2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案(A卷)一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年修訂版《病歷書寫基本規(guī)范》，住院患者首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B2.門（急）診病歷中，對患者主訴的書寫要求是？A.需使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語B.記錄患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間C.必須包含既往診斷名稱D.可省略時間要素答案：B3.搶救記錄需在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)補記，并注明補記時間？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C4.關(guān)于電子病歷的歸檔管理，以下符合規(guī)范的是？A.歸檔后可由經(jīng)授權(quán)的實習醫(yī)生修改B.歸檔時間為患者出院后7個工作日內(nèi)C.歸檔后僅需保存電子版本，無需備份D.歸檔前需經(jīng)上級醫(yī)師審核確認答案：D5.手術(shù)同意書中“手術(shù)風險”部分應(yīng)重點描述？A.手術(shù)的普遍并發(fā)癥B.與患者個體相關(guān)的特殊風險C.醫(yī)院歷史上同類手術(shù)的成功率D.主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗答案：B6.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”需由以下哪類人員書寫？A.實習醫(yī)務(wù)人員B.試用期醫(yī)務(wù)人員C.經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師D.未取得執(zhí)業(yè)資格的規(guī)培醫(yī)師答案：C7.新生兒病歷中“出生記錄”的內(nèi)容不包括？A.母親妊娠史B.出生時孕周C.出生體重D.出生后1分鐘Apgar評分答案：A8.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，以下操作錯誤的是？A.患者意識不清時，由其授權(quán)的近親屬簽署B(yǎng).無近親屬且無授權(quán)委托人時，由醫(yī)療機構(gòu)負責人批準后實施C.僅口頭告知患者風險，未簽署書面同意書D.患者為限制民事行為能力人時，由其法定代理人簽署答案：C9.關(guān)于病歷書寫的用筆要求，2025年規(guī)范調(diào)整后允許使用？A.純藍墨水筆B.紅色墨水筆（僅限于修改、標注）C.鉛筆D.圓珠筆答案：B10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C11.門診病歷中“診斷”部分的書寫要求是？A.僅記錄主要診斷B.按主次順序列出所有診斷C.未明確診斷時可寫“待查”D.需包含鑒別診斷內(nèi)容答案：C12.住院志中“個人史”不包括？A.出生地及長期居留地B.職業(yè)及工作條件C.月經(jīng)史D.煙酒嗜好答案：C13.電子病歷系統(tǒng)需具備的基本功能不包括？A.身份認證與權(quán)限管理B.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入C.自動生成所有診斷結(jié)論D.數(shù)據(jù)存儲與備份答案：C14.對病歷中藥物名稱的書寫要求是？A.可使用商品名代替通用名B.需同時標注商品名和通用名C.必須使用通用名，必要時標注商品名D.僅使用商品名答案：C15.關(guān)于轉(zhuǎn)科記錄的書寫，正確的是？A.由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成B.轉(zhuǎn)出記錄需包含轉(zhuǎn)出理由及注意事項C.轉(zhuǎn)科記錄可合并在病程記錄中，無需單獨書寫D.轉(zhuǎn)出科室無需保留轉(zhuǎn)科記錄副本答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個正確選項）1.病歷書寫的基本原則包括？A.客觀、真實B.準確、及時C.完整、規(guī)范D.簡潔、模糊答案：ABC2.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有？A.入院記錄B.體溫單C.護理記錄D.門診病歷復(fù)印件答案：ABCD3.需由患者本人簽署知情同意書的情況包括？A.有完全民事行為能力的成年患者B.意識清醒的老年患者C.未滿16周歲的未成年人（經(jīng)其同意）D.精神障礙患者（發(fā)作期）答案：AB4.電子病歷的修改應(yīng)符合哪些要求？A.保留修改痕跡B.注明修改時間C.修改人需簽名D.非授權(quán)人員可修改答案：ABC5.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括？A.病例特點B.初步診斷及依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計劃答案：ABCD6.門（急）診病歷記錄中“輔助檢查結(jié)果”需包含？A.檢查項目名稱B.檢查時間C.檢查機構(gòu)名稱D.檢查結(jié)果數(shù)值答案：ABCD7.死亡記錄的內(nèi)容包括？A.入院日期、死亡日期及時間B.入院情況、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.家屬對死亡的意見答案：ABC8.病歷中“主訴”的書寫要求是？A.用患者自己的語言B.簡明扼要（一般不超過20字）C.包含癥狀/體征及持續(xù)時間D.可使用“查體發(fā)現(xiàn)異?！钡饶：硎龃鸢福篈BC9.關(guān)于搶救記錄的書寫，正確的是？