胸心外科常見病傷診療要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02心臟瓣膜疾病03大血管急癥04胸部創(chuàng)傷救治05縱隔腫瘤診療06圍手術(shù)期管理01先天性心臟病01先天性心臟病PART房間隔缺損分型與介入治療根據(jù)缺損部位和大小可分為原發(fā)孔型、繼發(fā)孔型、靜脈竇型和冠狀靜脈竇型。分型包括經(jīng)皮導(dǎo)管傘形封堵術(shù)和經(jīng)皮導(dǎo)管封堵術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。介入治療法洛四聯(lián)癥手術(shù)矯正路徑宜在嬰幼兒期施行手術(shù)，以避免發(fā)生缺氧性發(fā)作和慢性缺氧導(dǎo)致的繼發(fā)性病變。手術(shù)時(shí)機(jī)手術(shù)方法術(shù)后處理采用姑息性手術(shù)和根治性手術(shù)兩種方式，包括右心室流出道疏通術(shù)、室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、肺動(dòng)脈瓣狹窄解除術(shù)等。加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；合理應(yīng)用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎；保持水、電解質(zhì)平衡，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉處理原則藥物治療應(yīng)用消炎痛等非甾體類抗炎藥，促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，但需注意藥物的副作用。介入治療采用經(jīng)皮動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)，適用于直徑較小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。手術(shù)治療對(duì)于較大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或合并其他心臟畸形，需行開胸手術(shù)進(jìn)行結(jié)扎或切斷縫合。術(shù)后護(hù)理密切觀察患者生命體征，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染；合理使用抗生素，防止感染性心內(nèi)膜炎；定期隨訪復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。02心臟瓣膜疾病PART二尖瓣瓣口面積在1.5-2.0平方厘米之間，患者可能無明顯癥狀，或僅在劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)輕微的氣促。二尖瓣狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度狹窄二尖瓣瓣口面積在1.0-1.5平方厘米之間，患者可能出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，體力活動(dòng)明顯受限。中度狹窄二尖瓣瓣口面積小于1.0平方厘米，患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等癥狀，甚至可能引發(fā)急性肺水腫和猝死。重度狹窄主動(dòng)脈瓣置換術(shù)式選擇機(jī)械瓣膜置換術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）生物瓣膜置換術(shù)適用于年輕患者，具有耐久性好、不需終身抗凝治療等優(yōu)點(diǎn)，但存在瓣膜噪音和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。適用于老年患者，具有無需終身抗凝治療、瓣膜噪音小等優(yōu)點(diǎn)，但耐久性相對(duì)較差，可能需要再次手術(shù)更換瓣膜。適用于高危、不宜接受開胸手術(shù)的患者，通過導(dǎo)管將人工瓣膜置入主動(dòng)脈瓣位置，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但操作難度較高，需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。通過皮球囊擴(kuò)張狹窄的瓣膜，改善瓣膜功能，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但僅適用于單純的瓣膜狹窄，且效果不如瓣膜置換術(shù)。瓣膜成形技術(shù)進(jìn)展經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)（PBV）通過導(dǎo)管將人工瓣膜送入心臟瓣膜位置，并進(jìn)行固定和釋放，達(dá)到瓣膜置換的目的，適用于高危、不宜接受開胸手術(shù)的患者，但操作難度較大，需要高水平的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備支持。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)（TAVR）包括瓣膜成形、瓣膜環(huán)成形等，旨在修復(fù)瓣膜本身或瓣膜環(huán)的異常，恢復(fù)瓣膜的正常功能，適用于瓣膜病變較輕、無鈣化或纖維化等情況，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)效果取決于瓣膜病變的嚴(yán)重程度和手術(shù)技巧。瓣膜修復(fù)手術(shù)03大血管急癥PART主動(dòng)脈夾層Stanford分型夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓，常表現(xiàn)為突發(fā)前胸或后背劇烈疼痛，有進(jìn)行性加重趨勢(shì)，可迅速導(dǎo)致死亡。需立即進(jìn)行外科手術(shù)治療，以防止夾層破裂或心臟壓塞。A型夾層局限于降主動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈，疼痛可局限于腹部或后背，多數(shù)患者可通過藥物治療緩解疼痛，病情相對(duì)穩(wěn)定。需密切監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。B型腔內(nèi)隔絕術(shù)適應(yīng)證適用于StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者，尤其是高齡、體弱、不能耐受手術(shù)的患者。動(dòng)脈血管條件適宜，夾層破口距離左鎖骨下動(dòng)脈開口較遠(yuǎn)，且主動(dòng)脈無明顯鈣化、扭曲等?；颊咝杈邆漭^好的肝腎功能和凝血功能，無明顯出血傾向。嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，如華法林、肝素等，以防止血栓形成和栓塞。避免碰撞、跌倒等外傷，以免引起出血。