2025年門(急)診病歷書寫基本規(guī)范考試試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《門（急）診病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂版）》，急診病歷應(yīng)在患者就診后多長時間內(nèi)完成書寫？（）A.1小時B.30分鐘C.2小時D.即時（接診同時或接診后10分鐘內(nèi)）2.門（急）診病歷中“主訴”的核心要求是（）。A.描述癥狀的具體部位、性質(zhì)及持續(xù)時間B.記錄患者所有不適癥狀C.包含既往病史和治療經(jīng)過D.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免患者主觀描述3.以下關(guān)于門（急）診病歷“現(xiàn)病史”書寫的描述，錯誤的是（）。A.需記錄起病情況（時間、誘因）、主要癥狀特點（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加重因素）B.需記錄伴隨癥狀（與主要癥狀相關(guān)或鑒別診斷的陰性癥狀）C.需詳細(xì)記錄20年前的外傷史D.需記錄本次就診前的診療經(jīng)過（包括外院檢查、用藥及效果）4.門（急）診病歷中“初步診斷”的書寫要求是（）。A.僅寫病名，不寫分期或分型B.按重要性排序，主病在前，次病在后C.不確定的診斷需標(biāo)注“待查”，無需具體方向D.所有診斷必須完全明確，不得使用“待查”5.實習(xí)醫(yī)師獨立書寫門（急）診病歷時，需經(jīng)（）審核并簽名確認(rèn)。A.科主任B.主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師C.護(hù)士長D.同科室任意醫(yī)師6.門（急）診病歷中“處理措施”部分無需記錄的內(nèi)容是（）。A.開具的藥物名稱、劑量、用法B.建議的檢查項目（如血常規(guī)、CT）C.患者拒絕進(jìn)一步檢查的知情同意記錄D.醫(yī)師個人聯(lián)系方式7.急診患者因昏迷無法自述病史時，病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)（）。A.空缺不寫B(tài).記錄“患者昏迷，無法提供病史”C.注明“病史由陪同人員（姓名、關(guān)系）提供”并記錄具體內(nèi)容D.僅記錄體格檢查和輔助檢查結(jié)果8.門（急）診電子病歷的簽名要求是（）。A.僅需電子簽名，無需手寫B(tài).電子簽名需符合《電子簽名法》，確保不可篡改C.實習(xí)醫(yī)師可使用帶教老師賬號簽名D.電子病歷無需保存紙質(zhì)版本9.門（急）診病歷中“體格檢查”的記錄順序應(yīng)為（）。A.一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)B.患者主訴部位→其他系統(tǒng)C.按視診、觸診、叩診、聽診的順序記錄D.僅記錄陽性體征，陰性體征無需記錄10.患者因“腹痛3小時”就診，急診病歷中“主訴”正確的書寫是（）。A.腹痛3小時B.上腹部持續(xù)性絞痛3小時，伴惡心嘔吐C.腹痛待查3小時D.患者于今日上午10時出現(xiàn)腹痛二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.門（急）診病歷的內(nèi)容應(yīng)包括（）。A.一般項目（姓名、性別、年齡、就診時間等）B.主訴、現(xiàn)病史、既往史C.體格檢查、輔助檢查結(jié)果D.初步診斷、處理措施、醫(yī)師簽名2.以下屬于“現(xiàn)病史”中“診療經(jīng)過”的內(nèi)容有（）。A.外院查血常規(guī)示白細(xì)胞12×10?/LB.10年前因闌尾炎行手術(shù)治療C.就診前自行服用“布洛芬”1片，疼痛無緩解D.對青霉素過敏3.急診病歷需重點記錄的內(nèi)容包括（）。A.生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）B.意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射C.急危重癥患者的搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管時間）D.患者及家屬的溝通記錄（如病情告知、治療方案選擇）4.門（急）診病歷書寫的基本要求包括（）。