醫(yī)院醫(yī)保結算操作規(guī)范一、引言醫(yī)保結算是醫(yī)院醫(yī)療服務流程的關鍵環(huán)節(jié)，涉及患者權益保障、醫(yī)院資金周轉效率、醫(yī)保基金安全運行三大核心目標。為規(guī)范醫(yī)保結算操作，防范基金使用風險，提升服務質量，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等政策文件，結合醫(yī)院實際運營情況，制定本操作規(guī)范。二、結算前準備（一）人員資質要求1.崗位準入：醫(yī)保結算人員需具備醫(yī)學、財會或醫(yī)保管理相關專業(yè)背景，經(jīng)醫(yī)院人事部門審核錄用后，須參加醫(yī)保政策培訓（含當?shù)蒯t(yī)保局組織的定點醫(yī)療機構培訓、醫(yī)院內部專項培訓），考核合格取得《醫(yī)保結算崗位資格證》后方可上崗。2.持續(xù)教育：每月組織1次醫(yī)保政策更新培訓（重點覆蓋新出臺的醫(yī)保目錄、報銷政策、結算規(guī)則），每季度進行1次操作技能考核，考核不合格者暫停崗位權限，待重新培訓合格后恢復。（二）系統(tǒng)與設備維護1.系統(tǒng)穩(wěn)定性：每日早8點前檢查醫(yī)保結算系統(tǒng)（含國家醫(yī)保信息平臺、當?shù)蒯t(yī)保局定制系統(tǒng)）的聯(lián)網(wǎng)狀態(tài)、數(shù)據(jù)同步情況，確保與醫(yī)保局服務器通信正常；每周進行1次系統(tǒng)備份（含結算數(shù)據(jù)、患者信息、政策參數(shù)），防止數(shù)據(jù)丟失。2.設備可靠性：定期檢查醫(yī)?？ㄗx卡器、身份證閱讀器、打印機等設備的性能，確保掃碼/讀卡準確、打印清晰；備用設備（如移動讀卡器、應急打印機）需放置在指定位置，標注“醫(yī)保結算備用”標識。（三）患者資料核對1.身份驗證：患者辦理結算時，需核對有效身份證件（身份證、戶口本、護照）與醫(yī)保憑證（醫(yī)?？?、電子醫(yī)保憑證）的一致性；對未成年人、精神障礙患者等無民事行為能力人，需核對監(jiān)護人身份證件及關系證明（如戶口本、出生證明）。2.參保狀態(tài)核查：通過醫(yī)保系統(tǒng)查詢患者參保狀態(tài)（正常參保、暫停參保、終止參保），確認是否在待遇享受期內；對異地就醫(yī)患者，需核查異地就醫(yī)備案信息（備案類型、有效期、就醫(yī)地）。3.診療資料完整性：收集患者本次就醫(yī)的病歷資料（門診病歷、住院病歷首頁）、費用清單（藥品、耗材、診療項目明細）、檢查檢驗報告（必要時），確保資料與結算費用一一對應。三、結算操作流程（一）患者身份確認（一級審核）1.人工核對：結算人員需將患者提供的身份證件、醫(yī)保憑證與系統(tǒng)內存儲的信息進行比對，重點核查姓名、身份證號、醫(yī)?？ㄌ柺欠褚恢隆?.電子驗證：對使用電子醫(yī)保憑證的患者，通過掃碼設備讀取憑證信息，系統(tǒng)自動校驗參保狀態(tài)及異地就醫(yī)備案情況；對疑似偽造的憑證，需通過醫(yī)保局官方渠道進行核實。（二）費用錄入與核對（二級審核）1.費用分類錄入：藥品費用：按照《國家醫(yī)療保障藥品目錄》，準確錄入藥品通用名、規(guī)格、數(shù)量、單價，對應甲類、乙類、丙類報銷類別（乙類藥品需標注自付比例）；診療項目費用：依據(jù)《醫(yī)療服務項目價格目錄》，錄入項目名稱、編碼、數(shù)量、單價，區(qū)分醫(yī)保支付項目與非醫(yī)保支付項目；耗材費用：按照《醫(yī)用耗材醫(yī)保準入目錄》，錄入耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價，標注是否屬于醫(yī)保支付范圍（如高值醫(yī)用耗材需核對醫(yī)保限定支付條件）。2.費用核對：錄入完成后，需與患者提供的費用清單（門診收費票據(jù)、住院費用匯總清單）進行核對，確保費用項目、金額、數(shù)量一致；對患者提出的疑問，需及時查詢病歷或收費系統(tǒng)，給予明確解釋。（三）醫(yī)保政策應用（三級審核）1.基本醫(yī)保政策：根據(jù)患者參保類型（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）、就醫(yī)類型（門診、住院），準確計算起付線（年度累計）、報銷比例（不同級別醫(yī)院、不同費用段）、封頂線（年度累計）；對超過封頂線的費用，需標注“醫(yī)保不予支付”。2.特殊病種政策：對持有《特殊病種門診病歷》的患者，需核對病種名稱、有效期，按照特殊病種政策計算報銷比例（如高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥報銷比例提高）；對新增特殊病種患者，需確認是否已在醫(yī)保局備案。3.