一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，退休工人，有10年吸煙史（每日20支），平時有少量飲酒習(xí)慣（每日約2兩白酒）。5年前被診斷為肺癌（鱗狀細(xì)胞癌），行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律進(jìn)行化療（順鉑+吉西他濱方案），病情控制尚可。此次因“胸痛、呼吸困難1周”于2024年3月10日入院。（二）病情描述患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及咳嗽時疼痛加重，疼痛評分（NRS）為7分。同時伴有呼吸困難，活動后癥狀明顯加劇，夜間不能平臥，需高枕臥位。偶有咳嗽，咳少量白色黏痰，無咯血。近1周來，食欲明顯下降，進(jìn)食量較前減少約1/2，體重下降3kg。精神狀態(tài)欠佳，情緒低落，對疾病預(yù)后感到擔(dān)憂。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，左側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，左肺叩診呈濁音，聽診左肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。癌胚抗原（CEA）150ng/ml，較上次化療后（3個月前）的80ng/ml明顯升高。影像學(xué)檢查：胸部X線檢查示左側(cè)胸腔中等量積液。胸部CT示左肺下葉術(shù)后改變，局部可見軟組織影，考慮腫瘤復(fù)發(fā)，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔積液。胸腔積液檢查：行胸腔穿刺抽取積液，外觀呈血性，比重1.020，蛋白含量35g/L，乳酸脫氫酶250U/L，癌胚抗原（CEA）150ng/ml，病理檢查找到癌細(xì)胞。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與胸膜炎癥、腫瘤侵犯胸膜有關(guān)。患者存在持續(xù)性左側(cè)胸痛，NRS評分7分，影響休息和活動。（二）氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織，導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限有關(guān)。患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率24次/分，口唇輕度發(fā)紺，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%。（三）焦慮與疾病復(fù)發(fā)、預(yù)后不良、治療副作用及身體不適有關(guān)?；颊咔榫w低落，對治療缺乏信心，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，夜間入睡困難。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗增加、食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊呓?周體重下降3kg，血紅蛋白110g/L，略低于正常范圍。（五）潛在并發(fā)癥：胸膜粘連、感染、出血患者存在胸腔積液，反復(fù)穿刺可能增加胸膜粘連風(fēng)險；機(jī)體抵抗力下降，易發(fā)生感染；腫瘤侵犯血管，可能導(dǎo)致出血。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；同時指導(dǎo)患者采用放松療法、深呼吸等非藥物方法緩解疼痛。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛評分（NRS）控制在3分以下，能夠安靜休息和進(jìn)行日?；顒?，且藥物不良反應(yīng)輕微。（二）針對氣體交換受損的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：協(xié)助患者采取合適的體位，促進(jìn)呼吸；遵醫(yī)囑進(jìn)行胸腔穿刺引流胸腔積液，改善肺通氣；給予氧氣吸入，監(jiān)測血氧飽和度；指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，血氧飽和度（未吸氧或低流量吸氧狀態(tài)下）維持在95%以上。（三）針對焦慮的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：加強(qiáng)與患者的溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病相關(guān)知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，夜間入睡時間縮短至30分鐘以內(nèi)。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：評估患者飲食喜好和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食方案；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重、血紅蛋白等指標(biāo)變化。護(hù)理目標(biāo)：患者食欲改善，進(jìn)食量增加，每周體重下降不超過0.5kg，血紅蛋白維持在120g/L以上。（五）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征、胸腔引流液的顏色、性質(zhì)和量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染；遵醫(yī)囑使用止血藥物，防止出血；指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑δ苠憻?，預(yù)防胸膜粘連。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生胸膜粘連、感染、出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)藥物止痛：入院后，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時1次。用藥后密切觀察患者疼痛變化，每4小時評估NRS評分。用藥第1天，患者疼痛評分降至5分；第2天，調(diào)整劑量為40mg口服，每12小時1次，疼痛評分降至3分；第3天起，維持該劑量，疼痛評分穩(wěn)定在2-3分。同時觀察患者有無惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等不良反應(yīng)，患者出現(xiàn)輕微便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日3次，癥狀緩解。非藥物止痛：指導(dǎo)患者取舒適體位，避免劇烈活動。教會患者放松療法，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。（二）氣體交換受損的護(hù)理干預(yù)體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕胸腔積液對肺組織的壓迫，改善呼吸。每2小時協(xié)助患者翻身1次，防止壓瘡發(fā)生。胸腔穿刺引流護(hù)理：3月12日，遵醫(yī)囑在超聲定位下行左側(cè)胸腔穿刺置管引流術(shù)。術(shù)前向患者解釋操作過程和注意事項，消除其緊張情緒。術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，患者出現(xiàn)輕微頭暈、出汗，立即停止操作，讓患者平臥，給予吸氧，癥狀緩解后繼續(xù)完成操作，共引流胸腔積液800ml。