2025年醫(yī)師定期考核臨床業(yè)務(wù)知識考試題庫及答案(六)1.患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院。既往有吸煙史40年，20支/日。查體：T37.8℃，R24次/分，BP135/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音，心率96次/分，律齊，無雜音。血氣分析：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??30mmol/L。血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%。胸部CT示雙肺透亮度增加，肺紋理稀疏，右下肺可見片狀高密度影。（1）該患者最可能的診斷是？答案：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并右下肺肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭。解析：患者有長期吸煙史，慢性咳嗽咳痰20年，桶狀胸、雙肺過清音符合COPD體征；急性加重期表現(xiàn)為癥狀加重伴氣促，血常規(guī)提示細菌感染，胸部CT右下肺片狀影支持肺炎診斷；血氣分析PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷。（2）首要的治療措施是？答案：低流量吸氧（1-2L/min）聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），同時經(jīng)驗性使用抗生素。解析：Ⅱ型呼吸衰竭患者需避免高濃度吸氧導(dǎo)致CO?潴留加重，故選擇低流量吸氧；NIPPV可改善通氣，降低PaCO?；患者存在細菌感染證據(jù)（WBC及中性粒細胞升高、肺部實變影），需覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等常見病原體，可選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）。2.女性，55歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時，伴惡心、嘔吐，含服硝酸甘油2片未緩解。查體：BP90/60mmHg，心率105次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。（1）最可能的診斷是？答案：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心源性休克？解析：典型胸痛＞30分鐘，含硝酸甘油無效；心電圖前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，cTnI顯著升高符合心肌梗死診斷；血壓降低（90/60mmHg）需考慮心源性休克可能（需結(jié)合尿量、意識等進一步評估）。（2）下一步應(yīng)立即采取的關(guān)鍵措施是？答案：急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），若無條件則靜脈溶栓（如阿替普酶）。解析：STEMI患者需盡早開通梗死相關(guān)動脈，時間窗內(nèi)（起病12小時，尤其是3小時內(nèi)）PCI為首選；若無法及時PCI（就診-球囊擴張時間＞120分鐘），應(yīng)給予溶栓治療（如阿替普酶50mg靜脈注射，后50mg靜脈滴注30分鐘）。同時需給予雙重抗血小板治療（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷劑量）、抗凝（普通肝素或低分子肝素），并監(jiān)測生命體征。3.男性，42歲，上腹痛3天，加重伴嘔吐1天。既往有膽囊結(jié)石病史5年。查體：T38.5℃，P110次/分，BP120/80mmHg，急性病容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+）。實驗室檢查：血淀粉酶520U/L（正常＜125U/L），脂肪酶890U/L（正常＜60U/L），ALT120U/L，AST95U/L，總膽紅素35μmol/L（正常＜17.1μmol/L），直接膽紅素20μmol/L。腹部CT：胰腺體積增大，周圍滲出，膽囊內(nèi)多發(fā)高密度影，膽總管直徑10mm。（1）該患者的診斷應(yīng)考慮哪些？答案：急性胰腺炎（膽源性），膽囊結(jié)石，膽總管擴張（可能合并膽總管結(jié)石）。