老年慢性病護(hù)理案例分析報(bào)告摘要本報(bào)告以1例老年高血壓合并2型糖尿病患者為研究對(duì)象，通過(guò)生理-心理-社會(huì)三維護(hù)理評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理診斷及個(gè)性化干預(yù)措施，探討老年慢性病長(zhǎng)期管理的有效路徑。結(jié)果顯示，3個(gè)月綜合護(hù)理干預(yù)后，患者血壓、血糖控制達(dá)標(biāo)，焦慮情緒緩解，自我管理能力顯著提升。本案例為老年慢性病護(hù)理提供了“個(gè)體化、多維度、持續(xù)性”的實(shí)踐參考，強(qiáng)調(diào)家庭-社區(qū)-醫(yī)院協(xié)同在長(zhǎng)期護(hù)理中的重要性。引言隨著我國(guó)人口老齡化加?。?0歲及以上人口占比超18%），老年慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病等）已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。據(jù)《中國(guó)老年健康藍(lán)皮書(shū)（2022）》數(shù)據(jù)，我國(guó)老年人群慢性病患病率達(dá)75%以上，且多為多病共存（平均患病3.1種）。老年慢性病具有“病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、管理難度大”的特點(diǎn)，其護(hù)理不僅需控制生理指標(biāo)，更需關(guān)注心理狀態(tài)、生活方式及社會(huì)支持等因素。本報(bào)告以高血壓合并2型糖尿?。ɡ夏耆巳鹤畛Ｒ?jiàn)的多病共存類(lèi)型）為例，通過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，驗(yàn)證綜合護(hù)理模式在老年慢性病管理中的效果，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。案例介紹患者基本信息患者：李××，女性，68歲，獨(dú)居，退休教師。主訴：反復(fù)頭暈、乏力1個(gè)月，加重3天。病史與現(xiàn)狀評(píng)估1.疾病史：高血壓病史10年（最高血壓160/100mmHg），規(guī)律服用氨氯地平（5mg/日），但未定期監(jiān)測(cè)血壓；2型糖尿病病史5年，服用二甲雙胍（0.5g/次，3次/日），血糖控制不佳（近1個(gè)月空腹血糖7.8-9.2mmol/L）；無(wú)藥物過(guò)敏史。2.生理現(xiàn)狀：入院時(shí)血壓150/95mmHg（1級(jí)高血壓），空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%；體重指數(shù)（BMI）28.1（肥胖）；心肺功能正常，雙下肢無(wú)水腫；足部皮膚完整，但感覺(jué)稍遲鈍（糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)）。3.心理與社會(huì)現(xiàn)狀：焦慮（SAS量表評(píng)分62分，中度焦慮），擔(dān)心“中風(fēng)、截肢”等并發(fā)癥；子女均在外地工作，每周電話聯(lián)系1次；日常飲食以“高鹽、高糖”為主（如腌制食品、甜糕點(diǎn)），每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間<30分鐘（主要為家務(wù)勞動(dòng)）；對(duì)高血壓、糖尿病自我管理知識(shí)掌握不足（如不知曉“低鹽飲食”具體標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)）。護(hù)理過(guò)程與干預(yù)一、護(hù)理評(píng)估（生理-心理-社會(huì)三維模型）基于奧瑞姆自護(hù)理論，從以下維度評(píng)估患者自護(hù)能力與需求：生理維度：血壓、血糖控制不佳，肥胖，存在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變風(fēng)險(xiǎn)；心理維度：中度焦慮，自我效能低下（對(duì)疾病管理缺乏信心）；社會(huì)維度：獨(dú)居，社會(huì)支持不足，飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣不良；自護(hù)能力：對(duì)疾病知識(shí)掌握不足，用藥依從性尚可，但自我監(jiān)測(cè)（血壓、血糖）頻率低。二、護(hù)理診斷（NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)）1.