術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24小時引流量。術(shù)后第1天引流液500ml，為血性；第2天引流液300ml；第3天引流液150ml，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時后無明顯不適，拔除引流管。氧氣吸入：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。當(dāng)患者血氧飽和度穩(wěn)定在96%以上時，逐漸降低氧流量至1L/min，最后停止吸氧。呼吸道護(hù)理：指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，協(xié)助拍背，促進(jìn)痰液排出?；颊呖人詿o力時，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液，便于咳出。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日與患者交流至少30分鐘，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者解釋癌性胸膜炎的病因、治療方法和預(yù)后，糾正其錯誤認(rèn)知。向患者介紹同病房治療效果較好的病例，增強(qiáng)其治療信心。家屬支持：與患者家屬溝通，告知其家屬的陪伴和支持對患者的重要性，鼓勵家屬多與患者交流，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。睡前協(xié)助患者溫水泡腳，必要時遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，改善睡眠質(zhì)量?；颊呷朐旱?天起，夜間入睡時間縮短至20分鐘左右。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)師共同評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食方案。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中。給予瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食物，以及新鮮蔬菜和水果等高維生素食物。避免辛辣、油膩、刺激性食物。營養(yǎng)支持：患者進(jìn)食量仍較少時，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，每日3次，用溫水沖服。監(jiān)測患者體重變化，每周測量1次體重。癥狀改善：針對患者食欲下降，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮分散片160mg口服，每日1次，促進(jìn)食欲?；颊哂盟?天后，食欲明顯改善，進(jìn)食量逐漸增加。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理胸膜粘連預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，每日3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)肺擴(kuò)張，預(yù)防胸膜粘連。感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，穿刺部位每日換藥1次，保持敷料清潔干燥。觀察穿刺部位有無紅腫、滲液等感染跡象。監(jiān)測體溫變化，每日測量4次體溫，患者體溫均在正常范圍內(nèi)。出血預(yù)防：密切觀察患者有無咯血、嘔血、皮下出血等癥狀。監(jiān)測凝血功能指標(biāo)，如凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等，結(jié)果均在正常范圍。遵醫(yī)囑給予維生素K110mg肌肉注射，每日1次，預(yù)防出血。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評價經(jīng)過10天的護(hù)理干預(yù)，患者疼痛評分（NRS）從入院時的7分降至2分，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)（3分以下）?；颊吣軌虬察o休息，可自行下床進(jìn)行輕微活動，未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)。（二）氣體交換受損護(hù)理效果評價胸腔穿刺引流后，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，呼吸頻率從入院時的24次/分降至18次/分。血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）從88%提升至96%，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)（95%以上）。肺部聽診左肺呼吸音較前增強(qiáng)。（三）焦慮護(hù)理效果評價患者焦慮情緒明顯減輕，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情，積極配合治療和護(hù)理。睡眠質(zhì)量改善，夜間入睡時間從入院時的1小時以上縮短至20分鐘左右，且睡眠時間達(dá)到7-8小時/天。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評價患者食欲明顯改善，進(jìn)食量逐漸增加，每日進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的80%左右。每周體重測量顯示，第1周體重下降0.3kg，第2周體重?zé)o明顯變化，達(dá)到每周體重下降不超過0.5kg的目標(biāo)。血紅蛋白升至115g/L，較入院時有所上升。（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果評價患者住院期間未發(fā)生胸膜粘連、感染、出血等并發(fā)癥。胸腔引流管拔除后，穿刺部位愈合良好，無紅腫、滲液。各項實驗室檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的經(jīng)驗疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法效果顯著，及時調(diào)整止痛藥物劑量，能有效控制疼痛，同時關(guān)注藥物不良反應(yīng)，提前采取預(yù)防措施，可減少患者不適。胸腔穿刺引流術(shù)的護(hù)理中，術(shù)前充分的心理護(hù)理和準(zhǔn)備工作，術(shù)中密切觀察患者生命體征，術(shù)后妥善護(hù)理引流管，是確保手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。心理護(hù)理對患者的治療依從性和康復(fù)至關(guān)重要，與患者及其家屬建立良好的溝通關(guān)系，給予充分的心理支持，能有效緩解患者的焦慮情緒。（二）護(hù)理過程中的不足在疼痛評估方面，雖然每4小時評估1次疼痛評分，但有時患者疼痛突然加劇時，未能及時進(jìn)行評估和處理，存在一定的滯后性。呼吸功能鍛煉的指導(dǎo)不夠細(xì)致，患者對鍛煉的方法和重要性理解不夠深入，鍛煉的積極性不高，影響了鍛煉效果。營養(yǎng)指導(dǎo)的個性化程度有待提高，雖然制定了飲食方案，但未充分考慮患者的口味和飲食習(xí)慣，導(dǎo)致部分食物患者不愿意進(jìn)食。（三）改進(jìn)措施建立疼痛快速評估和處理機(jī)制，當(dāng)患者主訴疼痛加劇時，立即進(jìn)行