主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)：技術(shù)、療效與展望一、引言1.1研究背景與意義主動脈瘤作為一種嚴(yán)重威脅人類健康的心血管疾病，近年來其發(fā)病率呈顯著上升趨勢。主動脈瘤并非真正意義上的腫瘤，而是主動脈局部病理性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張直徑超過正常主動脈直徑的1.5倍時即可診斷。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要與動脈粥樣硬化、高血壓、遺傳因素、結(jié)締組織疾病以及感染等因素相關(guān)。隨著人口老齡化的加劇以及心血管危險因素的普遍存在，主動脈瘤患者數(shù)量不斷增加，給社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。主動脈瘤對人體健康具有極大的危害，其主要風(fēng)險在于破裂出血。一旦主動脈瘤破裂，短時間內(nèi)會導(dǎo)致大量出血，引發(fā)失血性休克，死亡率極高，可達(dá)80%-90%。即使患者能夠及時送達(dá)醫(yī)院，在積極的搶救措施下，其生存率也不容樂觀。除了破裂風(fēng)險外，主動脈瘤還會壓迫周圍重要器官，如壓迫氣管可導(dǎo)致呼吸困難，壓迫食管會引起吞咽困難，壓迫神經(jīng)則會造成肢體疼痛、麻木等癥狀。此外，主動脈瘤內(nèi)還易形成血栓，血栓脫落可隨血流進(jìn)入其他部位的血管，導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)一步危及患者生命。傳統(tǒng)的主動脈瘤治療方法主要為開放手術(shù)，即通過開胸或開腹，切除病變的主動脈段，然后植入人工血管進(jìn)行替換。雖然開放手術(shù)在治療主動脈瘤方面具有一定的療效，但該方法創(chuàng)傷極大，手術(shù)過程中需要阻斷主動脈血流，這會對心、腦、肺、腎等重要臟器造成嚴(yán)重的缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如急性腎功能衰竭、肺部感染、心律失常等。同時，開放手術(shù)的恢復(fù)周期較長，患者需要承受較大的痛苦，對于一些高齡、合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者，往往難以耐受開放手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險極高，甚至可能在圍手術(shù)期死亡。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為一種新興的治療技術(shù)，在主動脈瘤的治療中逐漸嶄露頭角。該技術(shù)在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（如數(shù)字減影血管造影DSA）的引導(dǎo)下，通過股動脈、肱動脈等外周動脈穿刺或小切口，將帶有支架的人工血管輸送至主動脈瘤部位，然后釋放支架，使人工血管固定在主動脈壁上，將動脈瘤與血流隔絕。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)具有諸多顯著優(yōu)勢。首先，其創(chuàng)傷極小，僅需在體表進(jìn)行穿刺或小切口，避免了開胸、開腹等大創(chuàng)傷操作，大大減少了手術(shù)對患者身體的損傷，降低了術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。其次，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)時間較短，一般在1-3小時內(nèi)即可完成，減少了患者在手術(shù)過程中的風(fēng)險。再者，患者術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后當(dāng)天或次日即可下床活動，住院時間明顯縮短，通常在一周左右即可出院，這不僅減輕了患者的痛苦，也降低了醫(yī)療費(fèi)用。此外，對于一些無法耐受開放手術(shù)的高危患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為他們提供了有效的治療選擇，擴(kuò)大了主動脈瘤的治療人群。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在主動脈瘤治療中的應(yīng)用前景廣闊。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的器械和技術(shù)也在不斷創(chuàng)新和完善。新型支架材料的研發(fā)和應(yīng)用，使得支架的生物相容性更好、支撐力更強(qiáng)、穩(wěn)定性更高，進(jìn)一步提高了手術(shù)的成功率和安全性。同時，各種輔助技術(shù)的出現(xiàn)，如雜交手術(shù)（將傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相結(jié)合）、3D打印技術(shù)在術(shù)前規(guī)劃中的應(yīng)用等，也為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的發(fā)展提供了有力支持。然而，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)也并非完美無缺，其在臨床應(yīng)用中仍存在一些問題和挑戰(zhàn)，如內(nèi)漏、支架移位、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生，以及對患者解剖條件要求較高，部分患者可能因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而無法接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)等。因此，深入研究主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療具有極其重要的臨床意義和現(xiàn)實(shí)需求。通過對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤的效果、安全性、并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制及防治措施等方面進(jìn)行系統(tǒng)研究，可以為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、更準(zhǔn)確的治療依據(jù)，優(yōu)化治療方案，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。同時，對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究也有助于推動該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和創(chuàng)新，使其在主動脈瘤治療中發(fā)揮更大的作用，為廣大主動脈瘤患者帶來更多的福祉。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究在國內(nèi)外均取得了顯著進(jìn)展，為臨床治療提供了重要的理論和實(shí)踐依據(jù)。國外對主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究起步較早。