一、疾病介紹（一）經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）概念新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）是一種將導(dǎo)管從外周靜脈（常見于肘部的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，也可選擇下肢的大隱靜脈等）穿刺置入，使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)。該技術(shù)為新生兒，尤其是早產(chǎn)兒、危重癥新生兒提供了長(zhǎng)期、安全、有效的靜脈通路，避免了反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦，也減少了高濃度藥物、營(yíng)養(yǎng)液對(duì)周圍靜脈的損傷，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。（二）PICC適應(yīng)癥需長(zhǎng)期靜脈輸液治療的新生兒，如早產(chǎn)兒需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。需輸注高濃度、高滲透壓藥物或液體的新生兒，如脂肪乳劑、氨基酸等靜脈營(yíng)養(yǎng)液。需輸注刺激性藥物的新生兒，如某些抗生素、血管活性藥物等。外周靜脈條件差，難以進(jìn)行常規(guī)靜脈穿刺的新生兒。需反復(fù)采血或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的新生兒。（三）PICC禁忌癥患兒肘部或穿刺部位附近存在感染、皮炎、濕疹等皮膚疾病?；純捍嬖趪?yán)重的出血傾向或凝血功能障礙，如血小板減少癥、血友病等。穿刺靜脈通路有血栓形成或栓塞史。患兒血管解剖結(jié)構(gòu)異常，如血管畸形、缺如等，無法進(jìn)行穿刺置管?；純荷w征極不穩(wěn)定，無法配合或耐受穿刺操作。（四）PICC并發(fā)癥及預(yù)防感染：是PICC最常見的并發(fā)癥之一，可分為局部感染和導(dǎo)管相關(guān)血流感染。局部感染表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫、滲液、疼痛等；導(dǎo)管相關(guān)血流感染則表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等全身癥狀。預(yù)防措施包括嚴(yán)格無菌操作，穿刺前徹底消毒皮膚，穿刺中避免污染，穿刺后定期更換敷料，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥。導(dǎo)管堵塞：因血液凝固、藥物沉淀、導(dǎo)管扭曲等原因?qū)е?。表現(xiàn)為回抽無血、推注藥物阻力增大。預(yù)防措施包括正確沖管和封管，輸液結(jié)束后及時(shí)沖管，輸注血液制品、高濃度藥物后及時(shí)沖管，使用合適濃度的肝素鹽水封管（根據(jù)新生兒體重和病情調(diào)整）。導(dǎo)管異位：導(dǎo)管尖端未到達(dá)預(yù)定位置，可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈、腋靜脈等。置管后需通過X線確認(rèn)導(dǎo)管位置，若發(fā)現(xiàn)異位應(yīng)及時(shí)調(diào)整或重新置管。靜脈炎：分為機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性靜脈炎和細(xì)菌性靜脈炎。表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)至插管方向的靜脈發(fā)紅、腫脹、疼痛、條索狀改變。預(yù)防措施包括選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺同一血管，緩慢輸注刺激性藥物等。穿刺點(diǎn)滲血、滲液：多發(fā)生在置管后24-48小時(shí)內(nèi)，與穿刺時(shí)血管損傷、患兒凝血功能異常等有關(guān)。預(yù)防措施包括穿刺后局部壓迫止血，妥善固定導(dǎo)管，對(duì)于凝血功能異常的患兒適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。二、病史簡(jiǎn)介（一）基本信息患者張某，男，出生15天，早產(chǎn)兒，胎齡30周，出生體重1.2kg，于2025年7月15日在本院產(chǎn)科經(jīng)剖宮產(chǎn)出生，出生后因“早產(chǎn)兒、低出生體重兒、呼吸窘迫綜合征”立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）治療。（二）出生情況患兒母親孕期定期產(chǎn)檢，孕28周時(shí)因出現(xiàn)先兆早產(chǎn)跡象入院保胎治療，孕30周時(shí)因胎膜早破行剖宮產(chǎn)術(shù)?；純撼錾鷷r(shí)Apgar評(píng)分：1分鐘5分，5分鐘7分，10分鐘8分。出生后即刻出現(xiàn)呼吸急促、呻吟、發(fā)紺，予以清理呼吸道、氣囊加壓給氧等處理后轉(zhuǎn)入NICU。（三）治療經(jīng)過轉(zhuǎn)入NICU后，立即給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣（模式為SIMV，參數(shù)：FiO?40%，PEEP4cmH?O，RR30次/分，PIP18cmH?O），同時(shí)給予肺表面活性物質(zhì)（PS）100mg/kg氣管內(nèi)注入。7月16日，患兒呼吸情況有所改善，改為鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），參數(shù)：FiO?30%，PEEP5cmH?O。7月18日，因患兒需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及輸注抗生素，外周靜脈條件差，難以反復(fù)穿刺，在無菌操作下行PICC置管術(shù)。