A.記錄搶救時間應(yīng)具體到分鐘B.需記錄參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)C.對患者生命體征的變化需詳細記錄D.搶救無效時可省略具體搶救措施答案：ABC10.醫(yī)療機構(gòu)對病歷的保管責任包括？A.門診病歷保存至少15年B.住院病歷保存至少30年C.電子病歷需備份至符合條件的存儲介質(zhì)D.患者可隨時要求復(fù)制全部病歷資料答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.實習醫(yī)務(wù)人員可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下書寫病歷，但需經(jīng)指導醫(yī)師審核簽名后方可生效。（）答案：√2.病歷中需使用中文書寫，少數(shù)民族地區(qū)可使用本民族文字，但不得使用英文縮寫。（）答案：×（注：規(guī)范允許使用通用的外文縮寫，如“BP”代表血壓）3.患者拒絕簽署知情同意書時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中記錄拒絕情況及溝通內(nèi)容。（）答案：√4.電子病歷的法律效力等同于紙質(zhì)病歷，無需額外公證。（）答案：√5.再次入院記錄中，需詳細記錄既往住院診療經(jīng)過，包括手術(shù)方式及病理結(jié)果。（）答案：√6.病程記錄中“日常病程記錄”可由實習醫(yī)生單獨書寫，無需上級醫(yī)師審核。（）答案：×7.門急診病歷中，對患者主訴的記錄可簡化為“不適”“疼痛”等模糊表述。（）答案：×8.醫(yī)療機構(gòu)可因患者未結(jié)清醫(yī)療費用而拒絕提供病歷復(fù)制服務(wù)。（）答案：×9.死亡病例討論記錄需經(jīng)科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。（）答案：√10.病歷中藥物劑量需使用中文單位（如“克”“毫升”），不得使用國際單位（如“IU”）。（）答案：×（注：規(guī)范允許使用國際通用單位）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述入院記錄與再次入院記錄的主要區(qū)別。答案：入院記錄適用于患者首次住院，需詳細記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史等全部內(nèi)容；再次入院記錄適用于患者因同一疾病再次住院，需重點記錄本次發(fā)病情況及與前次住院的關(guān)聯(lián)，可簡化既往史、個人史等內(nèi)容，但需注明前次住院的時間、診斷及治療結(jié)果。2.搶救記錄應(yīng)包含哪些核心內(nèi)容？答案：搶救記錄需包含患者姓名、性別、年齡、住院號；搶救開始及結(jié)束時間（精確到分鐘）；搶救參與人員姓名、專業(yè)及職稱；患者搶救前的生命體征（如意識、血壓、心率、呼吸等）；搶救措施（如心肺復(fù)蘇、藥物使用、氣管插管等）；搶救過程中患者生命體征的變化；搶救效果及最終結(jié)果（如恢復(fù)自主呼吸、死亡等）；補記時間及補記醫(yī)師簽名。3.電子病歷系統(tǒng)需滿足的安全性要求有哪些？答案：電子病歷系統(tǒng)需具備身份認證功能（如數(shù)字證書、動態(tài)密碼），確保登錄人員身份真實；設(shè)置嚴格的權(quán)限管理，不同層級醫(yī)務(wù)人員僅能訪問、修改與其職責相關(guān)的病歷內(nèi)容；具備防篡改功能，對病歷修改保留原內(nèi)容、修改時間、修改人等痕跡；數(shù)據(jù)存儲需符合國家信息安全標準，定期備份并異地存儲；采取加密措施保護患者隱私信息，防止泄露。4.簡述知情同意書的書寫要點。答案：知情同意書需包含以下要點：①患者基本信息（姓名、性別、年齡、住院號等）；②醫(yī)療措施的名稱、目的及必要性；③醫(yī)療措施的具體操作方法；④可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥（需區(qū)分普遍風險與患者個體相關(guān)的特殊風險）；⑤替代醫(yī)療方案（如有）及其優(yōu)缺點；⑥患者或授權(quán)委托人的簽署意見（同意或拒絕）；⑦簽署時間及簽署人簽名（患者/委托人、經(jīng)治醫(yī)師）；⑧對無法簽署的情況（如昏迷），需記錄授權(quán)過程及見證人員信息。五、案例分析題（共10分）案例：患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI手術(shù)。值班醫(yī)師未詳細向患者家屬說明手術(shù)風險，僅口頭告知“手術(shù)有風險”，家屬簽署同意書后手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)心律失常并發(fā)癥，家屬質(zhì)疑未充分知情。同時，術(shù)后病程記錄由實習醫(yī)生李某書寫，未注明“實習醫(yī)生”身份，且上級醫(yī)師未審核簽名。問題：分析該案例中存在的病歷書寫及知情同意缺陷，并指出正確做法。答案：缺陷1：知情同意告知不充分。值班醫(yī)師僅口頭簡單告知“手術(shù)有風險”，未詳細說明與患者個體相關(guān)的特殊風險（如高齡、心肌梗死面積大可能導致的心律失常、心力衰竭等），違反了知情同意書需明確具體風險的要求。正確做法：應(yīng)在手術(shù)同意書中詳細列出可能出現(xiàn)的風險（如術(shù)中出血、術(shù)后再灌注損傷、心律失常等），并結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡欠窈喜⑻悄虿?、高血壓）說明個體風險，確保家屬充分理解。缺陷2：病程記錄書寫不規(guī)范。實習醫(yī)生李某書寫病程記錄時未注明“實習醫(yī)生”身份，且未經(jīng)過上級醫(yī)師審核簽名，導致病歷法律效力存疑。正確做法：實習醫(yī)生書寫病歷時需在記錄末尾注明“實習醫(yī)生”或“規(guī)培醫(yī)生”身份，并由指導