早在20世紀(jì)90年代，相關(guān)技術(shù)就已開始應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在隨后的幾十年中不斷發(fā)展和完善。多項(xiàng)大型臨床研究如英國的EVAR-1試驗(yàn)、荷蘭的DREAM試驗(yàn)等，對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行了長期的對比觀察。EVAR-1試驗(yàn)結(jié)果顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的圍手術(shù)期死亡率顯著低于開放手術(shù)組，分別為1.7%和4.7%，這充分體現(xiàn)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在降低手術(shù)早期風(fēng)險方面的優(yōu)勢。DREAM試驗(yàn)同樣表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能使患者在術(shù)后更快恢復(fù)，住院時間明顯縮短。在長期隨訪中，雖然兩種治療方法在總體生存率上無顯著差異，但腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在改善患者生活質(zhì)量、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢。此外，國外在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的器械研發(fā)和技術(shù)創(chuàng)新方面也處于領(lǐng)先地位。新型支架材料的研發(fā)不斷提高支架的生物相容性和耐久性，例如采用可降解材料或具有更好抗血栓性能的材料制作支架，以減少血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，各種特殊設(shè)計(jì)的支架，如分支支架、開窗支架等，不斷涌現(xiàn)，這些支架能夠更好地適應(yīng)復(fù)雜的主動脈解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步擴(kuò)大了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適用范圍。例如，對于累及主動脈弓分支血管或內(nèi)臟動脈的動脈瘤，分支支架和開窗支架可以在隔絕動脈瘤的同時，保持分支血管的通暢，為這類復(fù)雜動脈瘤的治療提供了有效的解決方案。國內(nèi)對主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究雖起步相對較晚，但發(fā)展迅速。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，國內(nèi)在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用和研究方面也取得了豐碩的成果。眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了大量的臨床實(shí)踐，對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤的效果、安全性及并發(fā)癥等進(jìn)行了深入研究。研究結(jié)果表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用同樣取得了良好的治療效果，手術(shù)成功率高，圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率處于較低水平。同時，國內(nèi)學(xué)者在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的技術(shù)改進(jìn)和創(chuàng)新方面也做出了積極的貢獻(xiàn)。例如，在支架釋放技術(shù)、術(shù)中影像引導(dǎo)技術(shù)等方面進(jìn)行了優(yōu)化，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。此外，針對國內(nèi)患者的解剖特點(diǎn)和疾病特征，國內(nèi)也開展了一些具有針對性的研究，如對主動脈瘤的流行病學(xué)調(diào)查、不同類型主動脈瘤的腔內(nèi)治療策略等，為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在國內(nèi)的更好應(yīng)用提供了理論支持。盡管國內(nèi)外在主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究方面取得了顯著成就，但仍存在一些不足與空白。在并發(fā)癥方面，內(nèi)漏、支架移位和血栓形成等問題仍未得到完全解決。內(nèi)漏的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，目前對于其預(yù)防和治療方法的研究仍有待深入，不同類型內(nèi)漏的最佳處理策略尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。支架移位的影響因素眾多，如何提高支架的穩(wěn)定性，減少移位的發(fā)生，仍是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。血栓形成不僅會影響支架的通暢性，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的栓塞并發(fā)癥，然而目前對于血栓形成的預(yù)測和防治措施還不夠完善。在手術(shù)適應(yīng)癥方面，雖然已經(jīng)有了一些基本的標(biāo)準(zhǔn)，但對于一些特殊病例，如瘤頸嚴(yán)重扭曲、成角過大或合并其他復(fù)雜解剖變異的患者，是否適合進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以及如何選擇最佳的治療方案，仍缺乏足夠的臨床證據(jù)和指導(dǎo)。此外，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期效果和安全性也需要進(jìn)一步的長期隨訪和研究。隨著時間的推移，支架的耐久性、血管重塑等問題可能會逐漸顯現(xiàn)，對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響，因此需要更長期的觀察和研究來評估腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效。綜上所述，目前國內(nèi)外對主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究為該技術(shù)的臨床應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，但仍存在諸多需要改進(jìn)和完善的地方。本研究旨在通過對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤的深入研究，進(jìn)一步探討其治療效果、安全性、并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制及防治措施等，以期為臨床治療提供更科學(xué)、更有效的依據(jù)，填補(bǔ)現(xiàn)有研究的部分空白，推動主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。