支氣管哮喘

1概述兒童哮喘的流行病學(xué)據(jù)估計(jì)目前全球有3億人患哮喘兒童哮喘發(fā)病率介于1%~30%,尤其是嬰幼兒哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18萬(wàn)之多用于治療哮喘病的費(fèi)用已超過(guò)肺結(jié)核和艾滋病的總和

WHO.GlobalBurdenofAsthma2004GlobalInitiativeforAsthma:PocketGuideforAshmaManagementandPrenventioninChildren2006兒童哮喘的患病率(0-14歲)

1990年0.11-2.03%2000年0.12-3.34

80%左右在5歲前首次發(fā)病,50%在3歲前發(fā)病男:女=2:1兒童哮喘的流行病學(xué)全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志2004;27(2):112-116兒童哮喘的負(fù)擔(dān)

FelixHS,etal.Paediatric2005;6:2-7

治療費(fèi)用是主要負(fù)擔(dān)家庭成員陪同就診造成誤工哮喘反復(fù)發(fā)作降低患兒的生活質(zhì)量哮喘反復(fù)發(fā)作降低家庭成員的生活質(zhì)量?jī)和瓕?dǎo)致誤學(xué)/誤工全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志

2004;27(2):112-116哮喘誤工/誤學(xué)率〔%〕42.717.1010203040兒童成人思考？

哮喘是一種什么疾?。坎∫蚴鞘裁?？發(fā)病機(jī)制與病理生理？臨床表現(xiàn)？能治療嗎?如何診斷與治療？全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA1994年,WHO17個(gè)國(guó)家提出全球哮喘防治創(chuàng)議---〔GlobalInitiativeforAsthmaGINA〕1994200220052006200720211993制定出版了?兒童哮喘防治指南?1998、2003、2021修訂?兒童哮喘防治常規(guī)?

哮喘的定義哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病許多細(xì)胞和細(xì)胞組分起重要作用炎癥導(dǎo)致氣道反響性增加，有廣泛的可變的氣道阻塞從而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽可以自行或經(jīng)治療后緩解——GINA病因病因復(fù)雜受遺傳、環(huán)境因素雙重影響遺傳因素Atopy-特應(yīng)質(zhì)多基因遺傳，遺傳度70-80%疾病相關(guān)基因是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性遺傳因素哮喘是一種具有遺傳和家族性的呼吸道過(guò)敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)為30%父母雙方患哮喘，孩子患哮喘的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)50%調(diào)查發(fā)現(xiàn)哮喘患者親屬或本人患有其它過(guò)敏性疾病過(guò)敏性鼻炎蕁麻疹嬰兒濕疹等環(huán)境因素發(fā)病機(jī)制哮喘的發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)---本質(zhì):氣道慢性炎癥---特征:氣道高反響性神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制其它免疫失衡---細(xì)胞免疫紊亂TH亞群失衡〔TH1/TH2)TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-

DCI〔I型樹突狀細(xì)胞〕成熟障礙，IL-12分泌缺乏，Th0不能向Th1細(xì)胞分化DCII〔II型樹突狀細(xì)胞〕在IL-4誘導(dǎo)下Th0向Th2發(fā)育，IL-4分泌增高，B細(xì)胞產(chǎn)生IgE增多、并分泌細(xì)胞因子，刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生系列炎癥介質(zhì)等最終誘導(dǎo)速發(fā)型(IgE增高〕變態(tài)反響和以及慢性氣道炎癥免疫失衡---IgE-I型變態(tài)反響肥大細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞IgE致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進(jìn)哮喘發(fā)作氣道慢性炎癥學(xué)說(shuō)氣道高反響性

氣道高反響性

遇極微小刺激，即可引起氣道平滑肌強(qiáng)烈收縮，高于正常人100—1000倍。

神經(jīng)調(diào)控:

支氣管、肺受植物神經(jīng)調(diào)控

哮喘患者植物神經(jīng)調(diào)控紊亂腎上腺素能神經(jīng)↓→β2腎上腺能受體↓→平滑肌收縮膽堿能神經(jīng)↑→M膽堿能受體↑→平滑肌收縮其它非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)紊亂神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤(rùn)哮喘的本質(zhì)—?dú)獾姥装Y+平滑肌痙攣病理和病理生理

氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫

氣流受限氣道阻塞病理和病理生理

臨床表現(xiàn)氣道炎癥高反應(yīng)性免疫學(xué)機(jī)制神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫氣流受限氣道阻塞環(huán)境因素遺傳因素Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變Acuteinflammation

Steroidresponse時(shí)間哮喘慢性疾病開展過(guò)程BarnesPJ臨床表現(xiàn)

先兆表現(xiàn)典型表現(xiàn)喘息(吼喘)——較為特征性的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽、咳痰

較頻繁可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶

呼氣性呼吸困難肺體征

廣泛哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)急性發(fā)作臨床表現(xiàn)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重度分級(jí)氣促呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)哮鳴音出汗體位講話能力脈博精神意識(shí)PaO2PaCO2SaO2pHPEF占正常預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)(%)定義哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)〔哮喘持續(xù)狀態(tài)statusasthmaticus)臨床表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語(yǔ)言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)(statusasthmaticus)并發(fā)癥肺炎肺不張氣胸縱膈氣腫

慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)>1月〔咳嗽變異性哮喘〕胸悶喘息運(yùn)動(dòng)受限睡眠受影響常年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等