A.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆書寫（電子病歷除外）C.錯字需劃雙線修改，注明修改時間并簽名D.避免使用模糊術(shù)語（如“大致正?！薄翱赡堋保?.關(guān)于“輔助檢查”記錄的要求，正確的是（）。A.需記錄檢查項目名稱、檢查時間、檢查機(jī)構(gòu)B.外院檢查結(jié)果需注明“外院”，本院檢查可簡寫為“本院”C.檢查結(jié)果異常時需標(biāo)注（如“↑”“↓”）D.未完成的檢查需記錄“未查”或“患者拒絕”三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.門（急）診病歷中“既往史”僅需記錄與本次疾病相關(guān)的既往病史，無關(guān)的慢性病史可省略。（）2.急診患者因搶救未能及時書寫病歷時，可在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間和搶救時間。（）3.主訴中可同時記錄兩個以上獨立癥狀，如“發(fā)熱伴咳嗽3天，胸痛1天”。（）4.門（急）診病歷中“處理措施”可簡寫為“對癥治療”，無需具體說明。（）5.電子病歷的修改需保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時間和修改人信息。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述門（急）診病歷中“主訴”的書寫原則及常見錯誤。2.列舉急診病歷需重點記錄的“生命體征”項目，并說明其臨床意義。3.門（急）診病歷中“知情同意”需記錄的內(nèi)容有哪些？請舉例說明。五、案例分析題（共31分）案例：患者張××，女，35歲，于2025年3月10日14:30因“上腹痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。陪同人員為患者丈夫李××?；颊咧髟V（醫(yī)師記錄）：肚子痛?，F(xiàn)病史記錄：患者今日中午飯后出現(xiàn)腹痛，未處理。體格檢查記錄：一般情況可，腹軟。輔助檢查：血常規(guī)（本院，3月10日14:40）：白細(xì)胞13×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；腹部B超（本院，3月10日15:00）：膽囊壁毛糙。初步診斷：腹痛待查。處理措施：抗炎治療。醫(yī)師簽名：王×（實習(xí)醫(yī)師）。要求：根據(jù)《門（急）診病歷書寫基本規(guī)范（2025年修訂版）》，指出上述病歷中的錯誤，并給出正確書寫示例。參考答案一、單項選擇題1.D（急診病歷應(yīng)即時書寫，接診同時或接診后10分鐘內(nèi)完成）2.A（主訴需體現(xiàn)癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，簡潔明確）3.C（現(xiàn)病史僅記錄本次疾病相關(guān)的近期病史，20年前外傷史屬既往史）4.B（初步診斷按重要性排序，主病在前，不確定的需注明“待查”并細(xì)化方向）5.B（實習(xí)醫(yī)師需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽名）6.D（處理措施不包含醫(yī)師個人聯(lián)系方式）7.C（昏迷患者病史需由陪同人員提供并注明關(guān)系）8.B（電子簽名需符合《電子簽名法》，確保法律效力）9.A（體格檢查按系統(tǒng)順序記錄，一般情況→頭頸部→胸部→腹部→脊柱四肢→神經(jīng)系統(tǒng)）10.A（主訴需簡潔，包含癥狀、部位、時間，“上腹部持續(xù)性絞痛3小時，伴惡心嘔吐”屬現(xiàn)病史內(nèi)容）二、多項選擇題1.ABCD（門急診病歷內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理措施、簽名）2.AC（診療經(jīng)過指本次就診前的檢查、用藥及效果；B為既往史，D為過敏史）3.ABCD（急診需重點記錄生命體征、意識狀態(tài)、搶救措施及醫(yī)患溝通）4.ABCD（書寫要求包括客觀真實、用藍(lán)黑墨水、規(guī)范修改、避免模糊術(shù)語）5.ABCD（輔助檢查需記錄項目、時間、機(jī)構(gòu)，異常標(biāo)注，未查需說明）三、判斷題1.×（既往史需記錄所有重要疾病史，包括與本次無關(guān)的慢性病史）2.