二、主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的理論基礎(chǔ)2.1主動脈瘤的發(fā)病機(jī)制與分類主動脈瘤的發(fā)病機(jī)制是一個復(fù)雜且多因素參與的過程，涉及血管壁結(jié)構(gòu)與功能的改變、血流動力學(xué)異常以及炎癥反應(yīng)等多個方面。從血管壁結(jié)構(gòu)與功能角度來看，主動脈壁主要由內(nèi)膜、中膜和外膜組成。中膜富含彈力纖維和平滑肌細(xì)胞，對維持主動脈的彈性和強(qiáng)度起著關(guān)鍵作用。在動脈粥樣硬化的影響下，脂質(zhì)在主動脈內(nèi)膜下沉積，形成粥樣斑塊，導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、粗糙。隨著病情發(fā)展，斑塊逐漸侵蝕中膜，使中膜的彈力纖維和平滑肌細(xì)胞受損、減少，血管壁的彈性和強(qiáng)度降低，在血流的沖擊下，局部主動脈壁就會逐漸向外擴(kuò)張，形成動脈瘤。例如，一項(xiàng)對動脈粥樣硬化相關(guān)主動脈瘤患者的病理研究發(fā)現(xiàn)，病變部位中膜的彈力纖維斷裂、碎片化，平滑肌細(xì)胞數(shù)量明顯減少，且伴有大量炎癥細(xì)胞浸潤。血流動力學(xué)因素在主動脈瘤的發(fā)生發(fā)展中也起著重要作用。高血壓是導(dǎo)致主動脈瘤形成的重要血流動力學(xué)因素之一。長期的高血壓使主動脈內(nèi)壓力持續(xù)升高，對血管壁產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊力，這種機(jī)械應(yīng)力會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活一系列細(xì)胞信號通路，導(dǎo)致血管壁細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡，促進(jìn)中膜平滑肌細(xì)胞凋亡和彈力纖維降解。同時，血流動力學(xué)異常還會導(dǎo)致血流在主動脈局部形成湍流和渦流，進(jìn)一步增加血管壁的剪切應(yīng)力，破壞血管壁的正常結(jié)構(gòu)，加速動脈瘤的形成和發(fā)展。有研究通過血流動力學(xué)模擬分析發(fā)現(xiàn)，在主動脈瘤好發(fā)部位，血流的剪切應(yīng)力明顯高于正常部位，且存在明顯的湍流現(xiàn)象。炎癥反應(yīng)在主動脈瘤的發(fā)病機(jī)制中同樣不容忽視。炎癥細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等浸潤到主動脈壁，釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等。這些炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子可以激活基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），MMPs能夠降解血管壁的細(xì)胞外基質(zhì)成分，包括彈力纖維和膠原蛋白，從而削弱血管壁的強(qiáng)度。此外，炎癥反應(yīng)還會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步影響血管壁的營養(yǎng)供應(yīng)和代謝，加重血管壁的損傷。例如，在動物實(shí)驗(yàn)中，通過誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，可成功建立主動脈瘤模型，且模型中血管壁的MMPs表達(dá)明顯升高，彈力纖維破壞加劇。根據(jù)主動脈瘤發(fā)生的部位，可將其主要分為腹主動脈瘤和胸主動脈瘤。腹主動脈瘤是最常見的主動脈瘤類型，多發(fā)生于腎動脈以下的腹主動脈段。其病因主要與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，約90%以上的腹主動脈瘤由動脈粥樣硬化引起?；颊咴缙谕ǔo明顯癥狀，部分患者可能偶然在腹部觸及搏動性腫塊。隨著瘤體逐漸增大，可壓迫周圍組織和器官，出現(xiàn)腹痛、腹脹、消化不良等消化系統(tǒng)癥狀；壓迫輸尿管時，可導(dǎo)致排尿困難、腎積水等泌尿系統(tǒng)癥狀。腹主動脈瘤最大的危險在于破裂出血，一旦破裂，病情兇險，死亡率極高。有研究表明，腹主動脈瘤直徑越大，破裂的風(fēng)險越高，當(dāng)直徑超過5cm時，破裂風(fēng)險顯著增加。胸主動脈瘤則發(fā)生在胸主動脈部位，包括升主動脈瘤、主動脈弓部動脈瘤和降主動脈瘤。其發(fā)病原因除動脈粥樣硬化外，還與先天性因素（如馬凡綜合征、先天性主動脈瓣二葉畸形等）、感染（如梅毒螺旋體感染、細(xì)菌感染等）、創(chuàng)傷等密切相關(guān)。胸主動脈瘤的癥狀因瘤體位置和大小而異。當(dāng)瘤體壓迫氣管、支氣管時，患者會出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀；壓迫食管可引起吞咽困難；壓迫喉返神經(jīng)則會導(dǎo)致聲音嘶啞。若瘤體累及冠狀動脈開口，還可能引發(fā)心肌缺血、心絞痛等心血管癥狀。胸主動脈瘤同樣存在破裂風(fēng)險，且破裂后常導(dǎo)致大出血，迅速危及生命。例如，馬凡綜合征患者由于存在結(jié)締組織缺陷，主動脈中膜結(jié)構(gòu)異常，易發(fā)生升主動脈瘤，且病情進(jìn)展較快，破裂風(fēng)險高。2.2腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的基本原理主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的核心原理是利用覆膜支架，在不直接切除動脈瘤的情況下，將瘤體與血流隔絕，從而有效防止瘤體破裂。這一原理的實(shí)現(xiàn)基于對主動脈瘤病理生理機(jī)制的深刻理解和對血管介入技術(shù)的巧妙運(yùn)用。從血流動力學(xué)角度來看，主動脈瘤形成后，瘤體部位的血管壁承受著異常的血流壓力和剪切力。正常主動脈內(nèi)的血流呈層流狀態(tài)，而在動脈瘤部位，由于血管形態(tài)的改變，血流會形成湍流和渦流。這種異常的血流動力學(xué)狀態(tài)會進(jìn)一步削弱血管壁，加速動脈瘤的擴(kuò)張和破裂。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)通過在主動脈瘤部位植入覆膜支架，改變了血流的路徑，使血流從覆膜支架內(nèi)通過，而不再直接沖擊瘤壁。這樣一來，瘤壁所承受的血流壓力和剪切力大幅降低，從而有效阻止了瘤體的進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。例如，有研究通過血流動力學(xué)模擬發(fā)現(xiàn)，在植入覆膜支架后，瘤腔內(nèi)的血流速度和壓力明顯降低，瘤壁的應(yīng)力分布也更加均勻。覆膜支架作為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的關(guān)鍵器械，其結(jié)構(gòu)和性能對于手術(shù)的成功起著至關(guān)重要的作用。覆膜支架通常由金屬支架和覆膜兩部分組成。金屬支架提供支撐力，確保支架能夠在主動脈內(nèi)穩(wěn)定地展開并保持形狀。目前常用的金屬材料包括鎳鈦合金、不銹鋼等，這些材料具有良好的彈性和耐腐蝕性。鎳鈦合金具有形狀記憶特性，在低溫下可以被壓縮成較小的直徑，便于通過輸送系統(tǒng)導(dǎo)入血管，而在體溫環(huán)境下則會恢復(fù)到預(yù)定的形狀，提供穩(wěn)定的支撐。覆膜則起到隔絕血流的作用，防止血液進(jìn)入瘤腔。常用的覆膜材料有聚四氟乙烯（PTFE）、聚酯纖維（Dacron）等。這些材料具有良好的生物相容性和不透血性能，能夠有效阻止血液與瘤壁接觸。