輔助檢查肺功能檢查舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn)皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)X線檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE血?dú)夥治鲚o助檢查測(cè)定氣道阻力的客觀指標(biāo)明確診斷：對(duì)疑診病人，通過(guò)檢測(cè)明確診斷判斷病情：通過(guò)檢測(cè)判斷病情嚴(yán)重程度監(jiān)測(cè)療效：通過(guò)檢測(cè)監(jiān)測(cè)療效肺功能檢查臨床意義肺功能

吸入速效?2受體沖動(dòng)劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過(guò)0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽(yáng)性計(jì)算公式：用藥后肺功能值—用藥前肺功能值上升率=—————————————————100%用藥前肺功能值肺功能舒張?jiān)囼?yàn)肺功能激發(fā)試驗(yàn)FEV1.0下降率(%)正常

過(guò)敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴(yán)重其劑量反應(yīng)曲線越左移、斜率越高PEF變異率日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率=—————————————————100%?〔日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF〕PEF(最大呼氣流量)變異率>20%有意義峰流速儀過(guò)敏原檢查明確過(guò)敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測(cè)呼吸道過(guò)敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過(guò)敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等防止接觸過(guò)敏原確定脫敏治療過(guò)敏原種類X線檢查肺過(guò)度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治鍪人嵝约?xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測(cè)等其他輔助檢查診斷

兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)3、上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體沖動(dòng)劑15minFEV1增加≥15%抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服〔吸入〕糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量〔PEF〕每日變異率≥20%符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2021年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無(wú)感染征象,或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效抗哮喘藥物診斷性治療有效(根本診斷條件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%個(gè)人或一二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽(yáng)性1-4項(xiàng)為診斷根本條件

2021年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年齡<3歲，喘息發(fā)作

3次發(fā)作時(shí)肺哮鳴音特應(yīng)性體質(zhì)父母哮喘病等過(guò)敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時(shí)有3和/或4條做診斷性治療嬰幼兒哮喘？中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童哮喘防治指南哮喘的分期與病情的分級(jí)分期：急性發(fā)作期慢性持續(xù)期臨床緩解期分級(jí)：急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級(jí)〔輕度、中度、重度〕慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(jí)(一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí))鑒別診斷

毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核治療治療原那么堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解病癥、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期控制病癥、抗炎、降低氣道高反響性、防止觸發(fā)因素、自我保健

——GINA短效吸入型2受體沖動(dòng)劑口服2受體沖動(dòng)劑〔短、中、長(zhǎng)效〕全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物——GINA機(jī)理：氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道的粘液纖毛去除力改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物—2受體沖動(dòng)劑快速緩解藥物—2受體沖動(dòng)劑首選吸入速效2受體沖動(dòng)劑快速緩解藥物—2受體沖動(dòng)劑機(jī)理:治療哮喘最有效的抗炎劑抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放阻制白三烯、前列腺素等合成釋放減少微血管滲漏增加氣道平滑肌對(duì)2沖動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反響性快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素快速緩解治療—糖皮質(zhì)激素靜脈：甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/kg/次或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg/次2～3次/日吸入：丁地去炎松霧化液〔普米克〕0.5～1mg/次口服:強(qiáng)地松1～2mg/kg/日(<30mg)總療程2~3~7快速緩解藥物—抗膽堿能藥物溴化異丙托品〔愛全樂(lè)/愛喘樂(lè)〕對(duì)氣道平滑肌的M受體有較高選擇性降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管

霧化溶液：每1ml含藥物250ug<6歲，每次，每日3次>6歲，每次，每日3次愛全樂(lè)霧化吸入與β2沖動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療快速緩解藥物—氨茶堿具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛,還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分鐘，每6～8小時(shí)重復(fù)，重癥0.6~1mg/kg/hX3h維持血濃度：5～15g/ml,如>20g/ml,即發(fā)生不良反響哮喘持續(xù)狀態(tài)吸氧去除呼吸道分泌物〔痰栓堵塞〕更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍補(bǔ)液糾酸無(wú)效時(shí)氣管插管機(jī)械通氣吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素哮喘長(zhǎng)期控制藥物——GINA吸入糖皮質(zhì)激素——首選輔舒酮〔丙酸氟替卡松氣霧劑〕必可酮〔丙酸倍氯米松氣霧劑〕普米克〔丁地去炎松氣霧劑〕舒利迭〔丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑〕信比可〔布地奈德+福莫特羅〕注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染聲音嘶啞，上呼吸道不適

哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑〔受體拮抗劑或合成抑制劑〕口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長(zhǎng)效

2-激劑低劑量ICS加長(zhǎng)效2-沖動(dòng)劑低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素〕加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-沖動(dòng)劑按需使用速效2-沖動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA單一吸入糖皮質(zhì)激素

輔舒酮

125/50ug普米克?都保?125/50ug必可酮

50ug/噴×200噴

250ug/噴×80噴作為長(zhǎng)期預(yù)防藥.方便.平安聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅——GINA吸入糖皮質(zhì)激素方式白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲〕5mg，qn(6~14歲)

白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿：在年長(zhǎng)兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的病癥，具有一定協(xié)助ICS作用長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物特異性免疫治療選擇塵螨、花粉、霉菌等變應(yīng)原特異性免疫脫敏治療〔2－3－5年〕

起始階段〔第一階段約15周〕每周注射，由低濃度、小劑量開始、逐步增加注射劑量及注射間隔，到達(dá)病人最高耐受劑量標(biāo)準(zhǔn)脫敏程序〔Standard):每周1次，劑量加倍上升15周維持階段〔第二階段約3年〕以病人的