一、疾病介紹慢性乙型肝炎合并肝硬化是一種由乙型肝炎病毒（HBV）持續(xù)感染引發(fā)的進行性肝臟疾病。乙型肝炎病毒侵入人體后，可在肝細胞內大量復制，引發(fā)機體免疫反應，導致肝細胞受損、壞死。隨著病情的長期進展，肝臟在修復受損組織的過程中，會出現(xiàn)彌漫性纖維化，肝小葉結構被破壞，形成假小葉和再生結節(jié)，進而發(fā)展為肝硬化。在病理生理方面，慢性乙型肝炎階段，肝細胞的炎癥和壞死反復發(fā)生，肝內纖維組織逐漸增生。進入肝硬化階段后，肝臟的正常結構和功能遭到嚴重破壞，門靜脈血流受阻，導致門靜脈高壓。門靜脈高壓可進一步引發(fā)食管胃底靜脈曲張、腹水、脾功能亢進等一系列并發(fā)癥。同時，肝臟的合成、代謝、解毒等功能顯著下降，可出現(xiàn)低蛋白血癥、黃疸、凝血功能障礙等。該疾病的臨床表現(xiàn)多樣，在慢性乙型肝炎期，患者可能出現(xiàn)乏力、食欲減退、右上腹不適等癥狀。進展至肝硬化代償期，癥狀可能相對較輕，或僅有輕微的消化不良表現(xiàn)。而在失代償期，患者會出現(xiàn)明顯的腹水、黃疸、消化道出血、肝性腦病等嚴重癥狀，嚴重影響患者的生活質量和生命健康。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農民。因“反復乏力、腹脹2年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年7月10日入院。（二）發(fā)病及診治經過患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腹脹癥狀，當時未引起重視，未行特殊治療。近1年來，上述癥狀反復發(fā)作，曾在當地衛(wèi)生院就診，診斷為“慢性乙型肝炎”，給予保肝藥物（具體藥物及劑量不詳）治療后，癥狀稍有緩解，但未規(guī)律服藥和復查。1周前，患者乏力、腹脹癥狀明顯加重，同時出現(xiàn)雙下肢水腫，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性乙型肝炎合并肝硬化”收入院。（三）檢查數據肝功能檢查：總膽紅素35.6μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），直接膽紅素18.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），間接膽紅素17.4μmol/L（正常參考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），球蛋白38g/L（正常參考值20-30g/L），谷丙轉氨酶（ALT）85U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶（AST）72U/L（正常參考值0-40U/L），γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）120U/L（正常參考值男性11-50U/L），堿性磷酸酶（ALP）150U/L（正常參考值45-125U/L），凝血酶原時間（PT）18秒（正常參考值11-14秒），國際標準化比值（INR）1.5（正常參考值0.8-1.2）。乙肝病毒相關檢查：乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，乙肝e抗原（HBeAg）陽性，乙肝核心抗體（抗-HBc）陽性，乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）6.8×10?IU/ml（正常參考值＜500IU/ml）。影像學檢查：腹部超聲示肝臟形態(tài)不規(guī)則，表面凹凸不平，肝實質回聲增粗、不均勻，可見多個再生結節(jié)，門靜脈內徑1.4cm（正常參考值＜1.2cm），脾厚5.2cm（正常參考值3-4cm），腹腔內可見游離液性暗區(qū)，深度約8cm。其他檢查：血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），血小板75×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；胃鏡檢查示食管下段及胃底靜脈曲張（中度）。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征患者入院時神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情疲憊。體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，腹圍85cm，腹部壓痛不明顯，移動性濁音陽性。雙下肢可凹性水腫，程度為++。營養(yǎng)狀況患者近1個月來食欲明顯下降，每日進食量較前減少約1/3，體重下降3kg。身高170cm，體重55kg，體質指數（BMI）19.0，屬于輕度營養(yǎng)不良。排泄功能患者每日尿量約800ml，顏色深黃。近1周來出現(xiàn)便秘，3-4天排便1次，大便干結。睡眠狀況因腹脹不適，患者夜間睡眠質量差，入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒。（二）心理評估患者對疾病的預后感到擔憂，擔心病情會進一步惡化，給家庭帶來沉重的經濟負擔和生活壓力，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落、煩躁，對治療缺乏信心，不愿與人交流。（三）社會評估患者家庭經濟條件一般，妻子身體健康，子女均已成年并獨立生活，能給予一定的照顧和支持?；颊咂綍r社交活動較少，生病后與外界的接觸更少。醫(yī)療費用主要依靠農村合作醫(yī)療報銷，部分需自費承擔，經濟壓力較大。（四）治療依從性評估患者既往因對疾病認識不足，未規(guī)律服藥和復查，治療依從性較差。入院后，通過醫(yī)護人員的健康宣教，對疾病有了一定的了解，表示愿意配合治療，但仍存在對長期治療的顧慮。四、護理問題（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降、肝功能受損導致合成功能障礙有關?；颊呓?個月進食量減少，體重下降，BMI為19.0，白蛋白水平降低至28g/L。（二）體液過多：與門靜脈高壓、低蛋白血癥導致腹水和雙下肢水腫有關患者腹部膨隆，腹圍85cm，腹腔內有游離液性暗區(qū)，深度約8cm，雙下肢水腫++。（三）焦慮：與疾病預后不良、經濟負擔重有關患者表現(xiàn)出情緒低落、煩躁，對治療缺乏信心，擔心給家庭帶來負擔。（四）睡眠形態(tài)紊亂：與腹脹不適有關患者因腹脹夜間入睡困難，睡眠時間短，易醒。（五）潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染患者存在食管胃底靜脈曲張（中度），有上消化道出血的風險；肝功能受損，可能誘發(fā)肝性腦??；機體抵抗力下降，易發(fā)生感染。（六）知識缺乏：與對疾病的認知不足、治療和護理知識欠缺有關患者既往未規(guī)律治療和復查，對疾病的發(fā)展、治療措施及自我護理知識了解甚少。