臨床病例個案報道范文（優(yōu)選19篇）

臨床病例個案報道范文第1篇

（1）致病物質。⑵所致疾病。

（3）細菌在體內擴散以及與標本取材的關系。4、微生物學

檢查原則：

（1）細菌分離鑒定。

⑵肥達試驗（原理、結果判斷及注意事項）。五、變形

桿菌

（一）、主要生物學特性（遷徙生長、尿素分解）。（二）、正常

菌群與條件致病菌。

㈢、菌體某些抗原與斑疹傷寒、立克次體、恙蟲病立克次

體的抗原交叉反應（外斐氏實驗）。六、霍亂弧菌：

㈠、形態(tài)、排列、特殊結構。

㈡、培養(yǎng)特性（PH、弧菌屬選擇培養(yǎng)基）。㈢、抗原結構

與分型。

㈣、致病性（傳染源與傳播途徑、致病物質、所致疾?。?。

㈤、防治原則。七、副溶血弧菌

㈠、形態(tài)、染色、排列（二）、培養(yǎng)特點。㈢、所致疾病。

第12章厭氧性細菌

臨床病例個案報道范文第2篇

試題4

病例摘要：男性，57歲。左季肋部被汽車撞傷5小時，全

腹脹痛伴口渴，心悸，頭暈1小時?；颊?小時前被汽車撞中

左季肋部，當時疼痛劇烈，即至醫(yī)院就診。診斷為左胸肋骨骨

折，臥床休息和局部固定后感覺好轉。1小時前覺全腹疼痛發(fā)

脹，伴頭暈、心悸，口渴、煩燥。查體：t37℃,p110次/

分，bp92/60mmhgo神清，面色蒼白，心肺（-）左季肋部反下

瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊

張不明顯，但有明顯反跳痛，移動性濁音（土），腸鳴音可聞，

弱。輔助檢查：hb80g/l,wbc90X109/1o

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別

診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值:

100分

標準答案：

評分要點：

一、診斷及診斷依據(jù)（40分）

（一）診斷（20分）

1.脾破裂，腹腔內出血（10分）

2.左胸肋骨骨折（10分）

（二）診斷依捱（20分）

L臨床表現(xiàn)：左季肋部外傷史，胸片證實肋骨骨折（10分）

2.體格檢查：全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不

明顯，但有明顯反跳痛，伴有失血癥狀，腹腔內出血體征，移

動性濁音（±）（10分）

二、鑒別診斷（20分）

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷（7分）

2.其他腹腔臟器損傷：肝、腎、小腸（7分）

3.血胸（6分）

臨床病例個案報道范文第3篇

設計（報告）題目1例冠心病心絞痛型合并高血壓患者

的護理

設計（報告）題目來源自選課題

設計（報告）題目類型病例報告開題時間XX年7

月

一、設計（報告）研究意義

該患者是本人在實習的期間在帶教老師的帶領指導下親自

護理的患者，在護理該患者期間，患者以出現(xiàn)持續(xù)幾分鐘的胸

悶，氣促不適，呈胸部悶脹感，血壓波動大為臨床表現(xiàn)。如何

做好該患者的護理和如何預防并發(fā)癥是撰寫本報告的原因。

二、設計（報告）主要研究的內容、預期目標

（一）主要內容

冠心病合并高血壓患者的護理方案及護理小結。

（二）預期目標

通過對該患者的護理，總結經(jīng)驗，積累經(jīng)驗，并且能將在

學校學到的理論知識較更好的與實踐相結合。

三、設計（報告）的研究重點及難點

（一）研究重點

患者胸悶、氣促不適能否減輕，預防心肌梗塞的并發(fā)癥發(fā)

生，控制血壓波動。

（二）研究難點

怎么樣在老師的指導下依靠自己去尋找在實際工作中一些

值得總結的經(jīng)驗。

四、設計（報告）研究步驟（進度安排）

起止時間階段內容

①XX年7月至8月選題

臨床病例個案報道范文第4篇

試題2

病例摘要：男性，32歲。間斷性上腹痛，返酸、燒心8余

年，加重2天，咽血、黑便6小時。8余年前開始無明顯誘因

間斷性上腹脹痛、反酸、燒心，餐后邛小時明顯，自服一些制

酸胃藥，可緩解。近2天來加重，納差，服藥后無效。3小時

前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約500g,

并嘔吐咖啡樣液1次，約200mlo此后心悸、頭暈、出冷汗，

發(fā)病以來無發(fā)熱。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查體時

發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復正常。無手術，外傷和藥

物過敏史，無煙酒嗜好。查體：t℃,p108次/分，r22

次/分，bp90/70mmhgo神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，鞏膜

無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，

心肺無異常，腹平軟，未見腹壁靜脈由張，中上腹輕壓痛，無

肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，移動性濁音（-）,

腸鳴音10次/分，雙下肢無水腫。瑞助檢查：hb80g/l,

wbcX109/1,n65%,132%,m3%,pit300X109,

大便隱血強陽性。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別

診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值:

100分

標準答案：

評分要點：

一、診斷及診斷依據(jù)（40分）

（一）診斷（20分）

1.胃潰瘍，合并出血（10分）

2.失血性貧血（5分）

3?休克早期早分）

（二）診斷依據(jù)（20分）

L規(guī)律性餐后上腹痛，制酸藥可緩解（6分）

2.嘔血，大便隱血強陽性（7分）

3.查體：中上腹輕壓痛，四肢濕冷，脈壓變小，hb80g/l（7

分）

二、鑒別診斷（20分）

L胃癌（8分）

2.肝硬化、食管胃底靜脈曲張破裂出血（6分）

3.出血性胃炎（6分）

臨床病例個案報道范文第5篇

據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站消息，今年中國H7N9疫

情與往年相比來得早，病例數(shù)增加。20xx年2月13日-2月23

日，中國內地11天累計報告H7N9病例35例，其中死亡7人，

疫情趨于穩(wěn)定。目前，各地相關疫情防控工作正在扎實有序推

進，前期疫情快速上升的勢頭已得到有效遏制。

2月22日，一常務會議研究部署H7N9疫情防控工作。會議

要求各地區(qū)和有關部門繼續(xù)做好H7N9疫情聯(lián)防聯(lián)控，公開透明

及時發(fā)布疫情權威信息，強化疫情源頭控制，做好監(jiān)測預警和

病例救治，推行“規(guī)模養(yǎng)殖、集中屠宰、冷鏈運輸、冰鮮上市”

新模式，切實保障群眾健康安全。

自2月23日起，國家衛(wèi)生計生委、農業(yè)部、工商總局、食

品藥品監(jiān)管總局、林業(yè)局組成7個聯(lián)合督導組，對疫情重點防

控省份開展督查，進一步推動各項措施落實。近日，國家衛(wèi)生

計生委、農業(yè)部、工商總局、食品藥品監(jiān)管總局四部門還將聯(lián)

合印發(fā)通知，要求各地按照.會議精神，進一步強化活禽調運和

養(yǎng)殖場監(jiān)管，嚴格執(zhí)行活禽市場休市、消毒、檢疫等制度，發(fā)