例如，PTFE覆膜具有微孔結(jié)構(gòu)，既能保證血液的單向流動，又能防止血細(xì)胞和血小板的黏附，減少血栓形成的風(fēng)險。在手術(shù)過程中，醫(yī)生首先在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備（如數(shù)字減影血管造影DSA）的精確引導(dǎo)下，通過股動脈、肱動脈等外周動脈穿刺或小切口，將帶有支架的人工血管（即覆膜支架）輸送至主動脈瘤部位。DSA能夠?qū)崟r清晰地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)和病變部位，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的操作指導(dǎo)。然后，醫(yī)生根據(jù)術(shù)前的精確測量和術(shù)中的實(shí)時影像，精準(zhǔn)地釋放支架。在釋放過程中，醫(yī)生需要密切觀察支架的位置和形態(tài)，確保支架能夠準(zhǔn)確地覆蓋動脈瘤的兩端，即近端和遠(yuǎn)端的錨定區(qū)。近端錨定區(qū)通常位于動脈瘤的起始部位上方，遠(yuǎn)端錨定區(qū)則位于動脈瘤的末端下方。只有當(dāng)支架在錨定區(qū)實(shí)現(xiàn)良好的固定，才能保證支架的穩(wěn)定性和隔絕效果。支架釋放完成后，血液將通過支架內(nèi)的人工血管正常流動，而瘤體則被完全隔絕，不再受到血流的沖擊。隨著時間的推移，瘤腔內(nèi)的血液會逐漸形成血栓，機(jī)化后瘤體將逐漸縮小，從而達(dá)到治療主動脈瘤的目的。例如，一項(xiàng)對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動脈瘤患者的長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大部分患者的瘤體體積逐漸縮小，且未發(fā)生破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。2.3腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的發(fā)展歷程主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的發(fā)展歷程是一部充滿創(chuàng)新與突破的醫(yī)學(xué)進(jìn)步史，它見證了醫(yī)學(xué)科技從萌芽探索到逐漸成熟的艱辛歷程，為主動脈瘤患者帶來了新的希望。20世紀(jì)90年代，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)正式登上醫(yī)學(xué)舞臺。1991年，Parodi等首次大膽嘗試應(yīng)用直筒狀支架型血管進(jìn)行腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EndovascularAneurysmRepair，EVAR），并成功完成手術(shù)，這一開創(chuàng)性的舉措標(biāo)志著主動脈瘤腔內(nèi)治療臨床應(yīng)用研究的正式開啟。在此之前，主動脈瘤的治療主要依賴傳統(tǒng)開放手術(shù)，患者需承受巨大的創(chuàng)傷和風(fēng)險。Parodi的這一創(chuàng)舉，猶如在黑暗中點(diǎn)亮了一盞明燈，為主動脈瘤的治療開辟了一條全新的道路。然而，初期的直筒狀支架型血管存在諸多局限性，其適用范圍較為狹窄，僅能應(yīng)用于一些解剖條件相對簡單的腹主動脈瘤患者。但這一突破性的嘗試無疑激發(fā)了全球醫(yī)學(xué)研究者和臨床醫(yī)生的探索熱情，開啟了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)快速發(fā)展的大門。隨后，在1993年，Chuter設(shè)計(jì)出分叉狀支架型血管，這一創(chuàng)新設(shè)計(jì)極大地?cái)U(kuò)展了腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥。分叉狀支架型血管能夠更好地適應(yīng)腹主動脈的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是對于累及髂動脈分叉的腹主動脈瘤患者，為他們提供了有效的治療選擇。這一技術(shù)的出現(xiàn)，使得更多腹主動脈瘤患者能夠受益于腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，進(jìn)一步推動了該技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。同年，Dake等報(bào)道了應(yīng)用腔內(nèi)支架移植物治療胸主動脈瘤的初步經(jīng)驗(yàn)，將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域從腹主動脈瘤擴(kuò)展到胸主動脈瘤，為胸主動脈瘤的治療帶來了新的曙光。胸主動脈瘤由于其位置特殊，傳統(tǒng)開放手術(shù)的風(fēng)險極高，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的出現(xiàn)為這類患者提供了一種相對安全、創(chuàng)傷較小的治療方法。盡管初期的技術(shù)和器械仍存在一些不足，但這些先驅(qū)者的勇敢嘗試為后續(xù)的研究和改進(jìn)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在接下來的幾年里，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在技術(shù)和器械方面不斷改進(jìn)和完善。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，新型的支架材料不斷涌現(xiàn)，如鎳鈦合金等，這些材料具有更好的彈性、耐腐蝕性和生物相容性，大大提高了支架的性能和安全性。同時，支架的設(shè)計(jì)也更加多樣化和個性化，以適應(yīng)不同患者的解剖結(jié)構(gòu)和病情需求。例如，為了更好地處理累及主動脈弓分支血管或內(nèi)臟動脈的復(fù)雜動脈瘤，分支支架、開窗支架等特殊設(shè)計(jì)的支架應(yīng)運(yùn)而生。分支支架通過在主支架上設(shè)置分支，能夠在隔絕動脈瘤的同時，保持分支血管的通暢；開窗支架則在支架上開設(shè)窗口，使分支血管能夠通過窗口與主動脈保持連接，從而解決了復(fù)雜動脈瘤治療中分支血管重建的難題。這些特殊支架的出現(xiàn)，顯著擴(kuò)大了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適用范圍，使更多原本無法接受腔內(nèi)治療的患者獲得了有效的治療機(jī)會。在臨床實(shí)踐方面，大量的臨床研究和病例積累為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的發(fā)展提供了有力的支持。眾多的臨床研究對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行了對比分析，進(jìn)一步明確了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在降低圍手術(shù)期死亡率、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等方面的優(yōu)勢。