一、疾病介紹（一）概述乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年新增乳腺癌病例眾多，且呈逐年上升趨勢(shì)，在我國(guó)，乳腺癌的發(fā)病率也位居女性惡性腫瘤前列。其發(fā)病原因復(fù)雜，目前尚未完全明確，一般認(rèn)為與雌激素、孕激素等激素水平異常，家族遺傳因素（如BRCA1/BRCA2基因突變），長(zhǎng)期飲酒、吸煙、肥胖等不良生活方式，以及既往乳腺疾病史等因素相關(guān)。（二）病理類型乳腺癌的病理類型多樣，常見(jiàn)的有以下幾種：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：是最常見(jiàn)的類型，約占乳腺癌的70%-80%。癌細(xì)胞起源于乳腺導(dǎo)管上皮，突破導(dǎo)管基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)。浸潤(rùn)性小葉癌：約占乳腺癌的5%-10%。癌細(xì)胞呈小葉狀排列，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。導(dǎo)管內(nèi)癌：癌細(xì)胞局限于導(dǎo)管內(nèi)，未突破基底膜，屬于早期乳腺癌。小葉原位癌：癌細(xì)胞局限于小葉內(nèi)，未發(fā)生浸潤(rùn)，惡性程度較低。（三）臨床表現(xiàn)乳腺癌的臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀不明顯，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)以下表現(xiàn)：乳房腫塊：多為單發(fā)，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，常無(wú)明顯疼痛。乳頭溢液：非妊娠期和非哺乳期出現(xiàn)乳頭溢液，可為血性、漿液性或膿性等。乳頭乳暈異常：乳頭回縮、凹陷，乳暈皮膚出現(xiàn)濕疹樣改變等。乳房皮膚改變：可出現(xiàn)“酒窩征”（乳房皮膚局部凹陷）、“橘皮樣”改變（皮膚粗糙、毛孔粗大如橘皮）等。腋窩淋巴結(jié)腫大：部分患者可出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度差，晚期可融合固定。（四）治療方法乳腺癌的治療方法包括手術(shù)治療、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等，通常采用綜合治療方案。手術(shù)治療：是乳腺癌的主要治療方法之一，包括乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、保乳手術(shù)等?；煟和ㄟ^(guò)使用化學(xué)藥物殺滅癌細(xì)胞，可用于術(shù)前、術(shù)后輔助治療，以及晚期乳腺癌的姑息治療。放療：利用放射線殺滅癌細(xì)胞，常用于術(shù)后輔助治療，以降低局部復(fù)發(fā)率。內(nèi)分泌治療：適用于激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者，通過(guò)抑制激素水平或阻斷激素受體，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。靶向治療：針對(duì)特定的靶點(diǎn)進(jìn)行治療，如HER-2陽(yáng)性乳腺癌患者可使用曲妥珠單抗等靶向藥物。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，45歲，已婚，育有一子，月經(jīng)初潮13歲，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，無(wú)閉經(jīng)史。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中其母親患有乳腺癌，于5年前去世?；颊哂?個(gè)月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳外上象限有一腫塊，大小約2cm×1.5cm，質(zhì)地較硬，邊界不清，活動(dòng)度差，無(wú)壓痛，未予重視。1個(gè)月前自覺(jué)腫塊有所增大，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行乳腺超聲檢查：左乳外上象限探及一大小約3cm×2.5cm的低回聲實(shí)性腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣毛糙，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示腫塊內(nèi)可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，BI-RADS4C類。乳腺鉬靶檢查：左乳外上象限可見(jiàn)一大小約3.2cm×2.8cm的不規(guī)則腫塊影，密度較高，邊緣模糊，可見(jiàn)長(zhǎng)短不一的毛刺，周圍伴有多發(fā)細(xì)小鈣化灶。為明確診斷，行左乳腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果示：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)，免疫組化：ER（+，80%），PR（+，60%），HER-2（-），Ki-67（+，30%）?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療，于1周前入住我院。入院后完善相關(guān)檢查，胸部CT未見(jiàn)肺轉(zhuǎn)移，腹部B超未見(jiàn)肝、腎等臟器轉(zhuǎn)移，骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移。血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。心電圖未見(jiàn)明顯異常。入院后第3天在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后安返病房。術(shù)后病理示：左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫瘤大小3.5cm×3cm×2.5cm，侵犯乳腺間質(zhì)，未侵犯胸肌筋膜，腋窩淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（2/15）。