正畸初診病例匯報(bào)大綱演講人：日期:06病例資料歸檔流程目錄01患者基本信息與主訴02臨床檢查結(jié)果分析03診斷與問題列表04個(gè)性化治療計(jì)劃05風(fēng)險(xiǎn)告知與注意事項(xiàng)01患者基本信息與主訴基本信息采集要點(diǎn)姓名、性別、年齡口腔健康習(xí)慣聯(lián)系方式家族遺傳病史確保患者信息準(zhǔn)確無誤，為病歷記錄和后續(xù)治療提供依據(jù)。包括電話、電子郵箱等，確保能夠及時(shí)與患者取得聯(lián)系。了解患者的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、刷牙方式及頻率、是否使用牙線等，以評(píng)估其對口腔健康的重視程度。詢問患者家族中是否有口腔疾病或正畸相關(guān)病史，為制定治療方案提供參考。主訴記錄規(guī)范牙列問題詳細(xì)記錄患者牙齒排列不齊、擁擠、錯(cuò)位、間隙過大等主訴問題。01咬合關(guān)系描述患者上下牙齒的咬合關(guān)系，包括前牙區(qū)、后牙區(qū)的咬合狀況。02面部美觀記錄患者對面部美觀的關(guān)注和期望，如牙齒顏色、形態(tài)、面部輪廓等。03功能影響詢問患者是否因牙齒問題導(dǎo)致咀嚼、發(fā)音、呼吸等功能受到影響。04病史摘要整合口腔疾病史正畸治療史全身疾病史用藥史匯總患者口腔疾病史，包括齲齒、牙周病、牙髓病等，為制定治療方案提供依據(jù)。了解患者以往正畸治療情況，包括治療時(shí)間、方案、效果及患者反應(yīng)等，以便制定更合適的治療計(jì)劃。記錄患者全身疾病狀況，如糖尿病、關(guān)節(jié)炎等，評(píng)估其對正畸治療的影響。了解患者當(dāng)前及近期的用藥情況，特別是可能影響正畸治療的藥物，如激素類藥物、抗癲癇藥物等。02臨床檢查結(jié)果分析牙齒排列與咬合檢查牙齒的排列是否整齊，咬合是否正常，包括覆蓋關(guān)系、覆合關(guān)系、中線對齊等。牙齒健康狀況檢查牙齒是否有齲齒、牙周病、牙缺失、牙齒發(fā)育異常等。軟組織狀況檢查口腔黏膜、牙齦、唇、頰、舌等軟組織有無異常，如潰瘍、增生、瘢痕等。關(guān)節(jié)狀況檢查顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、彈響、疼痛等癥狀，評(píng)估關(guān)節(jié)功能是否正常?？谇粰z查關(guān)鍵指標(biāo)影像學(xué)檢查判讀X光片檢查MRI檢查CBCT檢查通過曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、全景片等，觀察牙齒、頜骨、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的形態(tài)和位置，評(píng)估頜骨發(fā)育情況。利用錐形束CT技術(shù)，獲取牙齒、頜骨、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的三維影像，更準(zhǔn)確地評(píng)估牙齒和頜骨的關(guān)系。對于關(guān)節(jié)疾病、軟組織病變等，MRI可提供更詳細(xì)的影像信息，有助于明確診斷。模型測量數(shù)據(jù)匯總牙模分析通過制取牙模，對牙齒、牙弓、頜骨等進(jìn)行精確的測量和分析，包括牙齒大小、牙弓寬度、牙列長度等。咬合分析面部軟組織測量在牙模上模擬咬合狀態(tài)，評(píng)估牙齒的咬合接觸情況、咬合力和咬合穩(wěn)定性等。對面部軟組織的形態(tài)和比例進(jìn)行測量和分析，如唇齒關(guān)系、面型等，為制定治療方案提供參考。12303診斷與問題列表錯(cuò)頜畸形類型判定牙齒排列包括牙齒擁擠、牙齒間隙、牙齒錯(cuò)位等。01牙弓形態(tài)包括牙弓狹窄、牙弓寬大、牙弓不對稱等。02咬合關(guān)系包括前牙咬合、后牙咬合、上下牙列咬合等。03軟組織功能評(píng)估唇部評(píng)估唇部的閉合功能、微笑時(shí)唇齒的暴露程度等。02040301舌部評(píng)估舌的位置、形態(tài)及功能，包括舌尖的位置、舌體的大小及舌與牙列的關(guān)系。頰部評(píng)估頰部肌肉的張力及與牙列的關(guān)系。軟組織與牙列的關(guān)系評(píng)估軟組織對牙列的影響，如唇頰肌對牙齒的推力、舌對牙齒的頂力等。核心治療矛盾梳理6px6px6px牙量大于骨量或骨量大于牙量，導(dǎo)致的牙齒擁擠或稀疏。牙量與骨量的不匹配如面部前突、面部偏斜等。面部美學(xué)問題如前牙深覆蓋、后牙反合等。