例如，英國的EVAR-1試驗(yàn)和荷蘭的DREAM試驗(yàn)等大型臨床研究，通過長期的隨訪觀察，充分證實(shí)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在主動脈瘤治療中的有效性和安全性。這些研究結(jié)果不僅為臨床醫(yī)生提供了重要的決策依據(jù)，也使得腔內(nèi)修復(fù)術(shù)逐漸被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、介入器械制造技術(shù)以及計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)迎來了新的發(fā)展機(jī)遇。3D打印技術(shù)在術(shù)前規(guī)劃中的應(yīng)用，使醫(yī)生能夠根據(jù)患者的具體解剖結(jié)構(gòu)，精確地定制個性化的支架和手術(shù)方案，大大提高了手術(shù)的成功率和安全性。雜交手術(shù)（將傳統(tǒng)開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)相結(jié)合）的出現(xiàn)，為一些復(fù)雜主動脈瘤的治療提供了更加靈活和有效的策略。在雜交手術(shù)中，醫(yī)生可以先通過傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行必要的血管重建，然后再運(yùn)用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)隔絕動脈瘤，充分發(fā)揮兩種手術(shù)方式的優(yōu)勢，為患者提供最佳的治療效果。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用也使得腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚋颖憬莸卦谌蚍秶鷥?nèi)交流和共享，促進(jìn)了該技術(shù)在不同地區(qū)的普及和發(fā)展。從最初的直筒狀支架型血管到如今多樣化、個性化的支架設(shè)計(jì)，從單純的腹主動脈瘤治療擴(kuò)展到胸主動脈瘤及復(fù)雜動脈瘤的治療，從初步的臨床嘗試到大規(guī)模的臨床研究和廣泛應(yīng)用，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在短短幾十年間取得了令人矚目的成就。它不僅改變了主動脈瘤的治療模式，為患者帶來了更好的治療效果和生活質(zhì)量，也推動了整個血管外科領(lǐng)域的發(fā)展和進(jìn)步。然而，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)仍面臨著一些挑戰(zhàn)和問題，如內(nèi)漏、支架移位、血栓形成等并發(fā)癥的防治，以及進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥等，這些都需要醫(yī)學(xué)研究者和臨床醫(yī)生不斷努力探索和創(chuàng)新，以推動腔內(nèi)修復(fù)術(shù)向更加安全、有效、精準(zhǔn)的方向發(fā)展。三、主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)操作3.1術(shù)前準(zhǔn)備3.1.1患者評估患者評估是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，涵蓋了身體狀況、心理狀態(tài)、生活習(xí)慣及經(jīng)濟(jì)狀況等多個維度，旨在全面了解患者情況，為制定個性化的手術(shù)方案提供堅(jiān)實(shí)依據(jù)。在身體狀況評估方面，詳細(xì)的病史采集至關(guān)重要。醫(yī)生需全面了解患者既往是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病。高血壓患者的血壓長期處于較高水平，會增加手術(shù)過程中動脈瘤破裂的風(fēng)險，因此在術(shù)前需嚴(yán)格控制血壓，將其穩(wěn)定在合理范圍內(nèi)。糖尿病患者由于血糖代謝紊亂，不僅會影響傷口愈合，還易引發(fā)感染等并發(fā)癥，所以術(shù)前需密切監(jiān)測血糖，并通過合理的飲食控制、藥物治療等手段，使血糖達(dá)到手術(shù)要求。對于冠心病患者，要評估其心臟功能和心肌缺血情況，必要時請心內(nèi)科醫(yī)生會診，制定相應(yīng)的治療方案，以降低手術(shù)中發(fā)生心血管意外的可能性。此外，還需詢問患者是否有藥物過敏史，這對于手術(shù)中藥物的選擇和使用至關(guān)重要，避免因藥物過敏引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。全面的體格檢查也是必不可少的。測量患者的身高、體重，以便準(zhǔn)確計(jì)算藥物劑量和評估身體代謝情況。檢查患者的心肺功能，如聽診心肺音，了解是否存在心肺異常體征；進(jìn)行心電圖檢查，評估心臟的電生理活動，判斷是否存在心律失常等問題；通過胸部X線或CT檢查，查看肺部有無病變，評估肺功能是否正常。對腹部進(jìn)行觸診，判斷是否能觸及搏動性腫塊，以及腫塊的大小、位置、質(zhì)地等，初步了解動脈瘤的情況。此外，還需檢查患者的四肢血管，評估其是否存在血管狹窄、閉塞等病變，這對于手術(shù)入路的選擇具有重要意義。影像學(xué)檢查在患者評估中占據(jù)核心地位。CT血管造影（CTA）是目前最常用的檢查方法之一，它能夠清晰地顯示主動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤壁鈣化情況、附壁血栓以及與周圍血管的解剖關(guān)系。通過CTA圖像，醫(yī)生可以精確測量動脈瘤的直徑、長度，以及近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)的長度、直徑、成角等關(guān)鍵參數(shù)，為選擇合適的支架型號提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。例如，對于瘤頸較短、成角較大的患者，需要選擇特殊設(shè)計(jì)的支架，以確保支架能夠穩(wěn)定地錨定在主動脈壁上，有效隔絕動脈瘤。磁共振血管造影（MRA）也可用于評估主動脈瘤，它無需使用造影劑，對于腎功能不全無法耐受造影劑的患者是一種較好的選擇。MRA能夠清晰地顯示血管的形態(tài)和血流情況，但成像時間較長，圖像分辨率相對較低。數(shù)字減影血管造影（DSA）雖然是一種有創(chuàng)檢查，但它能夠?qū)崟r動態(tài)地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)變化，在手術(shù)中具有重要的指導(dǎo)作用。在術(shù)前進(jìn)行DSA檢查，可以進(jìn)一步明確動脈瘤的細(xì)節(jié)，如瘤體的供血動脈、有無分支血管受累等，為手術(shù)方案的制定提供更詳細(xì)的信息。心理狀態(tài)評估同樣不容忽視。主動脈瘤患者往往對手術(shù)存在恐懼、焦慮等不良情緒，這些負(fù)面情緒可能會影響患者的睡眠、飲食，進(jìn)而影響身體的應(yīng)激能力和術(shù)后恢復(fù)。醫(yī)生需要與患者進(jìn)行充分的溝通，了解其心理狀態(tài)，向患者詳細(xì)介紹手術(shù)的過程、優(yōu)勢、安全性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對措施。通過耐心的解釋和安慰，幫助患者緩解緊張情緒，增強(qiáng)其對手術(shù)的信心。同時，鼓勵患者家屬給予患者更多的關(guān)心和支持，共同為患者營造一個良好的心理環(huán)境。