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估一般狀況：患者入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。術(shù)后第4天，體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/85mmHg。癥狀體征：左乳術(shù)后傷口敷料包扎完好，無(wú)滲血、滲液，傷口周圍皮膚無(wú)紅腫。左上肢輕度腫脹，活動(dòng)輕度受限，無(wú)明顯疼痛。左側(cè)腋窩引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，量約30ml/24h。輔助檢查：術(shù)后血常規(guī)：白細(xì)胞4.8×10?/L，紅細(xì)胞3.9×1012/L，血紅蛋白115g/L，血小板210×10?/L。肝腎功能基本正常。飲食與睡眠：患者術(shù)后第1天進(jìn)流質(zhì)飲食，第2天改為半流質(zhì)飲食，目前可正常進(jìn)食，食欲尚可，每日進(jìn)食量約500g。睡眠質(zhì)量一般，每晚睡眠時(shí)間約6h，偶有入睡困難。排泄功能：術(shù)后第2天自行排便，大便成形，每日1次。小便正常，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀。（二）心理評(píng)估患者得知自己患乳腺癌后，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及術(shù)后生活質(zhì)量。入院后情緒低落，不愿與人交流，對(duì)治療缺乏信心。術(shù)后擔(dān)心傷口愈合情況及左上肢功能恢復(fù)，焦慮情緒有所加重，夜間偶有失眠。通過(guò)與患者溝通了解到，其主要擔(dān)憂包括癌癥復(fù)發(fā)、治療費(fèi)用、家庭負(fù)擔(dān)等。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，丈夫及兒子對(duì)其關(guān)心體貼，能給予充分的情感支持和照顧。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，能承擔(dān)部分治療費(fèi)用，但對(duì)于后續(xù)可能的長(zhǎng)期治療仍有一定的經(jīng)濟(jì)壓力?；颊咂綍r(shí)社交范圍較窄，朋友較少，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)薄弱。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)?；颊咝g(shù)后傷口存在一定程度的疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分3-4分，在活動(dòng)或變換體位時(shí)疼痛加重，影響患者的休息和活動(dòng)。（二）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量及治療費(fèi)用等有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、失眠、不愿與人交流，對(duì)治療和護(hù)理配合度欠佳。（三）知識(shí)缺乏缺乏乳腺癌術(shù)后康復(fù)、飲食、用藥等方面的知識(shí)?；颊邔?duì)術(shù)后傷口護(hù)理、左上肢功能鍛煉的方法和重要性不了解，對(duì)后續(xù)化療、內(nèi)分泌治療的相關(guān)知識(shí)知曉甚少。（四）潛在并發(fā)癥：傷口感染、皮下積液、左上肢淋巴水腫手術(shù)創(chuàng)傷后，傷口易發(fā)生感染；腋窩淋巴結(jié)清掃后，淋巴回流受阻，可能導(dǎo)致皮下積液和左上肢淋巴水腫。目前患者傷口無(wú)明顯感染跡象，左上肢輕度腫脹，需密切觀察。（五）自理能力下降與手術(shù)創(chuàng)傷、左上肢活動(dòng)受限有關(guān)?；颊咝g(shù)后無(wú)法獨(dú)立完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活自理活動(dòng)，需要他人協(xié)助。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：每日定時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時(shí)1次。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免壓迫傷口。通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視、與家人聊天等方式分散注意力，緩解疼痛。必要時(shí)可采用冷敷或熱敷的方法減輕疼痛，但需注意避免溫度過(guò)高或過(guò)低損傷皮膚。（二）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，給予理解和安慰。尊重患者的隱私，保護(hù)其自尊心。提供信息支持：向患者詳細(xì)介紹乳腺癌的治療方法、預(yù)后情況及術(shù)后康復(fù)的成功案例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。解釋治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，減輕其恐懼感。動(dòng)員社會(huì)支持：鼓勵(lì)患者的丈夫、兒子及親友多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持和實(shí)際幫助。聯(lián)系乳腺癌康復(fù)互助小組，讓患者與其他康復(fù)者交流經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其適應(yīng)能力。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等訓(xùn)練，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。（三）健康教育傷口護(hù)理：告知患者保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水。