密切監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整抗凝藥物劑量。飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通暢。術(shù)后抗凝管理規(guī)范04胸部創(chuàng)傷救治PART浮動(dòng)胸壁有劇烈胸背部疼痛或有呼吸困難而難以臥床者；肋骨骨折部有明顯錯(cuò)位，預(yù)測(cè)胸廓可能發(fā)生變形者。采用胸壁內(nèi)固定術(shù)，選擇合適的內(nèi)固定器材，如鋼板、鋼釘?shù)龋潭ɡ吖枪钦鄄课?。密切觀察患者生命體征變化，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染和并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期進(jìn)行呼吸功能鍛煉和康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能和胸廓的恢復(fù)。連枷胸固定技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)方法術(shù)后處理康復(fù)鍛煉心臟穿透?jìng)幚砹鞒叹o急處理心臟裂口修補(bǔ)手術(shù)切口選擇術(shù)后監(jiān)護(hù)穿透性心臟傷應(yīng)立即行手術(shù)搶救，術(shù)前給予緊急處理，如止血、給氧、輸液等，以維持生命體征。一般采用傷側(cè)前外側(cè)切口進(jìn)胸，如疑有大血管損傷，可采用胸骨正中劈開切口。切開心包找到心臟裂口后予以修補(bǔ)，注意止血和防止氣體進(jìn)入心臟。術(shù)后需在ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征和心電圖變化，及時(shí)處理并發(fā)癥。創(chuàng)傷性氣胸分級(jí)管理閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸特殊類型氣胸小量氣胸可自然吸收，不需特殊處理，但需密切觀察病情發(fā)展；中大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)。緊急封閉傷口，將開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸，再進(jìn)行相應(yīng)處理。張力性氣胸病情危急，需立即排氣減壓，同時(shí)進(jìn)行胸膜腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，以挽救患者生命。如血?dú)庑?、膿氣胸等，需根?jù)患者病情制定相應(yīng)處理方案，確?；颊甙踩椭委熜Ч?。05縱隔腫瘤診療PART胸腺瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)A型胸腺瘤髓質(zhì)型或梭型細(xì)胞為主，不含淋巴濾泡，細(xì)胞形態(tài)相對(duì)一致。B型胸腺瘤以淋巴細(xì)胞為主，可分為B1型、B2型和B3型，B1型淋巴細(xì)胞比例相對(duì)較低，B2型和B3型淋巴細(xì)胞比例逐漸增高，細(xì)胞形態(tài)逐漸異型。AB型胸腺瘤為A型和B型胸腺瘤的混合型，含有梭型細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩種成分。C型胸腺瘤即胸腺癌，細(xì)胞形態(tài)明顯異型，惡性程度高。后外側(cè)切口入路適用于后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，能夠較好地顯露腫瘤并進(jìn)行手術(shù)切除。前外側(cè)切口入路適用于前縱隔神經(jīng)源性腫瘤，能夠較好地顯露腫瘤并進(jìn)行手術(shù)切除。胸骨正中劈開入路適用于雙側(cè)后縱隔神經(jīng)源性腫瘤，能夠較好地顯露雙側(cè)腫瘤并進(jìn)行手術(shù)切除。胸腔鏡手術(shù)入路適用于較小的神經(jīng)源性腫瘤，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。神經(jīng)源性腫瘤手術(shù)入路術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防策略呼吸道并發(fā)癥預(yù)防神經(jīng)功能保護(hù)心臟并發(fā)癥預(yù)防乳糜胸預(yù)防術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽、排痰，預(yù)防肺部感染和肺不張?？v隔腫瘤手術(shù)涉及心臟和大血管，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率、心律和血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，避免損傷神經(jīng)，術(shù)后應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。術(shù)中注意結(jié)扎淋巴管，術(shù)后放置胸腔引流管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理乳糜胸。06圍手術(shù)期管理PART體外循環(huán)并發(fā)癥預(yù)警出血神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肝腎功能損傷監(jiān)測(cè)引流液量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血。監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腦缺血、腦缺氧等。監(jiān)測(cè)呼吸頻率、呼吸音等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低氧血癥、呼吸衰竭等。監(jiān)測(cè)尿量、尿色、血尿素氮、血肌酐等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理肝腎功能異常。術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式方案藥物鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物、非甾體抗炎藥等，減輕手術(shù)切口疼痛及全身炎性反應(yīng)。神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛采用肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等，阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，減輕疼痛。鎮(zhèn)痛泵使用PCA泵等鎮(zhèn)痛泵，通過患者自控給藥，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。非藥物鎮(zhèn)痛采用按摩、針灸、心理療法等非藥物手段，緩解術(shù)后疼痛?？焖倏祻?fù)實(shí)施路徑