生活習(xí)慣評估對于患者的術(shù)后恢復(fù)也具有重要意義。了解患者是否吸煙、飲酒，吸煙會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)展，增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險；飲酒則可能影響肝臟功能，干擾藥物代謝。對于吸煙的患者，建議其在術(shù)前戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。詢問患者的飲食習(xí)慣，對于高脂、高鹽飲食的患者，給予飲食指導(dǎo)，建議其在術(shù)后遵循低鹽、低脂、高纖維的飲食原則，有助于控制血壓、血脂，促進(jìn)身體恢復(fù)。此外，了解患者的日?；顒恿?，對于活動量較少的患者，鼓勵其在術(shù)后逐漸增加活動量，促進(jìn)血液循環(huán)，提高身體抵抗力。經(jīng)濟(jì)狀況評估也是術(shù)前準(zhǔn)備的一部分。主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的費(fèi)用相對較高，包括手術(shù)費(fèi)用、支架費(fèi)用、住院費(fèi)用等。了解患者的經(jīng)濟(jì)狀況，有助于醫(yī)生為患者選擇合適的治療方案和支架類型。對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，在保證治療效果的前提下，可考慮選擇性價比高的國產(chǎn)支架或醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的治療方案。同時，醫(yī)生還需向患者詳細(xì)說明治療費(fèi)用的構(gòu)成和大致金額，避免因費(fèi)用問題給患者帶來不必要的心理負(fù)擔(dān)。3.1.2手術(shù)器械與材料主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)依賴于一系列先進(jìn)的手術(shù)器械與材料，這些器械與材料的性能和質(zhì)量直接關(guān)乎手術(shù)的成敗。其中，支架與輸送系統(tǒng)、導(dǎo)管與導(dǎo)絲以及其他輔助器械各自發(fā)揮著獨(dú)特而關(guān)鍵的作用。支架作為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的核心器械，其種類繁多，各有特點(diǎn)。目前臨床上常用的支架主要包括自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架。自膨式支架多由鎳鈦合金制成，利用鎳鈦合金的形狀記憶特性，在低溫下被壓縮成較小直徑，便于通過輸送系統(tǒng)導(dǎo)入血管。當(dāng)?shù)竭_(dá)預(yù)定位置后，在體溫環(huán)境下，支架會自動恢復(fù)到預(yù)定形狀并膨脹，從而與主動脈壁緊密貼合。這種支架的優(yōu)點(diǎn)是釋放后能夠自動適應(yīng)血管的形態(tài)變化，對血管壁的壓力較為均勻，不易導(dǎo)致血管損傷。例如，CookZenith支架是一種常見的自膨式支架，在臨床上應(yīng)用廣泛，其具有良好的柔韌性和支撐力，能夠在復(fù)雜的血管解剖結(jié)構(gòu)中穩(wěn)定地展開。球囊擴(kuò)張式支架則需要通過球囊的擴(kuò)張力來使其膨脹并固定在血管內(nèi)。這種支架的支撐力較強(qiáng)，定位精準(zhǔn)，適用于對支架定位要求較高的部位。如Palmaz支架，它在一些特殊情況下，如主動脈瘤累及分支血管需要精準(zhǔn)定位支架開口時，能夠發(fā)揮其優(yōu)勢。支架的覆膜材料也至關(guān)重要，常用的有聚四氟乙烯（PTFE）和聚酯纖維（Dacron）。PTFE覆膜具有微孔結(jié)構(gòu)，生物相容性好，能有效防止血液滲漏和血栓形成；Dacron覆膜則具有較高的強(qiáng)度和耐久性。不同的覆膜材料適用于不同的患者情況，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體病情和血管條件進(jìn)行選擇。輸送系統(tǒng)是將支架準(zhǔn)確輸送至主動脈瘤部位的關(guān)鍵工具。它通常由外鞘、內(nèi)芯和推送桿等部分組成。輸送系統(tǒng)的外徑大小直接影響其通過血管的難易程度，目前臨床上不斷研發(fā)和改進(jìn)輸送系統(tǒng)，使其外徑逐漸減小，以降低對血管的損傷。同時，輸送系統(tǒng)的柔韌性和推送性也非常重要，它需要在彎曲的血管中順利前行，并能夠準(zhǔn)確地將支架送達(dá)預(yù)定位置。一些新型的輸送系統(tǒng)采用了先進(jìn)的材料和設(shè)計(jì)，如多層復(fù)合結(jié)構(gòu)，既保證了輸送系統(tǒng)的強(qiáng)度，又提高了其柔韌性。此外，輸送系統(tǒng)的操控性也在不斷優(yōu)化，醫(yī)生可以通過手柄更精確地控制支架的釋放位置和角度。導(dǎo)管與導(dǎo)絲在手術(shù)中起著引導(dǎo)和支撐的作用。導(dǎo)管的種類多樣，包括造影導(dǎo)管、豬尾巴導(dǎo)管、標(biāo)記導(dǎo)管等。造影導(dǎo)管用于注入造影劑，使血管在X線下顯影，以便醫(yī)生清晰地觀察血管的解剖結(jié)構(gòu)和病變情況。豬尾巴導(dǎo)管因其特殊的形狀，在進(jìn)入血管后能夠更好地順應(yīng)血管的彎曲，常用于主動脈造影和引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)入真腔。標(biāo)記導(dǎo)管則帶有特殊的標(biāo)記，可在X線下清晰顯示，用于準(zhǔn)確測量血管的長度和直徑。導(dǎo)絲主要有超滑導(dǎo)絲和加硬導(dǎo)絲。超滑導(dǎo)絲表面光滑，摩擦力小，易于在血管內(nèi)穿行，常用于引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入血管和通過狹窄或迂曲的部位。加硬導(dǎo)絲則具有較強(qiáng)的支撐力，能夠?yàn)閷?dǎo)管和支架的輸送提供穩(wěn)定的支撐，尤其是在血管迂曲或需要推送較大直徑的器械時，加硬導(dǎo)絲的作用更為重要。其他輔助器械在手術(shù)中也不可或缺。球囊導(dǎo)管用于擴(kuò)張支架，使其與血管壁更好地貼合，減少內(nèi)漏的發(fā)生。在支架釋放后，通過球囊擴(kuò)張可以進(jìn)一步調(diào)整支架的形態(tài)和位置，確保支架的穩(wěn)定性。同時，球囊導(dǎo)管還可用于擴(kuò)張狹窄的血管，為支架的輸送創(chuàng)造條件。動脈支架用于加強(qiáng)支架的支撐力或修復(fù)血管的局部病變。當(dāng)支架在某些部位支撐力不足或血管存在局部薄弱時，可植入動脈支架進(jìn)行加固。栓塞鋼圈用于栓塞不需要保留的血管分支，如在處理累及髂內(nèi)動脈的主動脈瘤時，可使用栓塞鋼圈栓塞髂內(nèi)動脈，以防止內(nèi)漏的發(fā)生。此外，還有縫合器、血管阻斷鉗等器械，用于手術(shù)中的血管縫合和阻斷，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。3.2手術(shù)流程3.2.1麻醉方式選擇主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的麻醉方式選擇至關(guān)重要，不同的麻醉方式各有其適用場景與優(yōu)缺點(diǎn)，需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行綜合考量。全身麻醉是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中較為常用的麻醉方式之一。