現(xiàn)病例或檢出病源的地市縣要盡快關閉活禽市場，按規(guī)定采取

撲殺等措施。同時，嚴厲查處違規(guī)運輸、經(jīng)營、屠宰等行為。

目前，各地相關疫情防控工作正在扎實有序推進，前期疫

情快速上升的勢頭已得到有效遏制。20xx年2月13日-2月23

日，中國內地11天累計報告H7N9病例35例，其中死亡7人，

疫情趨于穩(wěn)定。

專家認為，目前H7N9疫情處于高度散發(fā)，H7N9病毒傳播

途徑仍是由禽到人，接觸被感染的禽或暴露于活禽市場是人感

染的重要危險因素。專家預測，最近一段時間，中國有可能將

持續(xù)出現(xiàn)H7N9散發(fā)病例。

專家建議，公眾在日常生活中應避免接觸病死禽類，盡量

避免直接接觸活禽類；應購買有檢疫證明的鮮、活、凍禽及相關

禽類產品；注意飲食衛(wèi)生，食品加工過程中要做到生熟分開；提

高自我防護意識，發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱及呼吸道癥狀者，應戴上口罩，

盡快就診。

臨床病例個案報道范文第6篇

試題3

病例摘要：女性，22歲。已婚。停經(jīng)35天后陰道出血10

天，右下腹部脹痛1天住院，無發(fā)熱。否認各種疾病，平時月

經(jīng)規(guī)則，周期正常，無孕產史。體格檢查；體溫。C,脈搏

98/min,呼吸18/min,血壓110/70mmhgo急性痛苦病容,自動

體位，檢查合作。心肺正常，腹平軟，右下腹部深壓痛、無反

跳痛。婦科檢查：外陰正常，陰道暢通，宮頸光滑，有抬舉痛。

子宮前位，正常大小，質軟、無壓痛，活動存在。左側附件正

常，右側可捫及雞蛋大不整形包塊伴壓痛。輔助檢查：血常規(guī)

rbcX1012/1,hgbl20g/l,wbcX109/1,n78%,122%。血

hcg：2180u/lo尿hcg(+)。盆腔b超示子宮正常大小，內膜線

可見，右側附件可見3cmXlcm長條包塊，囊實性，邊界欠清

晰。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別

診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值:

100分

標準答案:

評分要點:

一、診斷及診斷依據(jù)（40分）

（一）診斷（20分）

：宮外孕（二）診斷依據(jù)（20分）

:停經(jīng)，腹痛，下腹包塊三聯(lián)征為宮外孕的典型臨床表現(xiàn),

若同時合并陰道出血，稱為宮外孕的四聯(lián)征。二、鑒別診斷（20

分）

1.急性闌尾炎（4分）

2.急性出血性輸卵管炎（4分）

3.黃體破裂（4分）

4.流產（4分）

5.卵巢囊腫蒂扭轉（4分）

臨床病例個案報道范文第7篇

（1）、形態(tài)、排列與染色性特點？⑵、培養(yǎng)三大特點及菌落

特點？

（3）、結核菌的結構與抵抗力的關系、特點？對結核病人排

泄物如痰液怎樣處理，怎樣控制結核桿菌耐藥性？⑷、變異

性（毒力變異、何謂BCG、有何作用、耐藥性變異）2、致病

性：

⑴、結核桿菌的傳播方式與途徑？⑵、主要致病物質（脂

質作用）

（3）、感染類型（原發(fā)感染、繼發(fā)感染）

（4）、結核免疫的特點以及與變態(tài)反應的關系？

（5）、結核菌素（0T）試驗：原理、方法、結果判斷與實際

應用。（6）、結核的微生物檢查（以痰液為例說明）。（7）、特

異性預防。三、麻風桿菌：（一）、形態(tài)、排列、染色性。

（二）、致病性與免疫性（二型、二類）。

㈢、微生物學與檢查原則，查找涂片染色有無判斷意義？

臨床病例個案報道范文第8篇

題目：

病例：

L男。58歲?；几哐獕阂延惺嗄?。今年常有便秘，五日

前大便是突然暈倒，并伴有大小便失禁和右側上下麻痹

2.女。60歲。五年前確診為腦動脈粥樣硬化（血管內膜受

損傷）四天前早晨醒來自覺頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側上下肢麻痹

3.女。27歲。換風濕性心臟病伴亞急性細菌性心內膜炎

（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時突然感覺頭暈。當即臥

床兩天后發(fā)現(xiàn)有上下肢麻痹

1.病例

2.診斷

3.分析報告

4.臨床措施（西醫(yī)臨床）

參考：

L患者，男，58歲；

主訴：高血壓十余年，突發(fā)暈厥，伴大小便失禁和右側肢

體麻痹5天。

診斷：

1.高血壓；

2.腦血管意外：腦出血？

分析：患者％58歲老年患者，有高血壓病史10余年，有

長期便秘表現(xiàn)，以上均為腦血管意外的危險因素；5天前突發(fā)

暈厥，并伴有大小便失禁和右側上下麻痹，提示左側大腦內囊

突發(fā)病變，結合危險因素，考慮為紋狀動脈出血所致。

臨床措施：CT以明確診斷；檢測血壓、吸氧；降壓

（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（開塞露或軟瀉，出

血期禁用灌腸）；護腦治療（防止腦水腫的進一步加重）；止

血治療；酌情考慮降顱壓治療（甘露醇有一定，酌情使用）；

必要時手術治療（出血灶＞30ml）。

2.患者，女，60歲；

主訴：腦動脈粥樣硬化5年，突發(fā)頭暈伴上下肢麻痹4天;

診斷：

1.腦動脈粥樣硬化；

2.腦梗；

分析報告：患者為60歲女性患者，有AS病史，是發(fā)竺腦

血管栓塞的高危因素；突發(fā)頭暈，并發(fā)現(xiàn)右側上下肢麻痹，提

示左側基底節(jié)供血不足，故考慮為腦梗診斷。

臨床措施：CT平掃+增強以明確診斷；抗凝治療；抗血小

板治療；降脂治療；護腦治療；擴管治療；不溶栓，因為已超

過溶栓時間窗。

3.患者，女，27歲；主訴略;

診斷：

1.風濕性心臟病；

2,亞急性感染性心內膜炎；

3.腦血管栓塞；

分析報告：患者為27歲年輕女性，有風濕性心臟病伴亞急

性細菌性心內膜炎病史，存在二尖瓣贅生物，容易發(fā)生贅生物

脫落，隨血循環(huán)栓塞遠端血管；且患者起床下地時突發(fā)頭暈，

以及兩天后出現(xiàn)的上下肢麻痹均提示贅生物脫落，栓塞顱內血

管，造成大腦部缺血，引起相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

臨床措施：心臟B超、頭顱CT+DSA檢測，明確診斷；長程

青霉素抗風心病治療；介入取栓；炎癥控制后行二尖瓣瓣胰置

換術；抗凝治療；抗血小板治療。

補充這個題目其實就是考你對于腦出血、腦梗塞和腦栓塞

的鑒別診斷。

臨床病例個案報道范文第9篇

妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床護理一附53例病例分析

妊娠期肝內膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisof

Pregnancy,ICP),又稱特發(fā)性妊娠黃疸，易引起早產、胎兒窘

迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。是近幾年來導致圍產兒

死亡主要原因之一，且發(fā)病率呈上升趨勢，文獻報道ICP早產

的發(fā)生率可高達30-60%(1),羊水混濁發(fā)生率為25%(2)(3),

故加強ICP病員的臨床護理，降低圍產兒死亡率是產科護理領

域的一項重點工作之一。本文現(xiàn)將本院自1988年初至10月期

間收治的ICP患者53例的臨床分析和護理報告如下：

1、臨床資料與方法

1.1一般資料

自1988年1月至1910月收治的ICP患者53例，平均年齡

27歲；分娩孕周平均37+3W,初產婦47例，占左右；經(jīng)產婦

6例，占；主訴孕期出現(xiàn)皮膚搔癢并實驗室檢查符合診斷者46

例，占；無自覺癥狀，實驗室檢查符合ICP診斷者7例，占；

53例患者孕期二對半均（一）。其中陰道分娩3例（包括產鉗

助娩1例），占；剖宮產分娩50例，占；自然早產6例，旦產

率；干預早產（因胎兒宮內窘迫）9例，占；產后出血1例

（該患者合并血小板減少，中度貧血），占。

1.2主要實驗室檢查及結果（見表1和表2）表1妊娠

期主要實驗室檢查及結果

檢測項目檢測例數(shù)（例）異常例數(shù)