活動(dòng)無(wú)耐力：與高血壓導(dǎo)致的腦供血不足、糖尿病代謝紊亂有關(guān)；2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量（BMI28.1）：與攝入高鹽、高糖食物及運(yùn)動(dòng)不足有關(guān)；3.焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后（并發(fā)癥）有關(guān)；4.知識(shí)缺乏：缺乏高血壓、糖尿病自我管理知識(shí)（如飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)方法）；5.有跌倒的危險(xiǎn)：與頭暈、乏力有關(guān)；6.有糖尿病足的危險(xiǎn)：與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、足部感覺(jué)遲鈍有關(guān)。三、護(hù)理干預(yù)措施（個(gè)性化、多學(xué)科協(xié)同）根據(jù)護(hù)理診斷，制定“藥物-飲食-運(yùn)動(dòng)-心理-并發(fā)癥預(yù)防”五位一體干預(yù)方案，聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、社區(qū)護(hù)士共同實(shí)施。1.用藥護(hù)理：規(guī)范用藥，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)用藥指導(dǎo)：向患者講解氨氯地平（降壓）、二甲雙胍（降糖）的作用機(jī)制、服用時(shí)間（氨氯地平晨起空腹，二甲雙胍隨餐）及注意事項(xiàng)（如二甲雙胍避免飲酒）；不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)：每周電話隨訪，詢(xún)問(wèn)有無(wú)下肢水腫（氨氯地平常見(jiàn)不良反應(yīng)）、胃腸道不適（二甲雙胍常見(jiàn)），若出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)；用藥依從性強(qiáng)化：發(fā)放“用藥提醒卡”（標(biāo)注藥名、劑量、時(shí)間），并設(shè)置手機(jī)鬧鐘提醒。2.飲食護(hù)理：個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案（基于營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診）熱量計(jì)算：根據(jù)患者性別、年齡、體重（70kg）、活動(dòng)量（輕體力勞動(dòng)），計(jì)算每日所需熱量為_(kāi)___kcal；飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：碳水化合物（占總熱量50%-55%）：選擇低GI食物（如燕麥、蕎麥、紅薯），避免精制糖（如蛋糕、飲料）；蛋白質(zhì)（占15%-20%）：優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚(yú)、雞、豆腐），每日1個(gè)雞蛋、200ml低脂牛奶；脂肪（占25%-30%）：減少飽和脂肪（如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品），用橄欖油、亞麻籽油替代；鹽：每日<5g（約1啤酒瓶蓋），避免腌制食品（如咸菜、臘肉）；纖維：每日攝入蔬菜500g（深色蔬菜占1/2）、水果200g（如蘋(píng)果、藍(lán)莓，選擇低糖分水果）。飲食行為干預(yù)：指導(dǎo)患者“少食多餐”（每日4-5餐，避免暴飲暴食），使用“餐盤(pán)法”（1/2蔬菜、1/4主食、1/4蛋白質(zhì)）控制分量；發(fā)放“食物交換份表”，幫助患者靈活調(diào)整飲食。3.運(yùn)動(dòng)護(hù)理：低強(qiáng)度、規(guī)律運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：選擇適合老年患者的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如散步、太極拳、廣場(chǎng)舞），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山）；運(yùn)動(dòng)頻率與時(shí)間：每周5-7次，每次30-40分鐘（分兩段進(jìn)行，如上午15分鐘、下午15分鐘）；運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：避免清晨空腹運(yùn)動(dòng)（防止低血糖），運(yùn)動(dòng)前監(jiān)測(cè)血糖（>5.6mmol/L方可運(yùn)動(dòng)）；運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖塊（如巧克力），若出現(xiàn)頭暈、心慌等低血糖癥狀，立即食用；穿舒適的運(yùn)動(dòng)鞋（避免足部受傷），運(yùn)動(dòng)后檢查足部有無(wú)紅腫、破損。