肉眼可見(jiàn)的皰疹，更要看到神經(jīng)里的‘炎癥風(fēng)暴’；既要止住當(dāng)下的痛，更要護(hù)住未來(lái)的‘神經(jīng)功能’。”耳帶狀皰疹伴耳痛的護(hù)理，是一場(chǎng)“與病毒的賽跑”，更是一次“與患者的心靈對(duì)話”。從評(píng)估時(shí)捕捉“夜間痛醒”的細(xì)節(jié)，