五、護理措施（一）營養(yǎng)支持護理飲食指導：給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的低鹽飲食。蛋白質以優(yōu)質蛋白為主，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品等，每日攝入量約1.0-1.5g/kg體重。避免進食粗糙、堅硬、辛辣刺激性食物，防止損傷食管胃底靜脈。限制水和鈉的攝入，每日食鹽攝入量不超過2g，飲水量根據尿量和腹水情況調整，一般控制在1000ml以內。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期測量患者的體重、腹圍，每周1-2次。監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等指標的變化，評估營養(yǎng)改善情況。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持室內空氣清新，食物多樣化，注意色香味搭配。鼓勵患者少量多餐，避免過飽。對于食欲極差的患者，可遵醫(yī)囑給予胃腸外營養(yǎng)支持。（二）體液過多護理體位護理：指導患者取半臥位，以減輕腹脹對呼吸的影響。臥床休息時，適當抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。腹水護理：準確記錄患者的出入量，每日測量腹圍和體重，觀察腹水的消長情況。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如螺內酯、呋塞米），注意觀察藥物的療效和不良反應，如有無電解質紊亂（低鉀、低鈉等）。對于腹水較多的患者，必要時協(xié)助醫(yī)生進行腹腔穿刺放腹水，并做好術前準備、術中配合和術后護理，觀察穿刺部位有無滲血、滲液，防止感染。皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免長時間受壓，防止壓瘡的發(fā)生。指導患者穿寬松、柔軟的衣物，水腫部位避免摩擦和碰撞。（三）心理護理建立良好的護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其內心的感受和擔憂，給予安慰和鼓勵。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的相關知識、治療方案和預后情況，減輕其思想負擔。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。與家屬共同制定護理計劃，指導家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓練：指導患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松訓練，緩解緊張、焦慮情緒，改善睡眠質量。（四）改善睡眠護理創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病房安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜（18-22℃），濕度適中（50%-60%）。減少夜間不必要的操作和干擾，協(xié)助患者建立規(guī)律的作息時間。緩解腹脹：睡前避免進食過多，可給予腹部按摩，促進腸蠕動，減輕腹脹。必要時遵醫(yī)囑使用消脹藥物或鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠。（五）并發(fā)癥的預防和護理上消化道出血的預防和護理：密切觀察患者有無嘔血、黑便等上消化道出血的癥狀和體征。指導患者避免用力排便、劇烈咳嗽等增加腹壓的動作。備好搶救物品和藥品，如三腔二囊管、止血藥物等。一旦發(fā)生出血，立即通知醫(yī)生，并配合搶救。肝性腦病的預防和護理：監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、生命體征和神經系統(tǒng)癥狀，觀察有無行為異常、嗜睡、煩躁等肝性腦病的早期表現(xiàn)。限制蛋白質的攝入，避免大量放腹水和使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。保持大便通暢，必要時給予乳果糖口服，促進腸道內氨的排出。感染的預防和護理：保持病房環(huán)境清潔，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作，預防交叉感染。協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，勤翻身、叩背，預防肺部感染和壓瘡。觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（六）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解慢性乙型肝炎合并肝硬化的病因、發(fā)展過程、并發(fā)癥及預防措施，提高其對疾病的認識。用藥指導：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，強調遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。指導患者觀察藥物的療效和不良反應，如有異常及時告知醫(yī)護人員。生活指導：指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，注意休息，避免勞累和熬夜。保持心情舒暢，避免情緒激動。戒煙戒酒，避免使用對肝臟有損害的藥物。定期復查指導：告知患者定期復查的重要性，指導其出院后定期復查肝功能、乙肝病毒載量、腹部超聲等檢查，以便及時了解病情變化，調整治療方案。復查時間一般為出院后1個月、3個月、6個月各復查1次，以后每6個月復查1次。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房針對慢性乙型肝炎合并肝硬化患者張某的病情進行了全面評估，確定了營養(yǎng)失調、體液過多、焦慮、睡眠形態(tài)紊亂、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，并制定了相應的護理措施。通過實施一系列的護理干預，患者的營養(yǎng)狀況有所改善，腹水和雙下肢水腫得到一定程度的控制，焦慮情緒有所緩解，睡眠質量有所提高，未發(fā)生并發(fā)癥。同時，患者對疾病的認知和治療依從性也有所增強。在護理過程中，應繼續(xù)密切觀察患者的病情變化，及時調整護理措施。加強與患者及家屬的溝通，持續(xù)給予心理支持和健康指導，提高患者的自我護理能力，促進患者早日康復。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物（恩替卡韋）抑制乙肝病毒復制；給予保肝藥物（還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿）改善肝功能；給予利尿劑（螺內酯聯(lián)合呋塞米）減輕腹水和水腫；根據患者的營養(yǎng)狀況，適當補充白蛋白。護理方面：繼續(xù)做好飲食護理，嚴