異地就醫(yī)政策：異地就醫(yī)患者按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”原則結算，需核對就醫(yī)地醫(yī)保目錄與參保地政策的差異（如部分藥品在就醫(yī)地屬于甲類，在參保地屬于乙類），確保政策應用準確。（四）結算審核與確認（四級審核）1.雙人復核：結算人員完成政策應用后，需由醫(yī)保辦專人進行復核（復核內容包括身份信息、費用錄入、政策應用、報銷金額），復核通過后在系統(tǒng)內簽字確認；復核不通過的，需返回修改并重新提交。2.患者確認：打印《醫(yī)保結算清單》（含個人自付金額、醫(yī)保支付金額、費用明細），交由患者簽字確認；患者對清單有異議的，需及時核實并修改，修改后重新打印簽字。（五）結果反饋與歸檔1.憑證發(fā)放：向患者發(fā)放醫(yī)保結算憑證（如《醫(yī)療保障基金結算單》）、收費票據(jù)（門診/住院收費發(fā)票）、費用明細清單；對異地就醫(yī)患者，需額外提供《異地就醫(yī)直接結算備案表》（如有需要）。2.資料歸檔：將患者身份證件復印件、醫(yī)保憑證復印件、《醫(yī)保結算清單》、病歷資料、費用明細清單等材料整理歸檔，保存期限按照《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療保障基金檔案管理辦法》執(zhí)行（一般為10年）。四、特殊情況處理（一）異地就醫(yī)未備案1.政策要求：未備案的異地就醫(yī)患者，按照參保地政策降低報銷比例（如降低10%-20%）或不予報銷；2.處理流程：患者需填寫《異地就醫(yī)未備案情況說明》（說明未備案原因，如急診、突發(fā)疾病），經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核后，提交醫(yī)保局備案；備案通過后，按照正常異地就醫(yī)政策結算。（二）醫(yī)保卡丟失/損壞1.臨時結算：患者可通過電子醫(yī)保憑證（需提前激活）或身份證辦理結算；無電子憑證的，需填寫《醫(yī)?？▉G失情況說明》，由醫(yī)院醫(yī)保辦核實參保狀態(tài)后，暫按現(xiàn)金結算，待患者補卡后再辦理醫(yī)保報銷。2.補卡流程：告知患者補卡渠道（如醫(yī)保局窗口、手機APP），并提醒患者補卡后攜帶新卡及結算票據(jù)到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理補報銷。（三）欠費結算1.欠費定義：患者因資金困難無法及時支付自付金額的，需填寫《欠費結算申請表》（說明欠費原因、還款期限），經(jīng)科室主任、醫(yī)保辦主任簽字批準后，可辦理欠費結算（醫(yī)保支付部分正常結算，自付部分掛賬）。2.還款管理：欠費患者需在約定還款期限內繳納自付金額，逾期未還的，醫(yī)院可通過法律途徑追繳；對惡意欠費的患者，納入醫(yī)院失信名單，限制其下次就醫(yī)結算。五、風險防控與監(jiān)督管理（一）風險防控措施1.數(shù)據(jù)安全：醫(yī)保結算系統(tǒng)需設置權限管理（不同崗位授予不同操作權限，如結算人員只能錄入費用，復核人員只能審核），數(shù)據(jù)傳輸采用加密技術（如SSL加密），防止患者信息泄露；2.政策執(zhí)行風險：建立醫(yī)保政策知識庫（定期更新），結算人員需熟練掌握政策內容；對疑難問題（如罕見病報銷、新藥品準入），需及時向醫(yī)保局咨詢，避免政策應用錯誤；3.糾紛處理：設立醫(yī)保結算投訴窗口（電話、現(xiàn)場），安排專人負責處理患者投訴；對投訴事項，需在5個工作日內調查核實，給予書面答復；對涉及基金詐騙的，需及時向醫(yī)保局舉報。（二）監(jiān)督管理機制1.內部審計：醫(yī)院審計部門每季度對醫(yī)保結算情況進行審計（重點檢查費用錄入準確性、政策應用合規(guī)性、資料歸檔完整性），出具審計報告，對發(fā)現(xiàn)的問題（如串換項目、虛記費用），責令相關部門整改，并追究責任人責任；2.外部檢查：配合醫(yī)保局開展的醫(yī)保基金稽核（現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查），提供結算數(shù)據(jù)、病歷資料、費用清單等材料；對稽核發(fā)現(xiàn)的問題，需及時整改，并提交整改報告；3.持續(xù)改進：定期收集結算人員、患者的反饋意見（如操作流程繁瑣、政策理解困難），對結算流程進行優(yōu)化（如簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)、增加自助結算設備）；每年對本規(guī)范進行修訂，適應醫(yī)保政策變化。六、結語醫(yī)保結算操作規(guī)范是醫(yī)院醫(yī)保管理的重要制度，直接關系到患者的獲得感、醫(yī)院的公信力、醫(yī)保基金的安全。