其優(yōu)點(diǎn)顯著，能夠使患者在手術(shù)過程中處于深度睡眠和肌肉松弛狀態(tài)，避免患者因手術(shù)操作而產(chǎn)生的疼痛和不適，有效減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。在手術(shù)中，全身麻醉利于血壓的精準(zhǔn)控制，為手術(shù)創(chuàng)造穩(wěn)定的血流動力學(xué)環(huán)境，降低動脈瘤破裂的風(fēng)險。同時，全身麻醉下患者的呼吸可得到有效管理，能夠確保充足的氧氣供應(yīng)，維持良好的氣體交換，這對于手術(shù)中需要長時間保持特定體位以及可能出現(xiàn)呼吸功能受影響的患者尤為重要。此外，全身麻醉還可以獲得更清晰的造影圖像，因?yàn)榛颊咴诼樽頎顟B(tài)下不會因身體移動而干擾影像質(zhì)量，從而為醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的血管解剖信息，使支架釋放過程更為平靜和安全。例如，對于一些病變復(fù)雜、手術(shù)時間較長的主動脈瘤患者，全身麻醉能夠保證手術(shù)的順利進(jìn)行，減少手術(shù)風(fēng)險。然而，全身麻醉也存在一些缺點(diǎn)。它需要使用多種麻醉藥物，這些藥物可能會對患者的心肺功能、肝腎功能等產(chǎn)生一定的影響。術(shù)后患者需要一定的時間從麻醉狀態(tài)中蘇醒，在蘇醒過程中可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸道梗阻等并發(fā)癥。而且，全身麻醉的實(shí)施和管理相對復(fù)雜，需要專業(yè)的麻醉醫(yī)生和相關(guān)設(shè)備，增加了醫(yī)療成本和麻醉風(fēng)險。局部麻醉在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中也有其適用之處。對于一些耐受力強(qiáng)、血壓易于控制、病變不復(fù)雜且樂于配合醫(yī)生工作的患者，可以考慮采用局部麻醉。局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)在于操作相對簡單，對患者的生理功能影響較小，術(shù)后恢復(fù)快?；颊咴谑中g(shù)過程中保持清醒，能夠與醫(yī)生進(jìn)行良好的溝通，醫(yī)生可以及時了解患者的感受和反應(yīng)，有助于及時發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)中的異常情況。例如，對于一些高齡且合并多種基礎(chǔ)疾病、無法耐受全身麻醉的患者，局部麻醉可能是一種更安全的選擇。另外，局部麻醉的費(fèi)用相對較低，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，局部麻醉的缺點(diǎn)也不容忽視。它僅能阻斷手術(shù)部位的疼痛感覺，對于手術(shù)中可能出現(xiàn)的牽拉、壓迫等不適，患者仍可能有所感知，這可能會導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒，影響手術(shù)的進(jìn)行。而且，局部麻醉的效果可能會受到手術(shù)部位、麻醉藥物劑量等因素的影響，如果麻醉效果不佳，可能需要轉(zhuǎn)換為全身麻醉，增加了手術(shù)的復(fù)雜性和風(fēng)險。除了全身麻醉和局部麻醉，椎管內(nèi)麻醉在一些單位也有應(yīng)用，但由于手術(shù)中要給予全身肝素化，為防止椎管內(nèi)出血并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)該盡量避免使用。硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是常見的椎管內(nèi)麻醉方式，它們通過將麻醉藥物注入椎管內(nèi)，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而達(dá)到麻醉的效果。雖然椎管內(nèi)麻醉可以提供較好的鎮(zhèn)痛效果，且對患者的意識影響較小，但在主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，全身肝素化會增加椎管內(nèi)出血的風(fēng)險，一旦發(fā)生出血，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，甚至截癱等嚴(yán)重后果。因此，在選擇麻醉方式時，醫(yī)生需要充分權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎決定是否采用椎管內(nèi)麻醉。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，麻醉方式的選擇并非一成不變，而是需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化決策。對于病情穩(wěn)定、病變簡單的患者，局部麻醉可能是首選；而對于病情復(fù)雜、手術(shù)難度大的患者，全身麻醉則更為合適。同時，醫(yī)生還需要考慮患者的年齡、心肺功能、肝腎功能、合并疾病等因素，綜合評估后選擇最安全、最有效的麻醉方式，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全。3.2.2血管通路建立血管通路建立是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的關(guān)鍵步驟，通常在腹股溝等部位進(jìn)行，其操作步驟的準(zhǔn)確性和規(guī)范性以及對注意事項(xiàng)的嚴(yán)格遵循，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗。以腹股溝部位建立血管通路為例，首先，患者需取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，充分暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)。在進(jìn)行穿刺或切開之前，醫(yī)生會借助超聲等影像學(xué)手段對腹股溝區(qū)的血管進(jìn)行評估，了解股動脈的位置、走行、管徑大小以及是否存在動脈硬化、斑塊形成等情況。這一步驟至關(guān)重要，能夠幫助醫(yī)生選擇最佳的穿刺或切開部位，減少血管損傷的風(fēng)險。例如，若發(fā)現(xiàn)股動脈存在嚴(yán)重的動脈硬化斑塊，醫(yī)生可能會避開斑塊部位，選擇相對正常的血管段進(jìn)行操作。接下來是穿刺或切開操作。常用的方法有兩種，一種是經(jīng)皮穿刺技術(shù)，另一種是切開暴露技術(shù)。經(jīng)皮穿刺技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。在操作時，醫(yī)生會在局部麻醉下，使用穿刺針在腹股溝韌帶下方約2-3cm處，沿股動脈的走行方向進(jìn)行穿刺。穿刺過程中，醫(yī)生需要憑借豐富的經(jīng)驗(yàn)和手感，準(zhǔn)確地將穿刺針刺入股動脈腔內(nèi)。一旦穿刺成功，會有動脈血噴出，此時醫(yī)生會迅速將導(dǎo)絲通過穿刺針?biāo)腿牍蓜用}，然后沿導(dǎo)絲置入動脈鞘，建立起初步的血管通路。例如，在熟練的醫(yī)生操作下，經(jīng)皮穿刺技術(shù)能夠快速、準(zhǔn)確地建立血管通路，減少手術(shù)時間和患者的痛苦。切開暴露技術(shù)則適用于一些血管條件較差，如血管迂曲、狹窄或存在嚴(yán)重鈣化，經(jīng)皮穿刺困難的患者。