選擇右上肢貴要靜脈進(jìn)行穿刺，置入4FrPICC導(dǎo)管，置管長(zhǎng)度12cm，術(shù)后X線檢查顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下段，位置理想。7月19日起，通過PICC導(dǎo)管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑等）及抗生素（頭孢噻肟鈉，50mg/kg，每12小時(shí)一次）。7月22日，患兒體重增至1.3kg，吃奶量每次10ml，每3小時(shí)一次，耐受良好。7月25日，患兒呼吸平穩(wěn)，停用NCPAP，改為頭罩吸氧，F(xiàn)iO?25%，血氧飽和度維持在92%-95%。目前（7月30日），患兒生命體征相對(duì)平穩(wěn)，繼續(xù)通過PICC導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及藥物治療。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（部分重要結(jié)果）7月15日（入院時(shí)）：血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白145g/L，血小板220×10?/L；血生化：總膽紅素105μmol/L，直接膽紅素8μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血糖3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L。7月20日：血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞60%，淋巴細(xì)胞35%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L；血生化：總膽紅素80μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶22U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血糖4.0mmol/L，血鈉138mmol/L，血鉀4.0mmol/L。7月25日：血常規(guī)：白細(xì)胞9.0×10?/L，中性粒細(xì)胞55%，淋巴細(xì)胞40%，血紅蛋白125g/L，血小板260×10?/L；血生化：總膽紅素50μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血糖4.2mmol/L，血鈉139mmol/L，血鉀3.9mmol/L。7月28日：凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒，纖維蛋白原2.5g/L。三、護(hù)理評(píng)估（一）全身情況評(píng)估生命體征：體溫36.5℃（腋溫），心率135次/分，呼吸32次/分，血壓68/42mmHg，血氧飽和度94%（頭罩吸氧，F(xiàn)iO?25%）。意識(shí)狀態(tài)：患兒處于清醒狀態(tài)，反應(yīng)尚可，對(duì)刺激有輕微反應(yīng)，哭聲較弱但可聞及。皮膚黏膜：皮膚顏色紅潤(rùn)，無黃染（經(jīng)皮膽紅素測(cè)定6mg/dl），彈性稍差，無皮疹、出血點(diǎn)及瘀斑?？诖金つ駶?rùn)，無發(fā)紺、干裂。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，無呻吟、三凹征，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒，心率整齊，心音有力，未聞及心臟雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無腹脹，腸鳴音正常（3-4次/分）。吃奶量每次15ml，每3小時(shí)一次，吃奶過程順利，無嘔吐、嗆奶現(xiàn)象，大小便正常，大便為黃色糊狀，每日3-4次，尿量約1.5ml/（kg?h）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動(dòng)自如，肌張力稍低，原始反射（吸吮反射、握持反射、擁抱反射）存在但稍弱。生長(zhǎng)發(fā)育：目前體重1.4kg，較出生時(shí)增長(zhǎng)0.2kg，身長(zhǎng)40cm，頭圍28cm。（二）PICC穿刺部位評(píng)估穿刺點(diǎn)：位于右上肢貴要靜脈，穿刺點(diǎn)無紅腫、滲血、滲液，周圍皮膚溫度正常，無觸痛（患兒無哭鬧、躁動(dòng)表現(xiàn)）。導(dǎo)管固定：采用透明敷貼固定，敷貼清潔、干燥、無松動(dòng)、無卷邊，固定牢固，導(dǎo)管無移位跡象。穿刺側(cè)肢體：右上肢無腫脹，周徑與左上肢基本一致（測(cè)量肘上2cm處，右上肢周徑5.5cm，左上肢周徑5.4cm），活動(dòng)不受限。（三）導(dǎo)管情況評(píng)估導(dǎo)管外露長(zhǎng)度：穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管外露長(zhǎng)度為4cm，與置管后記錄一致，無明顯變化?；匮闆r：回抽可見暗紅色血液，回血通暢，推注生理鹽水無阻力。導(dǎo)管完整性：導(dǎo)管無破損、斷裂、打折現(xiàn)象。輸液情況：目前通過PICC導(dǎo)管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液（速率3ml/h），輸液通暢，無滲漏。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估血常規(guī)：7月30日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞52%，淋巴細(xì)胞43%，血紅蛋白120g/L，血小板270×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)基本正常，無感染及貧血加重跡象。