表2產后十天內的主要實驗室檢查及結果

分析ICP患者的實驗室檢查結果：由于TCP患者肝小葉中

央?yún)^(qū)毛細血管內膽汁淤積引起發(fā)病，病因尚在研究中，有學者

認為與遺傳有關。由于血清膽汁酸孕期均有明顯升高，故使肝

臟損害，使肝酶指標升高，如谷丙轉氨酶輕度升高以及其他相

應指標變化；但是產后從所查病例中反應，血清膽汁酸、直接

膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等相關指標均有明顯下降并

趨向正常范圍。

ICP患者的妊娠結局分析

1.3.1ICP患者分娩時羊水污染，青況資料（見表3）

53例病例共58名新生兒（5例為雙胎），死胎1例（日外

院轉入我院），活產新生兒57名，平均體重2759克。

表357名新生兒羊水污染情況分析

分析上表主要由于胎盤組織也有膽汁沉積，引起胎盤血流

灌注不足，胎兒缺氧。

1.3.253例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分

資料（見表4）

表453例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分資料

1.4方法

回顧性資料分析

2、臨床護理

ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產兒的.死亡率，整體

化、動態(tài)化、個體化的臨床護理和極積有效地配合醫(yī)師治療工

作，是必不可少的本職工作。

2.1針對性的心理安慰和行動上的支持幫助

2.1.1焦慮

焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題，因大多數(shù)ICP患者

最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達），皮膚搔癢

率明顯高于Lunzer報道的48%[4]o皮膚搔癢一般出現(xiàn)在孕中

晚期，經(jīng)常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產生焦慮（5）?？?/p>

以采用邊作好解糕工作，告之孕婦此癥狀一般于產后一周內消

失，邊可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除

孕婦的焦慮心理。

2.1.2自責、自悲

從表1反應，

「11⑵⑶

臨床病例個案報道范文第10篇

（1）、形態(tài)、排列與染色性特點？⑵、培養(yǎng)三大特點及菌落

特點？

（3）、結核菌的結構與抵抗力的關系、特點？對結核病人排

泄物如痰液怎樣欠理，怎樣控制結核桿菌耐藥性？⑷、變異

性（毒力變異、何謂BCG、有何作用、耐藥性變異）2、致病

性：

（1）、結核桿菌的傳播方式與途徑？（2）、主要致病物質（脂

質作用）

（3）、感染類型（原發(fā)感染、繼發(fā)感染）

（4）、結核免疫的特點以及與變態(tài)反應的關系？

⑸、結核菌素（0T）試驗：原理、方法、結果判斷與實際

應用。（6）、結核的微生物檢查（以痰液為例說明）。（7）、特

異性預防。三、麻風桿菌：（一）、形態(tài)、排列、染色性。

（二）、致病性與免疫性（二型、二類）。

㈢、微生物學與檢查原則，查找涂片染色有無判斷意義？

優(yōu)質護理服務是當今護理的新模式，將為病人提供更好的

服務。服務源于用心，精于技藝。護理是一門精細的藝術，只

有精益求精的護理人員，才會有優(yōu)質高效的護理服務。目前，

我院先后開展了多個“優(yōu)質護理服務示范病區(qū)”落實責任包干,

明確工作職責，加強護理管理，改善護理服務，加強績效考核,

調動護士工作積極性，加深思想認識，加強溝通交流，有效地

提高了護理質量，在兒科工作中發(fā)揮了積極有效地作用。

1、樹立“以人為本”的護理理念

開展以人為本的護理，營造溫馨的護理文化是提升護理服

務質量的關鍵；也是保障醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關系的重要環(huán)節(jié)。

進行醫(yī)院文化建設，院領導高度重視護理文化建設，明確“以

人為本”的護理理念，激發(fā)全院職工的工作熱情，進行了績效

考核工作。領略文化建設的核心精神，樹立“以人為本”的理

念，重視患兒及家長的感受，增加精神的，文化的，情感的服

務。深入學習優(yōu)質護理的內涵，護理部針對全院護士進行了專

題知識講座，推出“護理品牌”為醫(yī)院在競爭中求生存。

2、強化了基礎護理和?？谱o理

加強晨晚間護理

每日07：30上班進行晨間護理工作：為患兒洗臉（手）

整理病床單元，室內通風換氣，進行陪侍人管理，定時供應熱水,

下午為患兒打開水，洗腳，洗頭，床上浴等。保持床單的整潔

干凈并協(xié)助患兒取得舒適的體位。

包床到戶，全程服務

提倡文明用語，微笑服務，熱心接待每例患兒及家長，精

心護理，耐心解移。“三心”優(yōu)質服務貫穿于從入院至出院的

整個護理服務流程中，得到了患兒及家長的肯定。

量化細化基礎護理和專科護理

定時巡視病房，協(xié)助患兒翻身、叩背，進行皮膚按摩，以

預防并發(fā)癥的發(fā)生；定時為患兒剪指甲，洗浴，更換衣服等做

好個人衛(wèi)生防護工作，切實把護士還給病人；主動查房，細心

診療，虛心征求意見，做到眼睛要看清，各項技術操作要精心；

護士長彈性排班，責護組長由高年資的護士擔任，主要針對危

重患兒的治療護理工作，大大減少了醫(yī)療差錯的發(fā)生，同時也

提高了家長對“白衣天使”的信任感。

3、在病區(qū)提供特色服務

對年齡小的患兒為他們增設玩具柜，唱兒歌，講故事，學

跳舞等；為年長患兒提供書籍，繪畫天地，棋……以豐富孩子

們的生活；針對骨科術后下肢佩戴矯形器械、長期臥床的患兒，

在病情允許的情方下，可使用輪椅、手推車等，協(xié)助他們進行

戶外散步，看一看外面的世界，以滿足不同年齡組的患兒的心

理需求。加強健康宣教工作，進行電話回訪、出院指導。

4、注重心理于理

患兒家長的心理問題

入院時由于缺乏對疾病的認識，對環(huán)境及醫(yī)護人員的陌生

感引起的焦急和緊張。住院期間病情變化，對疾病預后所產生

的恐懼感。對年輕醫(yī)護人員技術水平的不信任要求操作由高年

資的護士執(zhí)行且一步到位。

患兒的心理反應

對醫(yī)院及病區(qū)有陌生感，對醫(yī)護人員畏懼、回避。逆反表

現(xiàn)，對病痛或操作反應強烈，掙扎反抗，攻擊性行為。對醫(yī)護

人員的觸摸、檢查變現(xiàn)為畏懼、哭鬧致面色改變和肌肉緊張等。

對外界交流有積極的回應，如主動伸出手，服從等。

心理護理

對待家長及年齡稍長的患兒護士應主動介紹病區(qū)環(huán)境及疾

病相關知識，加強健康教育工作，耐心解釋病變的原因及出院

后的注意事項，以良好的心態(tài)和精準的操作取得患兒及家長的

信任。針對不同年齡組的患兒進行溝通、交流，認真分析注重

技巧，擅用親切的語言，和藹可親的態(tài)度贏得孩子們的喜愛，

以主動配合治療護理工作。

5、層層質控

開展“優(yōu)質護理服務”活動是護理工作的要點，各個護理

單元的具體情況，通過護理服務執(zhí)行單、問卷調查表、公休會

議、滿意度調查等形式經(jīng)質控部、護理部、護士長定期和不定

期的抽查，進行效果評價，將這項活動作為提高護理質量的長

效機制進行深入開展。我院xx年4月一xx年4月22個病區(qū)

