主動(dòng)脈瓣外科診療技術(shù)與發(fā)展演講人：日期:目錄CATALOGUE02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)03外科治療技術(shù)04圍手術(shù)期管理05并發(fā)癥防治策略06前沿發(fā)展與挑戰(zhàn)01解剖與病理基礎(chǔ)01解剖與病理基礎(chǔ)PART主動(dòng)脈瓣解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)瓣膜位置瓣膜功能瓣膜結(jié)構(gòu)瓣膜附屬結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈瓣位于左心室與主動(dòng)脈之間，是左心室向主動(dòng)脈供血的唯一出口。主動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形瓣膜組成，每個(gè)瓣膜游離緣中央有增厚結(jié)節(jié)，稱為阿森氏結(jié)節(jié)。主動(dòng)脈瓣在心室收縮時(shí)開(kāi)放，使血液從左心室流入主動(dòng)脈；心室舒張時(shí)關(guān)閉，防止血液倒流回左心室。包括瓣膜周圍的纖維環(huán)、主動(dòng)脈竇等，對(duì)瓣膜功能起支持作用。常見(jiàn)病變類型及誘因退行性變風(fēng)濕性心臟病先天性畸形感染性心內(nèi)膜炎隨著年齡的增長(zhǎng)，主動(dòng)脈瓣葉發(fā)生退行性變，導(dǎo)致瓣膜增厚、鈣化，影響瓣膜功能。風(fēng)濕性病變侵犯主動(dòng)脈瓣，導(dǎo)致瓣膜增厚、粘連，甚至鈣化。如二葉主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄等，為瓣膜功能異常提供了解剖基礎(chǔ)。瓣膜感染后可導(dǎo)致瓣膜穿孔、脫垂或瓣周膿腫，嚴(yán)重影響瓣膜功能。血流動(dòng)力學(xué)病理機(jī)制主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，左心室排血受阻，導(dǎo)致左心室壓力升高，心肌肥厚，最終可能導(dǎo)致心力衰竭。瓣膜狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液在舒張期從主動(dòng)脈反流入左心室，使左心室容量負(fù)荷增加，長(zhǎng)期可致左心室擴(kuò)大和心功能不全。主動(dòng)脈瓣病變使心臟負(fù)荷長(zhǎng)期增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、變性，最終引起心力衰竭。瓣膜關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣病變導(dǎo)致血液在心臟和主動(dòng)脈之間的流動(dòng)發(fā)生紊亂，影響冠狀動(dòng)脈供血，進(jìn)而引發(fā)心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重后果。血流動(dòng)力學(xué)紊亂01020403心臟負(fù)荷增加02臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)PART典型癥狀與體征識(shí)別心臟聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，胸骨右緣第二肋間可聞及粗糙、響亮的噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。脈壓變化心力衰竭表現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，脈壓減小；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，脈壓增大。主動(dòng)脈瓣狹窄晚期，可出現(xiàn)左心衰竭；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，可早期出現(xiàn)左心衰竭，晚期累及右心。123影像學(xué)檢查手段對(duì)比是評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的主要手段，可測(cè)定瓣膜口面積、瓣葉數(shù)目、瓣膜活動(dòng)度及反流程度。超聲心動(dòng)圖可清晰顯示主動(dòng)脈瓣的解剖結(jié)構(gòu)、瓣膜活動(dòng)情況及反流程度，對(duì)超聲心動(dòng)圖結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)可作為補(bǔ)充。心臟磁共振成像（MRI）可直觀顯示主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的程度及血流動(dòng)力學(xué)改變，但具有創(chuàng)傷性，一般不作為首選。心血管造影根據(jù)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度，將主動(dòng)脈瓣病變分為輕度、中度和重度，為臨床治療提供依據(jù)。分級(jí)評(píng)估國(guó)際指南美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）指南對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與美國(guó)指南相似，但更強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖在評(píng)估中的價(jià)值。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南結(jié)合中國(guó)患者特點(diǎn)，制定了主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全的分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，便于國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生參考和應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南03外科治療技術(shù)PART傳統(tǒng)開(kāi)胸修復(fù)術(shù)式手術(shù)切口大需要通過(guò)鋸開(kāi)胸骨進(jìn)行，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，但治療效果確切。01適用范圍廣適用于各種類型主動(dòng)脈瓣病變，如鈣化、狹窄等。02手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高需要全身麻醉、體外循環(huán)等高風(fēng)險(xiǎn)操作。03術(shù)后護(hù)理復(fù)雜需要密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)處理并發(fā)癥。04微創(chuàng)介入瓣膜置換手術(shù)創(chuàng)傷小適用范圍受限手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單無(wú)需開(kāi)胸，只需通過(guò)血管穿刺即可完成瓣膜置換，術(shù)后恢復(fù)快。