如發(fā)現(xiàn)敷料滲血、滲液或傷口周圍皮膚紅腫、疼痛，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者觀察傷口愈合情況，術(shù)后7-10天拆線，拆線后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口裂開(kāi)。功能鍛煉：術(shù)后第1-2天指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等簡(jiǎn)單的手指活動(dòng)；術(shù)后3-5天可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，但避免肩關(guān)節(jié)外展；術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，如前屈、后伸、外旋等，逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度，防止肩關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)左上肢功能恢復(fù)。告知患者功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及腌制、霉變食物。用藥指導(dǎo)：向患者介紹術(shù)后可能使用的化療藥物、內(nèi)分泌藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，如化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)等，指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)。告知患者要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，不得擅自增減劑量或停藥。復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，3-5年內(nèi)每6個(gè)月復(fù)查1次，5年后每年復(fù)查1次。復(fù)查項(xiàng)目包括乳腺超聲、鉬靶、血常規(guī)、肝腎功能等，如有不適及時(shí)就診。（四）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理傷口感染的預(yù)防：保持病房環(huán)境清潔，定期開(kāi)窗通風(fēng)，減少探視人員。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，換藥時(shí)注意觀察傷口情況，如有感染跡象及時(shí)處理。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔。皮下積液的觀察與護(hù)理：密切觀察腋窩引流管的引流量、顏色和性質(zhì)，保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲或脫落。如發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或增多，顏色異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)淋巴液回流，減少皮下積液的發(fā)生。如出現(xiàn)皮下積液，可在無(wú)菌操作下進(jìn)行穿刺抽液，并加壓包扎。左上肢淋巴水腫的預(yù)防與護(hù)理：告知患者避免左上肢提重物、受壓、外傷及感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行左上肢向心性按摩，促進(jìn)淋巴液回流。如出現(xiàn)左上肢腫脹，可抬高患肢，使用彈力繃帶包扎，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物治療。（五）生活護(hù)理協(xié)助患者完成日常生活自理活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食、如廁等，滿足其基本生活需求。保持患者床單位整潔、干燥、舒適，定期更換床單、被套。協(xié)助患者翻身，防止壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，如在病房?jī)?nèi)散步等，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸粘連和深靜脈血栓形成?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口，避免碰撞。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，女，45歲，診斷為左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ級(jí)），行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)尚可。目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題為疼痛、焦慮、知識(shí)缺乏、潛在并發(fā)癥及自理能力下降。通過(guò)實(shí)施疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理及生活護(hù)理等措施，患者疼痛得到緩解，焦慮情緒有所改善，對(duì)乳腺癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，自理能力逐漸恢復(fù)。（二）醫(yī)囑治療方面：術(shù)后第7天開(kāi)始進(jìn)行輔助化療，方案為AC方案（多柔比星+環(huán)磷酰胺），每21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期?；熎陂g密切觀察患者血常規(guī)、肝腎功能及不良反應(yīng)，及時(shí)給予對(duì)癥處理?；熃Y(jié)束后進(jìn)行內(nèi)分泌治療，口服他莫昔芬20mg/日，連續(xù)服用5年，定期復(fù)查婦科超聲，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。護(hù)理方面：繼續(xù)加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持敷料清潔干燥，觀察傷口愈合情況。堅(jiān)持進(jìn)行左上肢功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度，促進(jìn)