病人滿意度情況進行調查，每個月病人滿意度。

6、小結

隨著優(yōu)質護理服務的全面啟動，標志著我們的護理工作和

服務流程上了一個新的臺階，讓護士深入病房，能夠從各種精

細的護理工作中及時發(fā)現(xiàn)問題將馬斯洛的人類基本需要層次論

得以充分體現(xiàn)。進一步加強了兒科護士的工作責任心，有效地

減少了醫(yī)療差錯、糾紛的發(fā)生，全面提升了服務水平從而取得

良好的護理效果和社會效益。通過改善服務流程，夯實基礎護

理，體現(xiàn)了?？谱o理的價值，進而達到了我們的目標：病人滿

意、社會滿意、政府滿意、醫(yī)護人員滿意。

我是天津中醫(yī)藥大學針灸學研究生，我現(xiàn)在天津市中醫(yī)藥

研究院附屬醫(yī)院針灸科跟老師干活，我們平時寫病例就是和中

醫(yī)內科的住院病例一樣，就是多了針灸治療那一塊，我們的病

例當然是入院的時候要寫入院病例，首程，主任查房，主治查

房，還有每天的病程，最后是出院病例。

一般說的大病例就是首程，當然一般情況都要寫咯，什么

姓名啊，性別啊，等等

完后是主訴咯，現(xiàn)病史咯，既往病史咯，個人史咯，等等

什么過敏家族史。

體格檢查，西醫(yī)的一些相關的檢查和中醫(yī)診斷中的檢查咯。

還有特殊病種的專科檢查。

診斷咯，一般都是中醫(yī)和西醫(yī)的診斷都寫。

治療咯，如果不開中藥的話，就寫針灸處方咯，都有哈腌

穴組成的，是用補法還是瀉法，還是平補平瀉，還是什么燒山

火啊，透天涼啊，總之就是刺法灸法中的，還有就是一天幾次。

最后署名。

一般我們都不寫分析。

分析在主任查房的時候，或者主治查房的時候寫，這樣能

顯示出老師的水平。每天的醫(yī)囑也要寫進病例里的哦。

相信每一個護理人員對南丁格爾誓言并不陌生。護理事業(yè)

的創(chuàng)始人，將她一生的心血、熱情完全無私奉獻給病人。留給

后人的，是那盞照亮別人，燃燒自己的小馬燈！

時代在進步，但是南丁格爾精神永存，無數(shù)善良的人們，

選擇了奉獻，他們用那勤奮的雙手，承托起對生命的呵護，用

滿腔的熱血，極致地展現(xiàn)著人的至真、至善、至美，一如春風

般拂遍世界每一個角落。

突然想起南丁格爾誓言，是因為xxx部署開展創(chuàng)優(yōu)質護理

服務示范工程。

作為試點病區(qū)，我科也在如火如荼地進行創(chuàng)優(yōu)護理，本著

讓患者滿意，讓社會滿意，讓政府滿意的目的，把“一切以病

人為中心”做到實處。

還記得剛開始開展創(chuàng)優(yōu)護理，一次在為病人洗手及用餐護

理時，病人很感激地跟我們講：“太感謝你們了，每次打針我

都不敢去洗手，怕打針處會腫，也不敢吃代，所以每次都是打

完針很晚才吃飯的，現(xiàn)在有你們，就方便多了當時聽到這

些話，心中很是感慨，一直以為自己做得足夠了，沒想到，竟

然是可以做得更好的。而到了現(xiàn)在，開展創(chuàng)優(yōu)護理已經(jīng)好幾個

月了，病人已經(jīng)習慣我們?yōu)樗麄儚埩_好一切，習慣我們總是出

現(xiàn)在他們身邊，習慣我們不時地與他們交談、傾聽他們的心

聲……他們總說：“真好，有你們在身邊”。

我想，作為管床護士，沒有什么是比病人對我們的信賴更

自豪的吧。

創(chuàng)優(yōu)無止境，服務無窮期。這本是一項改革，也是一個進

步，付出的，將會是心血和汗水。外出學習、計劃、初實施、

總結、討論、交流，改善、再實施……一系列的準備活動下來,

病區(qū)優(yōu)質護理服務工程初見雛形。

于是，我們有了新的護理臨床思維模式一一整體護理責任

制大包干，保證責任護士管床到位，為病人提供連續(xù)、全程、

無縫隙、人性化的護理服務。

臨床思維模式的改變，決定了工作模式的改變。我們采取

了分組包干分床到人的模式，從病人入院到出院，全程由管床

護士負責，治療性護理、專科護理、基礎護理、生活護理、康

復護理、心理護理、完全有機地溶于一體，全方位地由管床護

士在床邊進行，初步實現(xiàn)了全程護理。

這種全方位床邊護理，為我們緊張的工作帶來了時間的優(yōu)

化：護理相對較集中，也減少了來回取物的時間；同時我們對

護理病歷書寫進行了簡化，減少了護理記錄的書寫時間，使我

們有更多的時間放在病人身上。在床邊工作也可以隨時進行健

康宣教，讓病人在有限的住院時間內掌握更多的健康知識，使

病人和家屬感到安心、放心。而組長帶領組員的成組護理工作

模式，不僅增加了護理組長在病人身邊工作的時間，也使年輕

護士的臨床工作能力等到了更好的鍛煉，增強了責任感，更好

地體現(xiàn)了各層次護士的價值。

與過去相比，我們的服務更主動，主動了解病人所需，解

決問題，提供更優(yōu)質的服務，表現(xiàn)最明顯的，是病房的紅燈數(shù),

通過主動服務，病區(qū)的紅燈次數(shù)由平均18次/日減到平均3次/

日，每次在預計的時間管床護士就能及時為病人接上輸液時，

病人都會很贊嘆：“果然是專業(yè)人士，接輸液的時間算得可真

準?！?/p>

基礎護理的進一步細化，更能使病人感到貼心。以往我們

只對生活不能自理的病人進行生活護理，現(xiàn)在是根據(jù)病人需要

進行生活護理，例如，即使是生活可以自理的病人，如果正在

輸液，護士也會主動協(xié)助其進餐。我們把基礎護理做細做實，

病人及家屬就更安心、滿意。

優(yōu)質護理服務工程開展以來，護士能夠更加細致、全面地

掌握患者病情，包括患者心理狀況在內的細微變化，也能發(fā)現(xiàn)