血生化：7月30日血生化檢查：總膽紅素35μmol/L，直接膽紅素4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血糖4.3mmol/L，血鈉140mmol/L，血鉀4.1mmol/L，肝腎功能及電解質(zhì)均在正常范圍內(nèi)。X線檢查：7月28日床邊X線檢查顯示PICC導(dǎo)管尖端仍位于上腔靜脈下段，位置正常。四、護(hù)理問題（一）感染風(fēng)險(xiǎn)與PICC導(dǎo)管置入、長(zhǎng)期靜脈輸液、新生兒免疫力低下有關(guān)?；純簽樵绠a(chǎn)兒，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，抵抗力弱，PICC導(dǎo)管作為異物長(zhǎng)期存在于體內(nèi)，增加了感染的機(jī)會(huì)，穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管內(nèi)都可能發(fā)生感染。（二）導(dǎo)管堵塞風(fēng)險(xiǎn)與血液凝固、藥物沉淀、沖管封管不規(guī)范等有關(guān)?；純貉禾幱谙鄬?duì)高凝狀態(tài)，且輸注的營(yíng)養(yǎng)液成分復(fù)雜，若沖管不及時(shí)、不徹底，易導(dǎo)致血液或藥物在導(dǎo)管內(nèi)凝固、沉淀，引起導(dǎo)管堵塞。（三）穿刺部位損傷風(fēng)險(xiǎn)與導(dǎo)管摩擦、固定不當(dāng)、患兒活動(dòng)等有關(guān)?；純嚎赡軙?huì)不自覺地活動(dòng)肢體，導(dǎo)致導(dǎo)管與穿刺點(diǎn)周圍組織摩擦，若固定不牢固，導(dǎo)管移位也可能造成穿刺部位損傷，出現(xiàn)滲血、紅腫等情況。（四）營(yíng)養(yǎng)攝入不足風(fēng)險(xiǎn)與早產(chǎn)兒吸吮能力差、消化功能不完善有關(guān)。雖然目前通過PICC導(dǎo)管輸注營(yíng)養(yǎng)液，但隨著患兒日齡增長(zhǎng)，需要逐漸過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，若喂養(yǎng)不當(dāng)，可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響生長(zhǎng)發(fā)育。（五）體溫異常風(fēng)險(xiǎn)與新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、環(huán)境溫度變化、感染等有關(guān)。患兒體溫易受外界環(huán)境影響，且感染時(shí)也可能出現(xiàn)體溫升高或降低的情況。（六）皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)與患兒體重低、皮膚嬌嫩、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。患兒體重僅1.4kg，皮膚薄嫩，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致局部皮膚受壓，出現(xiàn)壓瘡等皮膚完整性受損問題。五、護(hù)理措施（一）預(yù)防感染的護(hù)理措施嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)（沖管、封管、更換敷貼等）時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，洗手后戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌治療巾。定期更換敷貼：透明敷貼每7天更換一次，若敷貼出現(xiàn)污染、松動(dòng)、卷邊、滲血、滲液等情況，及時(shí)更換。更換敷貼時(shí)，從穿刺點(diǎn)向四周輕輕撕除，避免導(dǎo)管脫出，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒皮膚，直徑≥8cm，待干后再貼上新的敷貼，確保敷貼無氣泡。穿刺點(diǎn)護(hù)理：觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血、滲液，每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)一次，消毒后待干。若發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有異常分泌物，及時(shí)做分泌物培養(yǎng)，并遵醫(yī)囑給予抗感染治療。輸液管理：輸液器每24小時(shí)更換一次，輸液結(jié)束后及時(shí)封管，避免導(dǎo)管開口暴露在空氣中。輸注血液制品、脂肪乳劑等后，及時(shí)沖管，防止藥物殘留。環(huán)境管理：保持NICU室內(nèi)環(huán)境清潔，每日通風(fēng)換氣2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：密切觀察患兒體溫變化，定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，若出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查找感染源并進(jìn)行處理。（二）預(yù)防導(dǎo)管堵塞的護(hù)理措施正確沖管：輸液前、輸液后、輸注血液制品或高濃度藥物后，均用生理鹽水沖管。沖管時(shí)采用脈沖式?jīng)_管方法，沖管液量為導(dǎo)管容積的2-3倍（4Fr導(dǎo)管容積約1ml，沖管液量為2-3ml），速度不宜過快，避免暴力沖管。規(guī)范封管：輸液結(jié)束后，用肝素鹽水封管（濃度為1-10U/ml，根據(jù)患兒體重及凝血功能調(diào)整），封管液量為導(dǎo)管容積的1.2倍，采用正壓封管方法，邊推注封管液邊退出針頭，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液。