一、疾病介紹（一）定義色素痣，又稱痣細(xì)胞痣，是由痣細(xì)胞組成的良性新生物，是人類最常見(jiàn)的良性皮膚腫瘤。它可發(fā)生于身體任何部位的皮膚和黏膜，進(jìn)展緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀。色素痣的發(fā)生與遺傳因素和紫外線照射等環(huán)境因素有關(guān)，多數(shù)情況下不會(huì)對(duì)身體健康造成危害，但少數(shù)情況下可能發(fā)生惡變。（二）分類先天性色素痣：出生時(shí)即存在，可分為小型（直徑小于1.5cm）、中型（直徑1.5-20cm）和大型（直徑大于20cm）。大型先天性色素痣有一定的惡變風(fēng)險(xiǎn)。后天性色素痣：一般在出生后逐漸出現(xiàn)，根據(jù)痣細(xì)胞在皮膚內(nèi)的位置不同，可分為交界痣、混合痣和皮內(nèi)痣。交界痣：痣細(xì)胞位于表皮和真皮交界處，表現(xiàn)為平坦或稍隆起的斑疹，顏色呈棕色至黑色，邊界清楚，表面光滑，無(wú)毛。混合痣：痣細(xì)胞同時(shí)存在于表皮和真皮內(nèi)，表現(xiàn)為略微隆起的斑疹或丘疹，顏色從棕色到黑色不等，表面可能有毛發(fā)。皮內(nèi)痣：痣細(xì)胞完全位于真皮內(nèi)，表現(xiàn)為隆起的丘疹或結(jié)節(jié)，顏色呈膚色或棕色，表面光滑或呈乳頭狀，常伴有毛發(fā)。（三）病因遺傳因素：部分色素痣的發(fā)生與遺傳相關(guān)，家族中有色素痣多發(fā)者，其親屬發(fā)生色素痣的概率相對(duì)較高。環(huán)境因素：長(zhǎng)期暴露于紫外線照射下，會(huì)增加色素痣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，激素水平的變化，如青春期、妊娠期等，也可能導(dǎo)致色素痣的數(shù)量增多或體積增大。（四）臨床表現(xiàn)顏色：通常為黑色、棕色、褐色，也可為藍(lán)色、紫色或膚色。形態(tài)：多為圓形或橢圓形，邊界清楚，表面光滑或粗糙，部分可伴有毛發(fā)。大?。捍笮〔灰唬瑥尼樇獯笮〉骄薮笮筒坏?。生長(zhǎng)情況：一般生長(zhǎng)緩慢，或長(zhǎng)期保持穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)色素痣出現(xiàn)突然增大、顏色加深或變淺、邊界不規(guī)則、表面出現(xiàn)破潰、出血、瘙癢、疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕惡變的可能。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)左肩部色素痣20年，近期增大伴瘙癢1月”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)左肩部一約0.3cm×0.2cm大小黑色斑疹，無(wú)瘙癢、疼痛等不適，未予重視。此后色素痣緩慢增大，至1年前約為0.8cm×0.6cm。1月前患者自覺(jué)該色素痣較前明顯增大，伴輕微瘙癢，偶有刺痛感，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。門(mén)診檢查：左肩部可見(jiàn)一大小約1.2cm×1.0cm的黑色斑塊，邊界欠規(guī)則，表面略顯粗糙，未見(jiàn)破潰及出血。行皮膚鏡檢查示：色素分布不均，可見(jiàn)不規(guī)則色素網(wǎng)及少量點(diǎn)狀血管。門(mén)診以“左肩部色素痣（疑似惡變）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。無(wú)家族性遺傳病史，其父母及子女均無(wú)類似皮膚病變。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。皮膚情況：左肩部色素痣大小約1.2cm×1.0cm，呈黑色，邊界欠規(guī)則，表面粗糙，觸之質(zhì)地稍硬，與周圍組織界限尚清，無(wú)明顯壓痛，周圍皮膚無(wú)紅腫、破潰。全身其他部位皮膚未見(jiàn)明顯異常色素痣及皮疹。其他系統(tǒng)評(píng)估：呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神可，言語(yǔ)清晰，四肢活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（二）心理評(píng)估患者因色素痣近期出現(xiàn)變化且疑似惡變，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，對(duì)疾病的發(fā)展存在恐懼心理。多次向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情及治療方案，睡眠質(zhì)量較前略有下降。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭和睦，丈夫及子女對(duì)其病情十分關(guān)心，能給予充分的照顧和支持?；颊哂泄潭ǖ墓ぷ鳎玛P(guān)系融洽，單位也給予了一定的假期支持其治療。醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)保報(bào)銷，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。（四）輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均正常，提示患者無(wú)明顯感染及貧血情況。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L，均在正常范圍內(nèi)，說(shuō)明患者凝血功能正常，為手術(shù)治療提供了良好的基礎(chǔ)。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常，表明患者肝腎功能良好，能夠耐受手術(shù)及相關(guān)藥物治療。皮膚鏡檢查：如門(mén)診所述，色素分布不均，可見(jiàn)不規(guī)則色素網(wǎng)及少量點(diǎn)狀血管，提示該色素痣存在一定的異常表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)切除并做病理檢查明確診斷。四、護(hù)理問(wèn)題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口有關(guān)。手術(shù)會(huì)破壞皮膚的完整性，使機(jī)體失去了天然的保護(hù)屏障，容易受到細(xì)菌等病原體的侵襲，從而增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。（二）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)?