并及時采取有效措施。還記得那天，那個雙腎多發(fā)結石的老年

癡呆患者，疼痛時卻始終不吭一聲，緊咬牙關，也是我們的護

士在為老人進行生活護理時，及時發(fā)現(xiàn)了病人的異常情況，通

知了醫(yī)生，做了相關的檢查與治療。逐有一位糖尿病的病人，

血糖一直不穩(wěn)定，也是護士在床邊給病人做飲食護理和健康教

育時，發(fā)現(xiàn)了病人飲食的不規(guī)律以及對糖尿病的不以為然，于

是，護士與醫(yī)生一起協(xié)作，終于使病人對疾病的認識和飲食及

治療的依從性有了可喜的提高……

一份耕耘一分收獲，我們給予病人細心的關懷與照顧，得

到的就是病人的尊重與肯定，病人對病區(qū)護理工作的滿意度持

續(xù)穩(wěn)定在100%,更有病人評價我們：你們是真正的天使！

從護士的角度來講，開展優(yōu)質護理服務工程活動，實現(xiàn)有

陪無護，護士的工作是較前辛苦了。但是回想這幾個月的成果,

心里就覺得很開懷，想起了南丁格爾誓言，更深刻地感覺，我

們是在真正地發(fā)揚著南丁格爾精神。

“予將專業(yè)致志以注意授予護理者之幸福。”這是南

丁?格爾一生恪守的誓言。我想，這也是我們創(chuàng)優(yōu)護理服務工

程所體現(xiàn)的境界，也是我們該一生恪守的誓言。

1、疑難病例討論，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技

術任職資格的醫(yī)師主持，召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效

不確切病例討論的記錄。

2、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出

病歷摘要，做好發(fā)言準備。

3、主管醫(yī)師應做好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病

例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員

的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、具體討論意見及主持

人小結意見等。討論記錄應詳細記錄在專用“疑難病例討論本”

中，并將確定性或結論性意見記錄于病歷中。

4、對科內討論不能明確診治方案的.患者，應報告醫(yī)務科，

以組織相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。

5、節(jié)假日或急診疑難患者應由三線值班醫(yī)師主持進行疑難

病例討論，做好諾細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明

確診治方案，避免延誤病情。

一、根據(jù)病情決定參加人的范圍，可以由本科室、有關科

室、院內或校內進行病例討論。

二、多科室病例討論，會前通知有關人員，約定時間、地

點，按時參加，由主治醫(yī)師準備病歷和有關材料。

三、由科主任或醫(yī)務部派人主持。主治醫(yī)師報告病歷，上

級醫(yī)師補充發(fā)言，明確討論要解決的問題。

四、經(jīng)治醫(yī)師在《疑難病例討論記錄本》中做好每位專家

的'討論記錄，主持者根據(jù)討論的意見，對于診斷、治療方針和

必要的檢查，作概括總結，主治醫(yī)師將討論內容精煉，準確地

記錄病程記錄中。

五、各級醫(yī)師認真執(zhí)行會診意見。

六、病情追蹤記錄，指對病情處于治愈、好轉、危重或死

亡階段時對病例討論總結意見的補充或反饋。應由經(jīng)管患者的

主治醫(yī)師或教授負責填寫。

臨床病例個案報道范文第11篇

題目：急性腸梗阻患者的護理

設計（報告）題目類型：臨床研究（外科護理）

一、設計（報告）研究意義

該病例是本人在實習期間親自護理的患者。該病癥誘因較

多，病情復雜，病死率較高，患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹、肛

門排氣排便停止，以及唇干舌燥、眼窩內陷、皮膚彈性減退、

尿少或無尿等缺水癥，嚴重時呈現(xiàn)體溫升高、脈搏細數(shù)、呼吸

淺快、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，是

一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。該患者臨床治

療多以手術治療和抗菌藥物治療為主，加強指導，積極有效的

治療腸道疾病，防止出現(xiàn)腸腔阻塞、腸管受壓、腸壁病變、腸

痙攣、腸管血運障礙繼而發(fā)生腸麻痹而引起的梗阻。改善飲食

習慣，以易消化促進排便的食物為主，避免刺激性物質和油膩

食品，維持規(guī)律、正常的飲食習慣。除飲食要注意外，煙、酒,

都要限制，保持充足的睡眠、適度的運動及消除過度的緊張，

是基本有效的方法。本課題（報告）研究對減輕患者痛苦、促

進舒適，提高患者治療依從性和治療效果、減少并發(fā)癥具有重

要意義。

二、設計（報告）主要研究的內容、預期目標

（一）主要內容

1、急性腸梗阻患者的臨床護理干預方法與效果觀察。

2、針對患者腹痛、嘔吐、腹脹、肛門排氣排便停止等綜合

護理措施對提高急性腸梗阻患者生活質量的影響。

（二）預期目標

針對患者具體病情給予臥床休息、緩解疼痛、飲食護理、

胃腸減壓、嚴密觀察病情、記錄出液量及合理輸液、預防感染

及心理護理等綜合性護理干預，促進患者舒適、減輕患者痛苦、

提高治療效果、減少并發(fā)癥，進一步提高患者生活質量。

三、設計（報告）的研究重點及難點

（一）研究重點

急性腸梗阻患者臨床護理干預方法與效果觀察。

（二）研究難點

針對急性腸梗阻患者治療的操作方法與注意事項。

四、設計（報告）研究步驟（進度安排）

起止時間階段內容

①XX年6月?8月選題與科研設計（含報告開題）

臨床病例個案報道范文第12篇

期飲酒可引起血管收縮舒張調節(jié)國礙，并出現(xiàn)血管內反的

損傷，血管內脂質的沉積，使得血管條件變差，易發(fā)生腦出血。

此外，經(jīng)常過度勞累，缺少體育鍛煉，也會使血粘度增加，破

壞血管條件，導致腦出血的發(fā)生。

并非所有患者都一定有這些誘因，部分患者由于長期各種

基礎疾病的作用，也可在安靜狀態(tài)下發(fā)生腦出血，腦出血的發(fā)

生病理機制較為復雜，尤其經(jīng)常有以上誘因的患者需要謹慎，

嚴防嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

L臨床表現(xiàn)

腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大

小以及患者的一般情況等有關，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突

發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意

識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可以僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度

的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或

者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時及數(shù)日內出現(xiàn)

死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言

不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側凝視，可有劇烈疼痛,

同時伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人

有偏側顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應遲鈍；而腦橋出血

小量時可有出血一側的面癱和對側肢體癱，而大量時可迅速出

現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命;小腦出血多表現(xiàn)

為頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型

的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死

亡。

2.并發(fā)癥

腦出血的并發(fā)癥較多，人腦是生命的總司令部，腦出血的

發(fā)生或

多或少都會影響腦功能的正常運行，腦出血并發(fā)癥常常為

多發(fā)的，全身各個器官都可以成為并發(fā)癥發(fā)生的器官，所以在

治療腦出血的同時應該注重并發(fā)癥的治療，常見并發(fā)癥主要有

以下幾條：

肺部感染：加部感染是腦出血患者最為常見的并發(fā)癥，腦

出血患者多伴有活動障礙，而長期臥床成為肺部感染并發(fā)癥的

最常見的原因，腦出血最主要并發(fā)癥之一和主要死亡原因之一

即為肺部感染，腦出血后3?5天內，昏迷患者常合并肺部感染,

表現(xiàn)為多痰、呼吸受損，需要引起重視，必要時需要行氣管切

開手術。

上消化道出血：又稱應激性潰瘍，是腦血管病的嚴重并發(fā)