解析：患者有膽囊結(jié)石病史，上腹痛伴淀粉酶/脂肪酶升高（＞3倍正常值），CT提示胰腺腫脹及周圍滲出，符合急性胰腺炎診斷；膽總管直徑＞8mm提示可能存在膽總管結(jié)石（膽源性胰腺炎常見誘因）；Murphy征陽性支持膽囊結(jié)石合并膽囊炎可能。（2）需立即進行的檢查是？答案：MRCP（磁共振胰膽管成像）或急診ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）。解析：患者存在膽總管擴張，需明確是否有膽總管結(jié)石（為急性胰腺炎的病因），MRCP可無創(chuàng)顯示胰膽管結(jié)構(gòu)，若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，需急診ERCP取石以去除病因，降低胰腺炎復(fù)發(fā)及重癥化風(fēng)險。4.女性，28歲，孕32周，主訴“頭痛、視物模糊2天”。既往血壓正常，孕20周起定期產(chǎn)檢，血壓最高125/80mmHg。查體：BP160/110mmHg，心率90次/分，雙下肢水腫（++）。尿常規(guī)：蛋白（+++），尿比重1.025。隨機血糖5.8mmol/L，血肌酐95μmol/L（正常＜97μmol/L），血小板110×10?/L（正常125-350×10?/L），ALT45U/L（正常＜40U/L）。（1）最可能的診斷是？答案：重度子癇前期。解析：妊娠20周后出現(xiàn)高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg），伴蛋白尿（+++），并出現(xiàn)頭痛、視物模糊等自覺癥狀，符合重度子癇前期診斷標準（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有器官功能損害如血小板減少、肝功能異常）。（2）首要的處理措施是？答案：靜脈滴注硫酸鎂預(yù)防子癇發(fā)作，同時降壓治療（目標血壓140-155/90-105mmHg），評估胎兒情況及終止妊娠時機。解析：硫酸鎂是預(yù)防子癇的一線藥物（負荷劑量4-6g，維持劑量1-2g/h）；降壓藥物可選拉貝洛爾（50-100mg靜脈注射，或20-40mg口服，2-3次/日）或硝苯地平控釋片（10-20mg口服，每6-8小時一次）；患者孕32周，需評估胎兒肺成熟度（若未成熟可給予地塞米松促胎肺成熟），若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如血小板持續(xù)下降、肝酶顯著升高、胎兒窘迫）需及時終止妊娠。5.男性，1歲6個月，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽，今日熱退，全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常，分布于頭面、軀干，四肢較少。查體：咽部充血，口腔黏膜未見柯氏斑，耳后淋巴結(jié)無腫大，心肺腹無異常。（1）最可能的診斷是？答案：幼兒急疹（嬰兒玫瑰疹）。解析：典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，發(fā)熱3-5天后體溫驟降，同時出現(xiàn)紅色斑丘疹，以軀干為著，無口腔柯氏斑（區(qū)別于麻疹），無淋巴結(jié)腫大（區(qū)別于風(fēng)疹），符合人類皰疹病毒6型（HHV-6）感染引起的幼兒急疹。（2）需與哪些疾病鑒別？答案：麻疹、風(fēng)疹、藥物疹、猩紅熱。解析：麻疹有發(fā)熱3-4天出疹，出疹時體溫更高，伴柯氏斑，皮疹從耳后開始波及全身；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹，伴耳后、枕后淋巴結(jié)腫大；藥物疹有用藥史，皮疹多伴瘙癢，形態(tài)多樣；猩紅熱發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫充血性針尖大小丘疹，伴草莓舌、口周蒼白圈。6.患者女性，65歲，因“意識不清30分鐘”由120送入急診。家屬代訴：患者有糖尿病病史10年，平時使用胰島素（門冬胰島素30，早16U、晚14U皮下注射），今晨未進食早餐，上午9時（平時注射胰島素時間）自行注射胰島素后未進食，11時被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)。查體：T36.2℃，P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，淺昏迷，皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙肺呼吸音清，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，病理征未引出。