4.心理護(hù)理：認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合社會(huì)支持認(rèn)知調(diào)整：采用“ABC理論”（誘發(fā)事件-信念-情緒）幫助患者糾正負(fù)面認(rèn)知（如“我肯定會(huì)中風(fēng)”→“只要控制好血壓，中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低”）；介紹成功案例（如社區(qū)內(nèi)同病種老人控制良好的案例），增強(qiáng)信心；情緒宣泄：鼓勵(lì)患者通過(guò)電話、視頻與子女溝通，或參與社區(qū)老年活動(dòng)（如書(shū)法班、合唱隊(duì)），轉(zhuǎn)移注意力；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)“深呼吸放松法”（鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒）、“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部依次收縮、放松肌肉），每日練習(xí)2次，每次10分鐘。5.并發(fā)癥預(yù)防：重點(diǎn)關(guān)注跌倒與糖尿病足跌倒預(yù)防：居家環(huán)境改造：建議患者將常用物品放在伸手可及的地方，避免爬高；地面保持干燥，避免積水；體位改變：指導(dǎo)患者起床時(shí)“三步法”（先坐起30秒→雙腿下垂30秒→站立30秒），避免體位性低血壓；監(jiān)測(cè)頭暈癥狀：若頭暈加重，立即坐下或躺下，避免活動(dòng)。糖尿病足預(yù)防：足部護(hù)理：每日用37℃溫水泡腳（避免燙傷），擦干后涂抹潤(rùn)膚霜（防止皮膚干裂）；檢查足部有無(wú)傷口、紅腫、水皰（若有，及時(shí)就醫(yī)）；footwear選擇：穿寬松、透氣的鞋子（避免尖頭鞋），襪子選擇棉質(zhì)、無(wú)接縫的（防止摩擦足部）。6.健康指導(dǎo)與隨訪：建立長(zhǎng)期管理機(jī)制知識(shí)普及：發(fā)放《老年高血壓糖尿病自我管理手冊(cè)》（圖文并茂，用大字體），講解“血壓/血糖監(jiān)測(cè)方法”（如血壓計(jì)使用：袖帶綁在肘窩上2cm，與心臟同高；血糖儀使用：指尖消毒后取血，避免擠壓）、“并發(fā)癥識(shí)別”（如中風(fēng)先兆：口角歪斜、肢體無(wú)力；糖尿病足：足部疼痛、潰爛）；隨訪計(jì)劃：醫(yī)院隨訪：每月門(mén)診復(fù)查血壓、血糖、HbA1c；社區(qū)隨訪：每周社區(qū)護(hù)士電話隨訪（詢(xún)問(wèn)飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥情況），每2周上門(mén)隨訪（測(cè)量血壓、血糖，檢查足部）；自我監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者每日記錄“血壓（早晚各1次）、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）、飲食、運(yùn)動(dòng)”日志，下次就診時(shí)攜帶。效果評(píng)價(jià)一、生理指標(biāo)改善（3個(gè)月后）指標(biāo)干預(yù)前干預(yù)后達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（《中國(guó)高血壓/糖尿病防治指南2023》）收縮壓（mmHg）150132<140舒張壓（mmHg）9582<90空腹血糖（mmol/L）8.56.34.4-7.0糖化血紅蛋白（%）7.86.5<7.0體重指數(shù)（BMI）28.125.318.5-23.9（老年人群可適當(dāng)放寬至24.0-25.0）二、心理狀態(tài)改善焦慮評(píng)分（SAS）：從62分（中度焦慮）降至40分（無(wú)焦慮）；自我效能評(píng)分（糖尿病自我管理效能量表，DMSES）：從58分（低水平）升至82分（高水平）。