癥之一，腦出血合并上消化道出血以混合型和內囊內側型出血

居多，分別占45%和40乳腦出血后全身血管收縮，胃腸功能下

降，胃腸對細菌屏障減弱，局部供血不足，可出現(xiàn)消化道的廣

泛出血，甚至出現(xiàn)致命性失血導致休克，是嚴重的并發(fā)癥。

臨床病例個案報道范文第13篇

試題9

病例摘要：男性，60歲。勞累后胸骨后疼痛3年，加重伴

大汗2小時?；颊?年前始無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸骨后疼痛,

被迫停止活動后可緩解。患者于2小時前搬重物時突然感到胸

骨后疼痛，壓榨性、有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩

解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內容物，二便正常，既

往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天

1包。查體：t℃,p101次/分，r20次/分，

bp100/60mmhgo急性痛苦病容，表情痛苦，平臥位，無紫劣,

頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率101次/分，有期前收縮

5?6次/分，心尖部可聞及第四心音，肺清無啰音，腹平軟，

肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：stv1?5升高，

qrsv1?5呈qr型，t波倒置和室性旦搏。

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別

診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值:

100分

標準答案：

評分要點：

一、診斷及診斷依據(jù)（40分）

（一）診斷（20分）

1.冠心病急性前壁心肌梗死（10分）

2.室性期前收縮（5分）

3.心功能i級（5分）

（二）診斷依據(jù)（20分）

1.典型心絞痛史，疼痛持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝

酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）（7分）

2.心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮（7分）

3.查體心界不大，有期前收縮，心尖部有第四心音（6分）

二、鑒別診斷（20分）

1.心絞痛（8分）

3.夾層動脈瘤（6分）

3.急性心包炎（6分）

臨床病例個案報道范文第14篇

疾控中心水痘病例處置情況報告

一、基本情況

興陽小學距護家鄉(xiāng)場鎮(zhèn)20公里，距縣城約15公里，該校

七個年級8班，共有學生393人，其中學前班55人、一年級

46人、二年級37人、三年級53人、四年級39人、五年級一

班45人、五年級二班40人、六年級一班35人、六年級二班

35人，教師19人

二、流行病學特征

1、發(fā)病情況：3月30日至3月31日共計發(fā)病4人，無重

癥和住院病人。

2、臨床癥狀及體征：首例陳海梅，女，6歲，興陽小學一

年級學生，于3月30日出現(xiàn)低熱（未測體溫）、出疹，當日村

衛(wèi)生室診斷為水痘。其家長述有麻疹疫苗接種史，但針次不詳,

無風疹疫苗和水痘疫苗接種史。31日縣cdc對該患兒調查時其

體溫正常，咽部充血，以軀干為主散丘疹、皰疹、少部分結痂,

面部次之。

縣cdc現(xiàn)場調查核實為4例現(xiàn)癥病人，病例起病以低熱或

發(fā)熱不明顯，部分病例出現(xiàn)咳嗽、咽痛，查體咽部充血或扁桃

體腫大，所有病例先于軀干和四肢近端出現(xiàn)散在皮疹，次為頭

面部，四肢遠端較少，皮疹經(jīng)過斑疹、丘疹、皰疹、結痂的發(fā)

展過程，調查時發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例的同一部位可見斑、丘、皰疹和

結痂同時存在。

3、三間分布：發(fā)病時間3月30日2例、31日2例；6歲

1例、7歲2例、8歲1例；男3例，女1例；一年級3例、二

年級1例。

4、免疫史：現(xiàn)場調查時，所有病例未接種過風疹疫苗和水

痘疫苗，部分家長述患兒有麻疹疫苗接種史，但接種次數(shù)不詳。

三、初步診斷

該校學生本次發(fā)病臨床特征較典型，根據(jù)臨床癥狀和體征

以及流行病學資料，臨床初步診斷為一起水痘聚集性疫情。

四、流行因素及流行趨勢分析

大量易感人群積聚：由于水痘疫苗是計劃外疫苗，價格昂

貴，農村經(jīng)濟較差，大多數(shù)兒童未接種過該疫苗，造成大量易

感人群積聚，一旦有傳染源進入，易引發(fā)水痘暴發(fā)流行。學校

人口密集，教室通風較差，學生防病知識欠缺，加之少數(shù)學生

衛(wèi)生習慣差，極易造成呼吸道傳染病的暴發(fā)和流行。

如果防控措施落實及時有力，疫情在短時間內會得以控制;

如果防控措施落實差，疫情擴散的可能性極大。

五、處理措施

1、對現(xiàn)癥病人嚴格執(zhí)行隔離治療，對輕癥病人實行家庭隔

離治療，對重癥病人應采取住院治療，嚴防并發(fā)癥，隔離期限

為皰疹完全結痂或出疹后7日，治療以抗病毒、對癥支持治療

為主。對于家庭隔離治療的病例，由村醫(yī)生負責送藥上門開展

有效治療、病情監(jiān)測及密切接觸者的醫(yī)學觀察。發(fā)生的病例痊

愈后，必須持衛(wèi)生院或本村第一村衛(wèi)生室出具的痊愈證明方可

返校上課。衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室必須嚴格掌握痊愈標準，絕不允

許違規(guī)開具痊愈證明。對在家隔離治療病例的監(jiān)管，實行分片

包干，責任到人的辦法。將4例病人責任到村醫(yī)生、教師具體

負責，嚴禁現(xiàn)癥病例串門、參加集會宴席，避免與其他易感兒

童接觸；教師應放學后應下村對病例進行家訪。

2、每日放學后由學校安排專人負責對教室及整個校區(qū)環(huán)境

進行一次徹底消毒，消毒藥物可選用次氯酸鈉（按1：50配制

溶液）、泡騰片等，按200-300ml/m2噴灑，室內消毒后，立即

關閉門窗密閉作住1小時后再開門窗通風。村醫(yī)生要具體指導

有病例的家庭開展好家庭消毒。學校應注意教室平時的開窗通

風換氣，保持空氣暢通，搞好學校清潔衛(wèi)生。有關工作人員也

要向病例家庭做這方面的宣傳要求。

3、在做好宣傳動員的基礎上，要求在4月1日前對該校所

有未發(fā)病學生（密切接觸者）注射丙種球蛋白，6歲以下，6歲

以上3ml,接種率必須達到85%以上。

4、學校認真落實由各班班主任參加的課前晨檢工作，對無

故未到校的學生要進行追蹤調查，查明原因，作好相關登記。

發(fā)現(xiàn)病例，應立即報告鄉(xiāng)衛(wèi)生院，由衛(wèi)生院及時派醫(yī)生到場進

行核實診斷后上報。

5、加強健康教育工作，提高學生及家長的'衛(wèi)生意識及自

我保護意識。學校全面上好健康教育誤，辦好健康宣傳專欄；

學校組織印發(fā)宣傳資料發(fā)給每位學生學習，再帶給家長，提高

他們的認識；村衛(wèi)生室辦好本村的板報專欄；村組干部、村醫(yī)

生、教師入戶口頭宣傳等，廣泛深入的向廣大家長、兒童宣傳

水痘及其它春季傳染病防治知識，以提高家長、學生自我防病

意識和衛(wèi)生意識，積極爭取他們對疫情防控工作理解與配合。

6、規(guī)范疫情信息報告

嚴格執(zhí)行疫情日報與零報制度，統(tǒng)一報告渠道，家訪教師、

村醫(yī)生等應將新增病例（應有病人的完整信息，有花名冊登

記）、病人隔離與治療、病人病情轉歸、健教宣傳等情況報告

給鄉(xiāng)衛(wèi)生院，衛(wèi)生院認真核實相關信息數(shù)據(jù)，同時開展對全鄉(xiāng)