觀察輸液情況：密切觀察輸液速度，若發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢或推注阻力增大，切勿暴力推注，先檢查導(dǎo)管是否打折、移位，若排除上述情況，可嘗試回抽血液，若回抽無血，可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。藥物配伍禁忌：輸注不同藥物前，查看藥物配伍禁忌表，避免不相容藥物在導(dǎo)管內(nèi)混合，導(dǎo)致沉淀堵塞導(dǎo)管。若需輸注多種藥物，每種藥物輸注完畢后均需沖管。（三）預(yù)防穿刺部位損傷的護(hù)理措施妥善固定導(dǎo)管：選擇合適的透明敷貼，確保導(dǎo)管固定牢固，避免導(dǎo)管移位。固定時(shí)注意順應(yīng)患兒肢體的生理彎曲，避免導(dǎo)管受壓、扭曲。限制穿刺側(cè)肢體活動(dòng)：必要時(shí)用約束帶適當(dāng)約束穿刺側(cè)肢體，避免患兒過度活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管摩擦穿刺點(diǎn)，但約束帶不宜過緊，以免影響血液循環(huán)，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體血運(yùn)情況。觀察穿刺部位：每日觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有無紅腫、破損、滲血等，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。若出現(xiàn)滲血，用無菌紗布?jí)浩戎寡购蟾鼡Q敷貼。避免導(dǎo)管牽拉：進(jìn)行護(hù)理操作、搬動(dòng)患兒時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免牽拉導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫出或損傷穿刺部位。（四）促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入的護(hù)理措施合理喂養(yǎng)：根據(jù)患兒體重、日齡及吸吮能力，逐漸增加喂奶量和喂奶次數(shù)。目前每次喂奶15ml，每3小時(shí)一次，若患兒耐受良好，可逐漸增加至每次20ml。喂奶時(shí)密切觀察患兒有無嘔吐、嗆奶等情況，若出現(xiàn)異常，及時(shí)停止喂奶并采取相應(yīng)措施。靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)通過PICC導(dǎo)管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況及血生化檢查結(jié)果，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方和輸注速度，確保營(yíng)養(yǎng)供給充足。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：定期測(cè)量患兒體重、身長(zhǎng)、頭圍，觀察患兒皮膚彈性、皮下脂肪厚度等，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況。定期復(fù)查血生化指標(biāo)，了解蛋白質(zhì)、脂肪、糖等營(yíng)養(yǎng)素的代謝情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。促進(jìn)消化功能：喂奶后輕拍患兒背部，促進(jìn)排氣，避免腹脹。若患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐等消化不良癥狀，遵醫(yī)囑給予益生菌等藥物調(diào)節(jié)腸道功能。（五）維持體溫穩(wěn)定的護(hù)理措施調(diào)節(jié)環(huán)境溫度：保持NICU室內(nèi)溫度在24-26℃，濕度在55%-65%。根據(jù)患兒體重和日齡，調(diào)整暖箱溫度，體重1.2-1.5kg的早產(chǎn)兒，暖箱溫度一般在32-34℃。保暖措施：患兒置于暖箱中，穿著合適的衣物，避免受涼。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，盡量減少暴露患兒身體的時(shí)間，操作完畢后及時(shí)關(guān)好暖箱門，維持暖箱溫度穩(wěn)定。監(jiān)測(cè)體溫：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若體溫低于36℃或高于37.5℃，及時(shí)查找原因并處理。體溫過低時(shí)，可提高暖箱溫度或給予暖水袋保暖（注意避免燙傷）；體溫過高時(shí)，可降低暖箱溫度或減少衣物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予物理降溫。預(yù)防感染性發(fā)熱：積極預(yù)防感染，若患兒出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)排查是否為感染引起，若為感染性發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。（六）預(yù)防皮膚完整性受損的護(hù)理措施定期翻身：每2小時(shí)為患兒翻身一次，避免長(zhǎng)期壓迫同一部位。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥：每日為患兒進(jìn)行溫水擦浴，更換清潔衣物和床單，保持皮膚清潔。及時(shí)更換尿布，每次排便后用溫水清洗臀部，涂抹護(hù)臀膏，預(yù)防尿布皮炎。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：充足的營(yíng)養(yǎng)有助于維持皮膚的完整性，保證患兒蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的攝入，促進(jìn)皮膚修復(fù)。觀察皮