指尖血糖1.8mmol/L（危急值＜2.2mmol/L）。（1）最可能的診斷是？答案：低血糖昏迷（糖尿病胰島素治療后）。解析：糖尿病患者使用胰島素后未進食，出現(xiàn)意識障礙、皮膚濕冷（交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)），指尖血糖＜2.2mmol/L，符合低血糖昏迷診斷。（2）立即的救治措施是？答案：靜脈注射50%葡萄糖40-60ml，隨后持續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖，監(jiān)測血糖至穩(wěn)定在5mmol/L以上，并尋找低血糖誘因（如胰島素劑量過大、未按時進食、運動過量等）。解析：低血糖昏迷需快速糾正低血糖，50%葡萄糖靜脈注射可迅速提升血糖；持續(xù)輸注10%葡萄糖防止血糖再次下降；需排除其他導(dǎo)致昏迷的原因（如腦血管意外、酮癥酸中毒），但本例有明確胰島素使用史及低血糖證據(jù)，故優(yōu)先處理低血糖。7.男性，35歲，因“發(fā)熱、乏力、腹瀉1周”就診。1月前有緬甸務(wù)工史。查體：T39.2℃，P108次/分，BP110/70mmHg，慢性病容，全身皮膚無黃染，未見皮疹及出血點，頸部、腋窩可觸及多個腫大淋巴結(jié)（直徑1-2cm），質(zhì)韌，無壓痛，活動度可。心肺無異常，腹軟，肝肋下2cm，脾肋下3cm，質(zhì)中，無壓痛。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC3.2×10?/L，Hb105g/L，PLT85×10?/L；血涂片可見單核細胞內(nèi)大量環(huán)狀體；瘧原蟲快速檢測（RDT）陽性（Pf/Pv抗原）。（1）最可能的診斷是？答案：瘧疾（惡性瘧可能性大）。解析：有疫區(qū)接觸史（緬甸為瘧疾高發(fā)區(qū)），發(fā)熱伴乏力、腹瀉，肝脾腫大，血常規(guī)三系減少，血涂片見環(huán)狀體（瘧原蟲滋養(yǎng)體），RDT陽性，符合瘧疾診斷。惡性瘧常見三系減少及多器官受累，需與間日瘧鑒別（間日瘧熱型較規(guī)律，可見遲發(fā)型子孢子）。（2）首選的抗瘧治療方案是？答案：青蒿素類聯(lián)合療法（ACT），如雙氫青蒿素哌喹片（第0、8、24、48小時各服4片）。解析：WHO推薦青蒿素聯(lián)合療法為瘧疾首選，尤其是惡性瘧，可降低耐藥性風(fēng)險。雙氫青蒿素哌喹片對氯喹敏感及耐藥株均有效，需注意監(jiān)測心電圖（避免QT間期延長），并補充葉酸改善貧血。8.患者男性，70歲，因“右側(cè)肢體無力2小時”就診。有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥，血壓最高180/110mmHg。查體：BP170/100mmHg，意識清楚，言語含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢肌力2級，下肢肌力3級，右側(cè)巴氏征（+）。頭CT未見高密度影。（1）最可能的診斷是？答案：急性缺血性腦卒中（左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)）。解析：急性起病的局灶性神經(jīng)功能缺損（右側(cè)肢體無力、言語含糊），頭CT排除腦出血（無高密度影），符合缺血性腦卒中診斷。定位左側(cè)大腦半球（右側(cè)體征），考慮大腦中動脈分支閉塞。（2）若發(fā)病3小時內(nèi)，NIHSS評分8分，下一步應(yīng)如何處理？答案：評估靜脈溶栓適應(yīng)癥（無禁忌證：如近3個月無腦卒中或頭部外傷、無活動性出血、血壓＜185/110mmHg等），符合條件則給予阿替普酶靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%靜脈注射，剩余90%靜脈滴注60分鐘）。解析：缺血性腦卒中發(fā)病4.5小時內(nèi)為靜脈溶栓時間窗，阿替普酶是首選藥物。需排除禁忌證（如血小板＜100×10?/L、血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L、CT顯示早期大面積梗死等）。溶栓后需密切監(jiān)測生命體征，24小時內(nèi)避免抗血小板或抗凝治療（除非出血風(fēng)險低）。9.女性，45歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2周”就診。