小學疫情監(jiān)測工作，匯總后向縣疾控中心、鄉(xiāng)政府報告，同時

向鄉(xiāng)中心校通報。

鄉(xiāng)衛(wèi)生院每天應按要求收集齊全昨日下午4時到今日下午

4時內的新增病例數(shù)（有詳細的病例信息名單）、累計病例數(shù)、

新增痊愈人數(shù)、累計痊愈人數(shù)、現(xiàn)癥病例數(shù)、出入院病例情況、

相關防控措施落實情況等信息資料，匯總后及時完整的向縣疾

控中心報。

7、加強周邊學校的疫情監(jiān)測與防控工作。

臨床病例個案報道范文第15篇

臨床醫(yī)學專業(yè)實習生病例書寫問題分析論文

【摘要】目的提高臨床醫(yī)學專業(yè)實習生病歷書寫質量，改

善臨床教學效果。方法選擇1至12月在我院實習的臨床醫(yī)學專

業(yè)本科實習生60名，完全隨機分為教學改進組（30名）和對

照組（30名），教學改進組實習生實習期間進行針對性病歷書

寫輔導教學，兩組實習生分別于實習期第3個月、第6個月進

行兩次病歷書寫質量評分，將兩組內兩次評分結果和兩組間第

二次評分結果進行統(tǒng)計學分析。結果教學改進組實習生針對性

教學后病歷書寫質量評分（土）顯著高于教學前（土），差異

具有統(tǒng)計學意義（P=）。教學改進組（士）與對照組第二次評

分結果比較，病歷書寫質量評分顯著高于對照組（土），差異

具有統(tǒng)計學意義（P=）o結論病歷書寫輔導的針對性教學，對

實習生病歷書寫質量的提高，整體診療思路的建立均有積極作

用，顯著提高了臨床實習效果

【關鍵詞】實習生；病歷；教學

臨床醫(yī)學專業(yè)的本科生其實習階段的重要性不言而喻。醫(yī)

學生在實習階段剛剛開始接觸臨床，正處于將基礎理論與臨床

實際相結合的嘗試階段。在實習過程中，只有不斷地通過書寫

醫(yī)療文書和參加各種醫(yī)療技能的操作，并通過仔細觀察、思維

分析、不斷地實踐、不斷地應用，才能獲得臨床實踐能力的不

斷提高而利用實習階段，針對性地培養(yǎng)實習生臨床實際

工作能力，讓實習生能夠熟悉甚至良好地完成臨床基本日常工

作，是臨床教學的重要目標之一[3]。而在臨床工作中，病歷書

寫無疑十分重要，但這也恰恰是實習生不重視甚至容易忽略的

部分。我們從臨床實際應用出發(fā)，針對實習生病例書寫問題進

行了細致的分析，并制定具有鮮明的有針對性的特色教學方案,

為提高實習生臨床病例書寫質量進行了相關研究。

資料與方法

一、一般資料

選擇201至12月在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科

實習的臨床醫(yī)學專業(yè)本科實習生60名，研究群體均為第二空醫(yī)

大學和第四軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學專業(yè)本科第五年的實習生，且選

擇已進入醫(yī)院臨床實習期已達半年及以上的實習同學作為研究

對象。將60名實習生完全隨機分為教學改進組（30名）與對

照組（30名），教學改進組采用病歷書寫針對性輔導教學方案,

對照組不進行病歷書寫針對性教學。選擇解放軍總醫(yī)院第一附

屬醫(yī)院年1至12月常見病、多發(fā)病住院患者120例，選擇入院

當天為調研時間。要求患者年齡在12?70歲，性別不限，具有

清楚表達溝通能力，并配合查體。

二、方法

1.調查內容：選擇常見病、多發(fā)病患者作為實習生收集病

例資料的對象，諾細詢問病史和查體部分在實習生帶教老師指

導下完成。大病歷書寫要求實習生獨立完成，對入院記錄進行

評分，分為一般信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族

史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷9個方面給予評分，滿分

為100分，具體評分規(guī)則如下：患者一般信息部分滿分為5分,

以表述的準確性和完整性為評分參考因素；主訴部分滿分為10

分，以表述的準確程度、精煉程度、用詞是否恰當作為評分參

考因素；現(xiàn)病史、既往史部分滿分均為10分，以表述的準確程

度、完整程度、用詞是否恰當作為評分參考因素；個人史、家

族史部分滿分均為5分，以表述的準確程度和完整程度為評分

參考因素；體格檢查部分滿分為30分，其中系統(tǒng)回顧部分20

分，?？茩z查部分10分，以對一般體征和陽性體征的表述準確

程度和完整程度為評分參考因素；輔助檢查部分滿分5分；初

步診斷部分滿分20分，以診斷表述的準確程度，完整程度為評

分參考因素。要求兩組實習生在開始實習輪轉階段后3個月時,

完成兩份手寫大病歷，對入院記錄部分按照上述標準進行評分,

選擇兩份中評分高的那份病歷作為記錄成績，并分析失分原因。

于實習開始后6個月時，進行第二次病歷評分，同樣每名實習

生書寫兩份，取評分較高的那份病歷記錄成績。兩次評分均由

同一名帶教老師進行評定。對先后兩次評分所采納的結果進行

比較。2.教學內容：針對教學改進組，在實習開始后第4個月，

組織第一次病歷書寫輔導教學，其主要內容為分析第一次病歷

評分中學生主要的失分原因。以在第一次評分書寫的60份手寫

病歷為實例，詳細列出其中比較集中的錯誤，以臨床實際工作

中因為病歷書寫錯誤導致的一些不良后果為警示，讓實習上對

病歷書寫錯誤可能導致嚴重的后果有充分的認識，從而提高實

習生對病歷書寫工作的重視程度。在實習開始后第5個月，進

行第二次病歷書寫輔導教學，本次教學的主題為如何將臨床診

療思路反映在病歷書寫中。我們以書寫優(yōu)秀的臨床病歷為例，

逐句講解如何將書寫者清晰的臨床診療思路體現(xiàn)在病歷中，如

何將病歷書寫與臨床思路密切結合。并細致講解在病歷書寫中

更為專業(yè)的表述及書寫技巧。

三、統(tǒng)計學分析

采用統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)土標準差(xs)

表示，比較采用t檢驗，以PV為差異具有統(tǒng)計學意義。

一、失分原因分析

對兩組實習生第一次病歷評分進行失分原因分析，結果顯

示，主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷部分，為實習生病歷

書寫中容易失分的項目，這四部分所占比例分別為：現(xiàn)病史

31%、主訴19%、體格檢查18%、初步診斷13%,此四項外的其

他5項總計占失分的19%o

二、教學評分對比

將教學改進組30名實習生前后兩次病歷書寫評分結果進行

統(tǒng)計學對比，教學組實習生教學前病歷書寫評分為土，教學后

病歷書寫評分結果為土，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=,

P=)o將對照組30名實習生前后兩次病歷書寫評分結果進行統(tǒng)