；颊咭蛏仞胍伤茞鹤儯瑢?duì)疾病的發(fā)展和治療結(jié)果存在擔(dān)憂，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮情緒，影響其心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量。（三）知識(shí)缺乏缺乏關(guān)于色素痣疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后注意事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)?；颊邔?duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)不足，不了解手術(shù)的具體過(guò)程、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可能會(huì)影響治療的配合度和術(shù)后恢復(fù)效果。（四）潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。手術(shù)過(guò)程中會(huì)損傷局部血管，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)出血情況，若出血較多，可能會(huì)影響傷口愈合，甚至引起其他并發(fā)癥。（五）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切除色素痣有關(guān)。手術(shù)需要切除病變的色素痣組織，會(huì)造成局部皮膚組織的缺損，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染術(shù)前護(hù)理：協(xié)助患者做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前1天清潔左肩部皮膚，去除皮膚表面的污垢和油脂，避免術(shù)后感染。告知患者術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間及意義，確保手術(shù)安全。術(shù)后護(hù)理：密切觀察手術(shù)切口情況，注意有無(wú)紅腫、滲液、化膿等感染跡象，每日觀察并記錄。保持切口敷料清潔干燥，若敷料有滲血、滲液，及時(shí)更換，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免交叉感染。遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的必要性、手術(shù)過(guò)程及預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的恐懼和對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂。介紹成功案例，讓患者了解類似病情患者的治療效果，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助其緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，改善睡眠質(zhì)量。（三）健康宣教疾病知識(shí)宣教：向患者講解色素痣的病因、分類、臨床表現(xiàn)、惡變的危險(xiǎn)因素等知識(shí)，讓患者對(duì)自身疾病有更深入的了解。手術(shù)前后注意事項(xiàng)宣教：術(shù)前：告知患者手術(shù)的時(shí)間、地點(diǎn)、麻醉方式，術(shù)前需要做的準(zhǔn)備工作，如更換病號(hào)服、去除首飾等。術(shù)后：告知患者術(shù)后傷口的護(hù)理方法，如保持敷料清潔干燥、避免沾水、避免劇烈運(yùn)動(dòng)等；指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；告知患者術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，宜清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后康復(fù)知識(shí)宣教：向患者介紹術(shù)后傷口愈合的過(guò)程，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘苊饧绮窟^(guò)度活動(dòng)影響傷口愈合，同時(shí)告知患者拆線時(shí)間及復(fù)查時(shí)間。（四）預(yù)防出血術(shù)后密切觀察傷口敷料有無(wú)滲血，若滲血較多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，尤其是左肩部的劇烈活動(dòng)，防止傷口出血。觀察患者的生命體征變化，特別是血壓和脈搏的變化，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏加快等情況，及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予止血藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（五）促進(jìn)皮膚完整性恢復(fù)術(shù)后保持傷口敷料固定良好，避免敷料移位導(dǎo)致傷口受壓或摩擦，影響皮膚愈合。指導(dǎo)患者避免搔抓傷口，防止皮膚破損引起感染。觀察傷口愈合情況，如出現(xiàn)傷口延遲愈合、裂開(kāi)等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。拆線后，指導(dǎo)患者使用預(yù)防瘢痕增生的藥物，如硅酮類藥膏，并告知其使用方法和注意事項(xiàng)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因左肩部色素痣20年，近期增大伴瘙癢1月入院，經(jīng)各項(xiàng)檢查后擬行手術(shù)治療。目前患者生命體征平穩(wěn)，左肩部色素痣存在疑似惡變的表現(xiàn)。在護(hù)理過(guò)程中，重點(diǎn)關(guān)注了感染預(yù)防、患者焦慮情緒的緩解、健康知識(shí)的宣教、出血的預(yù)防及皮膚完整性的維護(hù)。通過(guò)實(shí)施一系列護(hù)理措施，患者焦慮情緒有所緩解，對(duì)疾病及治療有了一定的了解，為手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）醫(yī)囑飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。活動(dòng)：術(shù)后1-2天內(nèi)減少左肩部活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止傷口出血。術(shù)后3天可適當(dāng)進(jìn)行肩部輕度活動(dòng)，但避免過(guò)度拉伸。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免沾水。術(shù)后第2