三、自我管理能力提升用藥依從性：從“偶爾漏服”（依從性80%）提升至“完全遵醫(yī)囑”（依從性100%）；飲食控制：能準(zhǔn)確使用“餐盤(pán)法”，每日鹽攝入量<5g，避免高糖食物；運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持：每周運(yùn)動(dòng)6次，每次35分鐘，能主動(dòng)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)前血糖；自我監(jiān)測(cè)：每日記錄血壓、血糖日志，能識(shí)別異常值（如血糖>11.1mmol/L時(shí)，及時(shí)聯(lián)系社區(qū)護(hù)士）。四、并發(fā)癥預(yù)防效果未發(fā)生跌倒、糖尿病足等并發(fā)癥；足部感覺(jué)遲鈍癥狀改善（觸覺(jué)、痛覺(jué)評(píng)分從3分升至5分，滿分10分）。討論與反思一、護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)1.個(gè)性化干預(yù)：根據(jù)患者“獨(dú)居、肥胖、焦慮”的特點(diǎn)，制定針對(duì)性方案（如飲食調(diào)整結(jié)合“餐盤(pán)法”、運(yùn)動(dòng)選擇“廣場(chǎng)舞”增加趣味性），提高患者依從性；2.多學(xué)科協(xié)同：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師（飲食方案）、社區(qū)護(hù)士（長(zhǎng)期隨訪）、心理科醫(yī)生（認(rèn)知行為療法），形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的護(hù)理模式；3.強(qiáng)調(diào)自我管理：通過(guò)“日志記錄”“知識(shí)普及”“技能培訓(xùn)”，幫助患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)管理疾病”，符合老年慢性病長(zhǎng)期管理的核心需求。二、護(hù)理不足與改進(jìn)方向1.家屬參與度不足：患者子女雖每周電話聯(lián)系，但未直接參與護(hù)理（如監(jiān)督飲食、陪同運(yùn)動(dòng)）。后續(xù)可通過(guò)“家庭護(hù)理指導(dǎo)”（如向子女講解患者飲食、運(yùn)動(dòng)要求），提高家屬參與度；2.運(yùn)動(dòng)多樣性不夠：患者目前僅參與“廣場(chǎng)舞”，可增加“太極劍”“健身操”等項(xiàng)目，避免運(yùn)動(dòng)單調(diào)導(dǎo)致的依從性下降；3.長(zhǎng)期隨訪機(jī)制需完善：社區(qū)護(hù)士上門(mén)隨訪頻率（每2周1次）可根據(jù)患者情況調(diào)整（如血糖控制穩(wěn)定后，改為每月1次），減少護(hù)理資源浪費(fèi)。三、老年慢性病護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)探討1.“全人護(hù)理”理念：老年慢性病患者不僅有生理問(wèn)題，還可能存在心理（焦慮、抑郁）、社會(huì)（孤獨(dú)、支持不足）問(wèn)題，護(hù)理需覆蓋“生理-心理-社會(huì)”全維度；2.長(zhǎng)期管理意識(shí)：老年慢性病無(wú)法根治，護(hù)理需從“治療”轉(zhuǎn)向“管理”，重點(diǎn)關(guān)注“預(yù)防并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量”；3.社區(qū)與家庭支持：社區(qū)是老年慢性病護(hù)理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，需加強(qiáng)社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)（如慢性病管理技能），同時(shí)動(dòng)員家庭參與（如子女、配偶），形成“醫(yī)院指導(dǎo)、社區(qū)實(shí)施、家庭支持”的協(xié)同模式。結(jié)論本案例通過(guò)個(gè)性化、多維度、持續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，成功改善了老年高血壓合并糖尿病患者的生理指標(biāo)、心理狀態(tài)及自我管理能力，驗(yàn)證了綜合護(hù)理模式在老年慢性病管理中的有效性。老年慢性病護(hù)理需以“患者為中心”，結(jié)合其生理、心理、社會(huì)特點(diǎn)，制定個(gè)性化方案，并注重長(zhǎng)期隨訪與家庭-社區(qū)協(xié)同，才能真正提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2023年版）[J].中華糖尿病雜志,2024,16(1):1-62.[2]中華