√（搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)記符合規(guī)范）3.√（主訴可記錄兩個以上獨立癥狀，需用“伴”連接并注明時間）4.×（處理措施需具體，如“頭孢呋辛0.5g靜滴q12h”“建議腹部CT檢查”）5.√（電子病歷修改需保留原記錄，顯示修改信息）四、簡答題1.主訴書寫原則：①簡潔明了，一般不超過20字；②包含癥狀（或體征）的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間；③用患者原話或通俗語言，必要時結(jié)合醫(yī)學(xué)術(shù)語；④若為無癥狀體征（如體檢發(fā)現(xiàn)），需記錄檢查結(jié)果和時間。常見錯誤：①遺漏時間（如“腹痛”）；②內(nèi)容冗長（如“上腹部持續(xù)性絞痛3小時，伴惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物”）；③使用診斷性術(shù)語（如“急性胃炎3天”）；④無具體部位（如“肚子痛”）。2.急診重點生命體征項目及意義：①體溫（T）：判斷感染、發(fā)熱類型（如稽留熱、弛張熱）；②脈搏（P）：評估循環(huán)狀態(tài)（如心動過速提示休克，脈律不齊提示心律失常）；③呼吸（R）：反映通氣功能（如呼吸急促提示呼衰、心衰）；④血壓（BP）：監(jiān)測循環(huán)灌注（如低血壓提示休克，高血壓危象需緊急處理）；⑤血氧飽和度（SpO?）：評估氧合狀態(tài)（＜90%提示低氧血癥，需緊急氧療）。3.知情同意記錄內(nèi)容及示例：①病情告知：如“患者診斷考慮急性膽囊炎，可能進(jìn)展為膽囊穿孔”；②治療方案選擇：如“建議行腹部CT檢查明確診斷，或暫予抗炎治療觀察”；③風(fēng)險與替代方案：如“保守治療可能出現(xiàn)感染加重，手術(shù)治療需麻醉風(fēng)險”；④患者/家屬意見：如“患者及家屬拒絕CT檢查，要求先抗炎治療，已簽字確認(rèn)”；⑤醫(yī)師簽名及時間：如“告知時間：2025年3月10日15:30，患者丈夫李××簽字：同意保守治療，李××，2025.3.10”。五、案例分析題錯誤點及正確書寫示例：1.主訴錯誤：原記錄“肚子痛”未體現(xiàn)部位、性質(zhì)、時間。正確主訴：上腹部持續(xù)性隱痛2小時。2.現(xiàn)病史不完整：遺漏起病誘因（如“午飯后進(jìn)食油膩食物”）、癥狀特點（如“疼痛程度：陣發(fā)性加重”）、伴隨癥狀（如“有無惡心、嘔吐、發(fā)熱”）、診療經(jīng)過（如“就診前是否用藥”）。正確現(xiàn)病史：患者于今日12:30進(jìn)食油膩午餐后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性隱痛，2小時來漸加重為陣發(fā)性絞痛，無放射，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉。就診前未自行用藥。3.體格檢查遺漏關(guān)鍵陽性體征：僅記錄“腹軟”，未記錄壓痛、反跳痛、墨菲征等。正確體格檢查：T37.8℃，P92次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；急性病容，皮膚鞏膜無黃染；腹平軟，右上腹壓痛（+），墨菲征（+），無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。4.輔助檢查記錄不規(guī)范：未標(biāo)注異常結(jié)果（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高）。正確輔助檢查：血常規(guī)（本院，2025-03-1014:40）：白細(xì)胞13×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞85%（↑），血紅蛋白125g/L，血小板200×10?/L；腹部B超（本院，2025-03-1015:00）：膽囊大小7×4cm，壁毛糙（厚約4mm），腔內(nèi)未見結(jié)石，肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張。5.初步診斷不明確：“腹痛待查”未細(xì)化方向。正確初步診斷：急性膽囊炎？6.處理措施不具體：“抗炎治療”未注明藥物、劑量、用法。正確處理措施：①暫禁食