計學對比，對照組實習生第一次病歷書寫評分為土，第二次病

歷書寫評分為土，兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=,P=)o

教學改進組與對照組實習生的第二次評分結果進行統(tǒng)計學對比,

兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=，p二)。

我們選擇實習生進入臨床實習后3個月作為調查時間點，

組織第一次病歷書寫評分，主要是考慮到實習生在開始實習之

前，能夠接觸臨床實際工作的機會很少，一旦開始實習，需要

一定的時間適應臨床工作習慣，并開始學習如何將理論課程與

臨床實際相結合，同時也具備完整書寫臨床病歷的能力［4］。因

此，選擇3個月進行第一次調研能夠比較真實地反映實習生的

病歷書寫能力。

而經(jīng)過對病歷失分原因的分析，結合臨床實際，選擇第4

個月和第5個月進行兩次臨床病歷書寫輔導授課，而在第6個

月進行第二次測評，這既能反映出病歷書寫輔導授課的效果，

也能讓實習生在之后的半年實習工作中不斷消化輔導內容，進

一步改進病歷書寫能力且在臨床實際應用中進行提高。我們發(fā)

現(xiàn)，在實習生書寫病歷評分中，很多失分的原因是一時的粗心

或者選擇病例的難度較大［5］。據(jù)此，我們選擇在實習生所完成

的兩份大病歷中，以其中評分較高的一份作為采納成績，這樣

既可以一定程度上排除實習生因書寫時粗心所造成的失分，也

能盡量減小病例難易選擇不當所導致的失分。我們力求能夠在

評分中反映出實習生真實的病歷書寫水平，從而制定有針對性

的教學計劃［6］。對實習生病歷書寫的評分結果進行分析，我們

發(fā)現(xiàn)其主要失分項目在主訴、現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷這

四方面。這一部分原因可以歸結為這四方面本身所占分數(shù)的權

重就較大，但同時也能一定程度上反映出學生們病歷寫作的短

板。主訴部分失分的原因多為語言不夠精練，學生們想盡量在

主訴中將基本病情表達清楚，但往往造成主訴過長卻又表述模

糊。而現(xiàn)病史部分失分則多為描述發(fā)病和就診過程部分缺失。

入院記錄的體格檢查部分，多為指示語言，因此這部分失分的

主要原因則為?？企w檢抓不住重點。而初步診斷部分失分的主

要原因則是遺漏診斷。

臨床病例個案報道范文第16篇

設計（報告）題目1例慢性阻塞性肺疾?。╟opd）

設計（報告）題目來源自選

設計（報告）題目類型臨床研究

（內科護理）開題時間XX年8月30日

一、設計（報告）研究意義

該病例是本人在實習期間護理的患者。該病癥無明顯誘因,

既往有“冠心病”、病情復雜，患者反復咳嗽、咳痰、氣促等

出現(xiàn)是一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。該患者

臨床治療多以霧化吸入、體位引流低流量吸氧治療為主，同時

配合抗生素治療、改善呼吸功能、心理護理等有效的綜合護理

措施，該護理對改善患者病情，有效搶救生命和轉危為安至關

重要。本課題（報告）研究對減輕患者痛苦、促進舒適，提高

患者治療效果、減少并發(fā)癥具有重要意義。

二、設計（報告）主要研究的內容、預期目標

（一）主要內容

1、慢性阻塞性肺疾病的患者臨床護理方案和小結。

2、保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜，避免灰

塵、刺激性氣味，促進疾病康復、提高生活質量等。.

（二）預期目標

針對患者具體病情給予臥床休息、止咳、氣促的病情觀察、

生活護理及心理護理等綜合性護理干預，促進患者舒適、減輕

患者痛苦、提高治療效果、減少并發(fā)癥，進一步提高患者生活

質量。

三、設計（報告）的研究重點及難點

（一）研究重點

慢性阻塞性胴疾?。╟opd）的臨床護理干預方法與預期目

標，完成護理措施，讓患者順利康復。

（二）研究難點

針對慢性阻塞性肺疾病（copd）止咳、氣促的操作方法與

注意事項，同時將在學校學到的理論知識較好的與實踐相結合。

四、設計（報告）研究步驟（進度安排）

起止時間階段內容

①XX年9月?10月選題與科研設計（含報告開題）

臨床病例個案報道范文第17篇

試題10

病例摘要：男性，46歲。右上腹持續(xù)性疼痛2天，伴寒戰(zhàn)、

高熱、黃疸，血壓下降1天。2天前突然出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼

痛，陣發(fā)性加劇，并放射至右背及右肩部，伴有惡心。昨天晚

上前開始出現(xiàn)寒顫、高熱伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無

咖啡色或黃綠色。今晨發(fā)現(xiàn)皮膚與鞏膜黃染，尿液顏色加深。2

年前曾因急性膽囊炎入院行保守治療?；颊咦园l(fā)病來進食少。

查體：體溫t℃,脈搏120次/分，呼吸20次/min,血壓

80/60mmhgo神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。鞏膜與皮膚

黃染，雙瞳孔等圓等大，光反射敏感。雙肺正常，心率120次/

分，律齊。腹平坦，右上腹腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛。

肝右肋下3cm,murphy征（-），移動性濁音（-），腸鳴音減弱。

輔助檢查：血常規(guī)wbc25X109/1,n86%,tbi56umol/l,

dbi41Pmol/lo

要求：根據(jù)以上病史摘要，請將；診斷及診斷依據(jù)；鑒別

診斷；進一步檢查與治療原則寫在紙上。時間：12分鐘。分值:

100分

標準答案：

評分標準：

一、診斷及診斷依據(jù)（40分）

（一）診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（20分）

（二）診斷依捱（20分）

L臨床表現(xiàn)：右上腹持續(xù)性疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、血

壓下降（7分）

2.體格檢查：右上腹腹肌緊張，有明顯壓痛及反跳痛，肝

右肋下3cm,murphy征陰性（7分）

3.輔助檢查：血常規(guī)wbc25X109/1,n86%,

tbil56umol/l,dbil41uniol/l.（6分）

臨床病例個案報道范文第18篇

病例分析報告模板

一般資料

姓名：劉**

性別：男

年齡：38歲

職業(yè)：自由職業(yè)者

籍貫：湖北咸豐

民族：土家族

入院日期：4月3日

記錄日期；204月3日

婚姻：已婚

病史陳述者：患者本人及家屬

主訴：腹壁靜脈迂曲、擴張10余年，進行性加重。

現(xiàn)病史：患者自訴10余年前發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈擴張，呈蚯蚓狀

改變，以臍上出現(xiàn)，臍下未見。稍有腹脹，無腹痛，無乏力、

納差，無嘔血、黑便，無畏寒發(fā)熱，無大便習慣及性狀改變。

院外未作處理,腹壁靜脈擴張，迂曲較前加重，向胸壁進展,

部分迂曲成團。無紅腫疼痛不適。7月前于我科就診，診斷為

乙肝后肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進、食管胃底靜脈由張、

腹壁靜脈曲張。擬手術治療，因患者膽紅素高，凝血功能異常

而未行手術治療并出院調理，院外繼續(xù)護肝對癥治療，現(xiàn)來我

院復查，以求進一步治療。門診以肝硬化收入科。

患者自發(fā)病以來，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便

正常，小便正常，體力體重未見明顯變化。

既往史：平素健康狀況一般，有肝炎病史。

手術及外傷史：無。

輸血史：無。

過敏史：無。

個人史：有吸煙史，有飲酒史，無**接觸史。

婚孕史：已婚，配偶身健。

家族史：父母健在，未見遺傳性及傳染性疾病史。

體格檢查