第四節(jié)肝硬化病人的護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護(hù)理診斷及合作性問題；常用利尿藥物及用藥護(hù)理；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)腹水形成的影響因素；側(cè)支循環(huán)形成的臨床意義。學(xué)習(xí)方法在學(xué)習(xí)過程中注重聯(lián)系肝臟的解剖與生理知識，理解肝硬化的身心表現(xiàn)，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)概念

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死根底上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，導(dǎo)致肝小葉正常結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。

引起肝硬化的病因很多，如膽汁淤積、循環(huán)障礙、化學(xué)毒物或藥物、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。

我國以病毒性肝炎最為常見，國外以酒精中毒居多。青壯年男性多見，男女比例約為3.6～8:1。

病因

詢問詢問病人有無病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無輸血史。是否長期大量飲酒長期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長期服用對肝臟有損害的藥物。有無慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長期或反復(fù)感染血吸蟲等病史。健康史

肝硬化起病隱匿，開展緩慢，可潛伏3～5年甚至10年以上。

1．代償期病癥較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性病癥。病癥常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。身體狀況2．失代償期主要表現(xiàn)〔1〕肝功能減退的表現(xiàn)〔2〕門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)身體狀況身體狀況黃疸〔1〕肝功能減退的表現(xiàn)

3〕出血傾向和貧血

4〕內(nèi)分泌紊亂雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。局部病人出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

身體狀況肝硬化失代償期的皮膚紫癜蜘蛛痣肝掌〔2〕門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

1〕脾大多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關(guān)。晚期出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。身體狀況〔2〕門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

2〕側(cè)支循環(huán)的建立和開放①食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機(jī)械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導(dǎo)致曲張的靜脈破裂出血。②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。③痔靜脈擴(kuò)張：可擴(kuò)張形成痔核，破裂時(shí)引起便血。

身體狀況門靜脈回流受阻時(shí)，側(cè)支循環(huán)血流方向示意圖〔2〕門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

3〕腹水失代償期最突出的臨床表現(xiàn)腹水時(shí)病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關(guān)。身體狀況腹水病人3．并發(fā)癥

〔1〕上消化道出血最常見的并發(fā)癥。

〔2〕感染由于抵抗力低下、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。身體狀況3．并發(fā)癥

〔3〕肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

〔4〕原發(fā)性肝癌假設(shè)肝臟進(jìn)行性增大、肝外表出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應(yīng)疑心并發(fā)原發(fā)性肝癌。

身體狀況3．并發(fā)癥

〔5〕肝腎綜合征肝硬化合并頑固性腹水時(shí)，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。

〔6〕電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒身體狀況1．血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2．肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉(zhuǎn)氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時(shí)間延長。

輔助檢查3．腹水檢查一般為漏出液，假設(shè)并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎或癌變時(shí)腹水性質(zhì)發(fā)生相應(yīng)變化。4．影像學(xué)檢查食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊把戲充盈缺損。超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查

肝硬化病人常因疾病帶來生活上的限制，影響工作或?qū)W習(xí)，易產(chǎn)生角色適應(yīng)不良；失代償期易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁及恐懼等心理；因病程漫長，療效不佳，預(yù)后不良，且長期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，常使病人及家屬出現(xiàn)悲觀失望等不良情緒；家屬對病人的關(guān)心和支持缺乏及醫(yī)療費(fèi)用保障缺乏，會(huì)使病人產(chǎn)生抑郁、絕望等心理；如果對病人實(shí)施過度的保護(hù)，又可使病人產(chǎn)生依賴心理。心理-社會(huì)狀況

治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及合作性問題1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、體液過多3、活動(dòng)無耐力4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5、潛在并發(fā)癥一般護(hù)理1．休息與活動(dòng)代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重病癥為度。一般護(hù)理2．飲食護(hù)理

〔1〕飲食原那么給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，防止進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。一般護(hù)理2．飲食護(hù)理

〔2〕食物選擇：熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)〔肝性腦病除外〕1～1.5g/〔kg.d〕，以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。一般護(hù)理3．皮膚護(hù)理

黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

病情觀察①準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。②密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。假設(shè)出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。腹水護(hù)理1．體位輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高低肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過濾，減輕水腫。大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)防止使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。腹水護(hù)理2．限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg〔氯化鈉1.2～2.0g/d〕；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，那么應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。腹水護(hù)理3．用藥護(hù)理

主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過快，以每日體重減輕不超過0.5kg為宜。

4．協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。心理護(hù)理加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予病人真誠的撫慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)采用適當(dāng)?shù)姆椒ê驼Z言介紹肝硬化的護(hù)理要點(diǎn)和自我護(hù)理方法，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對的各種因素，樹立治療信心，保持愉快心情，把護(hù)理方案落實(shí)到日常生活中。堅(jiān)持定期門診復(fù)查。2．用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、作用、劑量、給藥方法和本卷須知，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反響。如服用利尿劑期間出現(xiàn)軟弱無力、心悸等病癥時(shí)，提示低