上下牙列咬合不良010302如咀嚼功能、發(fā)音功能、呼吸功能等受到影響。功能性問題0404個(gè)性化治療計(jì)劃目標(biāo)設(shè)定優(yōu)先級(jí)改善牙齒排列，消除牙齒擁擠和間隙。牙齒排列建立正常咬合關(guān)系，確保咀嚼功能正常。咬合關(guān)系改善面部美觀，使面部更加協(xié)調(diào)。面部美觀保護(hù)牙周組織，預(yù)防牙周病。牙周健康牙頜畸形類型和程度面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)患者需求和期望生長發(fā)育潛力根據(jù)患者的牙頜畸形類型和程度選擇適合的矯治方案。考慮患者的生長發(fā)育潛力，制定長遠(yuǎn)的矯治方案。參考面部美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，制定合適的牙齒移動(dòng)方案。充分考慮患者的需求和期望，制定個(gè)性化的矯治方案。矯治方案選擇依據(jù)階段劃分與時(shí)間預(yù)估前期治療包括拔牙、潔牙、齲齒治療等，預(yù)計(jì)需要數(shù)周至數(shù)月時(shí)間。01矯治器選擇與調(diào)整根據(jù)矯治方案選擇適合的矯治器，并進(jìn)行調(diào)整，預(yù)計(jì)需要數(shù)月時(shí)間。02保持與復(fù)診矯治完成后，需要進(jìn)行保持和復(fù)診，確保矯治效果穩(wěn)定，并預(yù)防復(fù)發(fā)。0305風(fēng)險(xiǎn)告知與注意事項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)說明牙齒松動(dòng)或牙根吸收軟組織損傷牙釉質(zhì)損傷顳下頜關(guān)節(jié)問題正畸過程中，牙齒受到力量移動(dòng)，可能會(huì)導(dǎo)致牙齒松動(dòng)或牙根吸收，但專業(yè)醫(yī)生可控制風(fēng)險(xiǎn)。若口腔衛(wèi)生不良或矯正器不合適，可能導(dǎo)致牙釉質(zhì)損傷，需定期檢查和修復(fù)。正畸裝置可能對軟組織造成損傷，如結(jié)扎絲末端刺激軟組織等。牙齒移動(dòng)可能引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)問題，需密切關(guān)注?；颊吲浜弦罂谇恍l(wèi)生定期復(fù)診飲食調(diào)整遵守醫(yī)囑患者需保持良好的口腔衛(wèi)生，定期刷牙、漱口，以預(yù)防牙齒和牙周疾病。正畸治療需定期復(fù)診，以便醫(yī)生調(diào)整矯正器和監(jiān)測牙齒移動(dòng)情況?；颊咝璞苊馐秤眠^硬、過黏等食物，以免損壞矯正器?；颊咝枳袷蒯t(yī)生的建議和指示，如按時(shí)服藥、調(diào)整矯正器等。定期拍片正畸過程中需定期拍攝X光片或CT，以監(jiān)測牙齒移動(dòng)和頜骨變化。牙模制取根據(jù)需要，定期制取牙模，以便醫(yī)生評(píng)估矯正效果和制定下一步計(jì)劃。臨床觀察醫(yī)生需定期對患者進(jìn)行臨床觀察，包括牙齒移動(dòng)情況、軟組織狀況等。矯正器調(diào)整根據(jù)牙齒移動(dòng)情況和治療計(jì)劃，醫(yī)生需定期調(diào)整矯正器，確保治療順利進(jìn)行。復(fù)診監(jiān)測周期06病例資料歸檔流程患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。病歷首頁初診記錄標(biāo)準(zhǔn)化口內(nèi)檢查、面部及口周軟組織檢查、模型分析、X線片分析等。正畸檢查初步診斷、治療目標(biāo)、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。診斷及治療計(jì)劃當(dāng)日所采取的治療措施、醫(yī)囑及下次復(fù)診時(shí)間等。處置記錄多學(xué)科協(xié)作備忘6px6px6px涉及拔牙、手術(shù)等外科治療時(shí)，需與口腔外科醫(yī)師溝通協(xié)作。與口腔外科協(xié)作涉及牙周病治療時(shí)，需與牙周科醫(yī)師溝通協(xié)作。與牙周科協(xié)作涉及牙齒修復(fù)、烤瓷冠等修復(fù)治療時(shí)，需與口腔修復(fù)科醫(yī)師溝通協(xié)作。與口腔修復(fù)科協(xié)作010302如兒科、耳鼻喉科等，確?；颊叩玫饺嬷委?。與其他相關(guān)科室協(xié)作04數(shù)字化存檔規(guī)范病歷