無吞咽困難、聲音嘶啞。查體：甲狀腺右葉可觸及一2×2cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無壓痛，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。甲狀腺功能：FT3、FT4正常，TSH2.5mIU/L。甲狀腺超聲：右葉低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比＞1，邊界不規(guī)則，內(nèi)可見微鈣化，血流信號豐富，彈性評分4分。（1）最可能的診斷是？答案：甲狀腺癌（乳頭狀癌可能性大）。解析：甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)硬、邊界不清、活動度差，超聲提示低回聲、縱橫比＞1、微鈣化、血流豐富、彈性評分高（≥4分），均為甲狀腺癌的高危特征，乳頭狀癌占甲狀腺癌的80%以上，好發(fā)于女性。（2）確診的金標準是？答案：細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）。解析：超聲引導(dǎo)下FNAC是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的金標準，敏感性約85-90%，特異性約95%。若細胞學(xué)提示惡性或可疑惡性（如BethesdaⅤ、Ⅵ類），需手術(shù)治療（甲狀腺腺葉切除+峽部切除或全甲狀腺切除，根據(jù)腫瘤大小、是否侵犯被膜等決定）。10.男性，60歲，因“進行性排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時”就診。既往有前列腺增生病史，長期口服非那雄胺+坦索羅辛，近1年未規(guī)律服藥。查體：下腹部膨隆，觸診有壓痛，叩診濁音界達臍下2指。直腸指檢：前列腺Ⅱ度增大，質(zhì)韌，中央溝消失，無觸痛。（1）最可能的診斷是？答案：良性前列腺增生（BPH）合并急性尿潴留。解析：老年男性，進行性排尿困難病史，長期BPH治療不規(guī)范，突發(fā)不能排尿，下腹部膨?。ò螂壮溆蹦c指檢前列腺增大，符合急性尿潴留診斷。（2）首要的處理措施是？答案：導(dǎo)尿術(shù)（無菌操作下經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管），若失敗則行恥骨上膀胱穿刺造瘺。解析：急性尿潴留需立即解除膀胱充盈，導(dǎo)尿是首選方法，成功后保留導(dǎo)尿管1-2周，待膀胱功能恢復(fù)；若尿道狹窄或?qū)蚴。ㄈ缜傲邢僭錾鷩乐囟氯虻溃?，需行恥骨上膀胱穿刺造瘺。同時需評估腎功能（查肌酐、尿素氮），并調(diào)整BPH治療（如增加α受體阻滯劑劑量或換用長效制劑，聯(lián)合5α還原酶抑制劑長期治療）。11.女性，30歲，因“停經(jīng)50天，陰道流血3天，下腹痛1天”就診。平素月經(jīng)規(guī)律（30天/次），LMP：2024-11-05。查體：BP90/60mmHg，P105次/分，面色蒼白，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道少量暗紅色血液，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮稍大，質(zhì)軟，左側(cè)附件區(qū)壓痛（+），未觸及明顯包塊。血β-HCG：3500IU/L（正常未孕＜5IU/L），超聲：宮腔內(nèi)未見孕囊，左側(cè)附件區(qū)可見3×3cm混合回聲包塊，盆腔積液深度4cm。（1）最可能的診斷是？答案：異位妊娠（左側(cè)輸卵管妊娠）破裂，失血性休克。解析：育齡女性，停經(jīng)后陰道流血、腹痛，血β-HCG陽性但宮腔無孕囊，附件區(qū)包塊，盆腔積液（考慮腹腔內(nèi)出血），血壓降低、心率增快（休克表現(xiàn)），符合異位妊娠破裂診斷。（2）立即的處理措施是？答案：抗休克同時急診手術(shù)（腹腔鏡或開腹探查），行患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保守性手術(shù)（如輸卵管妊娠物清除術(shù)）。解析：患者存在失血性休克，需快速補液（晶體液+膠體液）糾正休克，同時緊急手術(shù)止血。手術(shù)方式根據(jù)患者生育需求選擇：無生育要求或?qū)?cè)輸卵管正常者行患側(cè)輸卵管切除；有生育要求且輸卵管未破裂或破口小者可行保守手術(shù)，但需注意持續(xù)性異位妊娠風(fēng)險（術(shù)后監(jiān)測β-HCG下降情況）。