主要適用于高齡、心功能差等無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者。無(wú)需體外循環(huán)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但操作技術(shù)要求高。術(shù)后疼痛小，并發(fā)癥少，恢復(fù)時(shí)間短。組織相容性好生物瓣膜來(lái)源于動(dòng)物或人類，組織相容性好，術(shù)后排斥反應(yīng)小。無(wú)需長(zhǎng)期抗凝與機(jī)械瓣膜相比，生物瓣膜無(wú)需長(zhǎng)期抗凝治療，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。耐久性有限生物瓣膜存在鈣化、衰敗等問(wèn)題，使用壽命相對(duì)較短。種類多樣可根據(jù)患者情況選擇不同種類的生物瓣膜，如牛心包瓣、豬主動(dòng)脈瓣等。生物瓣膜材料選擇04圍手術(shù)期管理PART術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系心臟功能評(píng)估采用超聲心動(dòng)圖等方法，評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的嚴(yán)重程度，以及心臟各瓣膜功能狀態(tài)。01全身狀況評(píng)估全面評(píng)估患者全身狀況，包括肺、肝、腎等重要臟器功能，以及有無(wú)感染、貧血等并發(fā)癥。02手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估根據(jù)患者具體情況，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的并發(fā)癥，制定手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案。03體外循環(huán)調(diào)控要點(diǎn)體外循環(huán)管理在體外循環(huán)過(guò)程中，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。03根據(jù)患者的體重、身高、血容量等參數(shù)，合理設(shè)置體外循環(huán)的流量、壓力、溫度等參數(shù)。02體外循環(huán)參數(shù)設(shè)置體外循環(huán)設(shè)備選擇根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體外循環(huán)設(shè)備，包括人工心肺機(jī)、膜式氧合器等。01術(shù)后早期監(jiān)護(hù)方案術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、體溫等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。生命體征監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)管理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)心臟功能恢復(fù)情況，包括心肌收縮力、心排出量、外周循環(huán)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低心排等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸功能不全、肺部感染等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。05并發(fā)癥防治策略PART對(duì)于輕度瓣周漏，可嘗試使用血管升壓素等藥物促進(jìn)自閉。藥物治療對(duì)于中重度瓣周漏，需進(jìn)行再次手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜。手術(shù)干預(yù)01020304通過(guò)定期超聲心動(dòng)圖檢查，盡早發(fā)現(xiàn)瓣周漏。早期發(fā)現(xiàn)加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理瓣周漏。術(shù)后管理瓣周漏處理原則抗凝藥物選擇抗凝治療時(shí)機(jī)根據(jù)患者具體情況選擇華法林等抗凝藥物。根據(jù)患者手術(shù)情況和凝血功能恢復(fù)情況確定抗凝治療時(shí)機(jī)。抗凝治療管理規(guī)范抗凝治療監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整抗凝藥物劑量?？鼓委煵l(fā)癥處理及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理抗凝治療引起的出血等并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎防控6px6px6px術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)操作，預(yù)防性使用抗生素。預(yù)防措施一旦確診感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)盡早進(jìn)行抗感染治療，選用敏感抗生素?？垢腥局委熜g(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者體溫、血象等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎征象。早期診斷010302對(duì)于抗感染治療無(wú)效的患者，需進(jìn)行手術(shù)治療，如瓣膜置換術(shù)等。手術(shù)治療0406前沿發(fā)展與挑戰(zhàn)PART全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)展微創(chuàng)技術(shù)普及全胸腔鏡手術(shù)在主動(dòng)脈瓣外科中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成為許多患者的首選。01機(jī)器人輔助手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的引入使全胸腔鏡手術(shù)更加精準(zhǔn)、穩(wěn)定，提高了手術(shù)成功率。02新型材料應(yīng)用新型生物材料和機(jī)械瓣膜的應(yīng)用，使全胸腔鏡手術(shù)在瓣膜置換方面取得了顯著進(jìn)展。03瓣膜重建技術(shù)創(chuàng)新通過(guò)修復(fù)、重塑瓣膜，恢復(fù)其正常功能，避免了瓣膜置換帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。瓣膜成形技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)組織工程瓣膜通過(guò)導(dǎo)管將人工瓣膜輸送至主動(dòng)脈瓣位置，實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)置換，為無(wú)法耐受開(kāi)胸手術(shù)的患者提供了新的治療選擇。利用患者自身細(xì)胞或組織培養(yǎng)出的瓣膜，具有更好的生物相容性和持久性，有望成為未來(lái)瓣膜置換的主流。長(zhǎng)期預(yù)后研究突破抗凝治療策略針對(duì)機(jī)械瓣