12.男性，5歲，因“發(fā)熱、咽痛2天，皮疹1天”就診。查體：T39.5℃，P120次/分，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性滲出，舌乳頭紅腫（草莓舌），全身皮膚彌漫性充血，上有針尖大小紅色丘疹，壓之褪色，腋窩、肘窩處皮疹密集呈線樣（帕氏線），口周皮膚蒼白（口周蒼白圈）。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N90%，CRP55mg/L（正常＜10mg/L）。（1）最可能的診斷是？答案：猩紅熱（A組β型溶血性鏈球菌感染）。解析：發(fā)熱、咽痛伴膿性扁桃體炎，典型皮疹（彌漫充血性針尖丘疹）、草莓舌、帕氏線、口周蒼白圈，血常規(guī)提示細菌感染（WBC及中性粒細胞升高，CRP顯著升高），符合猩紅熱診斷。（2）首選的治療藥物是？答案：青霉素G（80萬U/次，肌內(nèi)注射，2-3次/日；或200萬-400萬U/次，靜脈滴注，2-3次/日），療程10天。解析：猩紅熱為A組鏈球菌感染，青霉素為首選，過敏者可選頭孢菌素（如頭孢唑林）或大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）。需足療程治療以預(yù)防風(fēng)濕熱、急性腎小球腎炎等并發(fā)癥。13.患者男性，80歲，因“突發(fā)胸痛1小時”就診。有冠心病、陳舊性下壁心肌梗死病史10年，長期口服阿司匹林100mg/qd、阿托伐他汀20mg/qn、美托洛爾25mg/bid。查體：BP85/50mmHg，P40次/分，律齊，心音低鈍，雙肺底可聞及濕啰音。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ度），心室率40次/分。（1）最可能的診斷是？答案：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（慢性心臟病基礎(chǔ)上急性加重），心源性休克。解析：患者有陳舊性下壁心梗（Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波），此次突發(fā)胸痛伴血壓降低、心率緩慢（40次/分），心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（P波與QRS波無關(guān)，心室率緩慢），符合嚴重心律失常導(dǎo)致心輸出量下降，引發(fā)心源性休克。（2）立即的處理措施是？答案：緊急臨時心臟起搏（經(jīng)靜脈或經(jīng)皮），同時靜脈注射阿托品（0.5-1mg）或異丙腎上腺素（1-4μg/min靜脈滴注）提升心率，糾正休克（補液、血管活性藥物如多巴胺）。解析：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動力學(xué)障礙（低血壓、休克）需立即起搏治療，臨時起搏可快速恢復(fù)心率，改善灌注；阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)的患者（下壁心梗常見），異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但需注意心肌缺血風(fēng)險；同時需評估是否為急性心肌梗死再發(fā)（查肌鈣蛋白），必要時行冠脈造影。14.女性，25歲，因“反復(fù)口腔潰瘍3年，外陰潰瘍1周”就診。近1年出現(xiàn)雙眼視物模糊，曾診斷“葡萄膜炎”。查體：口腔可見2處潰瘍（直徑約0.5cm），外陰可見1處潰瘍（直徑約1cm），邊界清楚，表面有滲出，雙下肢可見散在紅色結(jié)節(jié)（直徑1-2cm），壓痛（+）。實驗室檢查：血沉45mm/h，C反應(yīng)蛋白20mg/L，抗核抗體（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-）。（1）最可能的診斷是？答案：白塞?。ㄘ惡涨刑鼐C合征）。解析：反復(fù)口腔潰瘍（必備條件），合并外陰潰瘍、葡萄膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，符合白塞病診斷標準（國際標準：反復(fù)口腔潰瘍+以下2項：外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變、針刺反應(yīng)陽性）。（2）首選的治療藥物是？答案：沙利度胺（起始劑量50-100mg/qn）或秋水仙堿（0.5mg/bid），嚴重眼病變或內(nèi)臟受累時