醫(yī)生會在腹股溝區(qū)做一個3-5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，鈍性分離股動脈周圍的組織，充分暴露股動脈。在暴露過程中，要注意保護(hù)周圍的神經(jīng)、淋巴管和其他血管分支，避免造成不必要的損傷。暴露股動脈后，醫(yī)生會使用血管阻斷鉗分別阻斷股動脈的近端和遠(yuǎn)端，然后在股動脈上做一個小切口，將導(dǎo)絲和動脈鞘置入，完成血管通路的建立。在建立血管通路的過程中，有諸多注意事項(xiàng)需要嚴(yán)格遵守。首先，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止術(shù)后感染的發(fā)生。在消毒鋪巾時，要確保消毒范圍足夠，消毒徹底，避免細(xì)菌污染手術(shù)區(qū)域。手術(shù)過程中，醫(yī)生和護(hù)士要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，如戴無菌手套、使用無菌器械等。其次，要注意避免損傷周圍的神經(jīng)和淋巴管。股動脈周圍有豐富的神經(jīng)和淋巴管，在穿刺或切開過程中，如果操作不當(dāng)，可能會損傷這些結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、淋巴漏等并發(fā)癥。因此，醫(yī)生在操作時要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，動作輕柔、準(zhǔn)確。再者，要密切觀察患者的生命體征變化。在建立血管通路的過程中，由于穿刺或切開刺激，患者可能會出現(xiàn)血壓波動、心率加快等情況。醫(yī)生需要密切關(guān)注患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。例如，若患者出現(xiàn)血壓急劇下降，可能是由于穿刺導(dǎo)致血管破裂出血，此時醫(yī)生需要立即采取止血措施，并根據(jù)患者的情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。此外，在置入導(dǎo)絲和動脈鞘時，要注意動作輕柔，避免粗暴操作導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、夾層形成或血栓脫落等并發(fā)癥。導(dǎo)絲和動脈鞘的選擇要合適，其外徑應(yīng)與血管管徑相匹配，以確保能夠順利通過血管，同時減少對血管的損傷。3.2.3支架導(dǎo)入與釋放支架導(dǎo)入與釋放是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的核心環(huán)節(jié)，其操作的精準(zhǔn)性直接決定了手術(shù)的成敗和患者的預(yù)后。在這一過程中，醫(yī)生需要借助多種器械和技術(shù)，將支架準(zhǔn)確地導(dǎo)入到主動脈瘤部位，并在合適的位置精準(zhǔn)釋放。在支架導(dǎo)入之前，醫(yī)生會再次確認(rèn)患者的體位和血管通路的情況，確保手術(shù)環(huán)境穩(wěn)定。然后，根據(jù)術(shù)前測量的主動脈瘤相關(guān)參數(shù)，選擇合適型號的支架。支架的選擇至關(guān)重要，過大或過小的支架都可能影響手術(shù)效果。例如，支架過大可能導(dǎo)致血管破裂或支架移位，支架過小則可能無法有效隔絕動脈瘤，增加內(nèi)漏的風(fēng)險。在選擇好支架后，醫(yī)生會將支架裝載到輸送系統(tǒng)上，并進(jìn)行仔細(xì)的檢查，確保支架在輸送系統(tǒng)中固定牢固，且輸送系統(tǒng)的各個部件功能正常。通過已建立的血管通路，如股動脈通路，醫(yī)生將輸送系統(tǒng)緩慢地插入血管。在插入過程中，醫(yī)生需要密切關(guān)注輸送系統(tǒng)的位置和走向，借助數(shù)字減影血管造影（DSA）等影像學(xué)設(shè)備，實(shí)時觀察輸送系統(tǒng)在血管內(nèi)的行進(jìn)情況。DSA能夠清晰地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)和輸送系統(tǒng)的位置，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的操作指導(dǎo)。醫(yī)生需要根據(jù)血管的迂曲程度和走向，巧妙地調(diào)整輸送系統(tǒng)的角度和方向，使輸送系統(tǒng)能夠順利地通過血管，到達(dá)主動脈瘤部位。這一過程需要醫(yī)生具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，以避免輸送系統(tǒng)對血管壁造成損傷。例如，在遇到血管迂曲嚴(yán)重的情況時，醫(yī)生可能需要使用超滑導(dǎo)絲等輔助器械，引導(dǎo)輸送系統(tǒng)通過迂曲部位。當(dāng)輸送系統(tǒng)到達(dá)主動脈瘤部位后，便進(jìn)入了支架釋放階段。支架釋放是一個需要高度精準(zhǔn)和謹(jǐn)慎操作的過程。醫(yī)生會根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案和術(shù)中DSA影像，確定支架的釋放位置。一般來說，支架的近端需要準(zhǔn)確地錨定在動脈瘤的近端正常主動脈壁上，即近端錨定區(qū)，以確保支架能夠穩(wěn)定地固定在主動脈內(nèi)，防止支架移位和內(nèi)漏的發(fā)生。遠(yuǎn)端則需要錨定在動脈瘤的遠(yuǎn)端正常血管段，實(shí)現(xiàn)對動脈瘤的完全隔絕。在釋放過程中，醫(yī)生通常會采用逐步釋放的方法。首先，釋放支架的近端部分，使其與主動脈壁初步貼合。然后，通過DSA造影，仔細(xì)觀察支架的位置和形態(tài)，確認(rèn)無誤后，再繼續(xù)釋放支架的其余部分。在釋放過程中，要注意控制釋放速度，避免支架釋放過快或過慢。釋放過快可能導(dǎo)致支架位置不準(zhǔn)確，釋放過慢則可能增加手術(shù)時間和患者的風(fēng)險。同時，醫(yī)生還需要密切關(guān)注患者的生命體征變化，如血壓、心率等，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即停止釋放，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。例如，在釋放支架時，如果患者出現(xiàn)血壓突然下降，可能是由于支架釋放刺激導(dǎo)致血管痙攣或破裂，此時醫(yī)生需要立即停止釋放，進(jìn)行緊急處理。此外，不同類型的支架在釋放方式和技巧上可能會存在一定的差異。例如，自膨式支架利用其自身的彈性在體溫環(huán)境下自動膨脹，與主動脈壁貼合；而球囊擴(kuò)張式支架則需要通過球囊的擴(kuò)張力來使其膨脹并固定在血管內(nèi)。醫(yī)生需要熟悉各種支架的特點(diǎn)和釋放方法，根據(jù)具體情況選擇合適的釋放技巧，以確保支架能夠準(zhǔn)確、穩(wěn)定地釋放。3.2.4手術(shù)效果確認(rèn)手術(shù)效果確認(rèn)是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)不可或缺的重要環(huán)節(jié)，通過血管造影等多種方式，能夠及時、準(zhǔn)確地判斷支架位置是否理想以及手術(shù)效果是否達(dá)到預(yù)期，為后續(xù)治療提供關(guān)鍵依據(jù)。血管造影是確認(rèn)手術(shù)效果的主要方法之一，其中數(shù)字減影血管造影（DSA）應(yīng)用最為廣泛。在支架釋放完成后，醫(yī)生會通過已建立的血管通路，將造影導(dǎo)管插入到主動脈內(nèi)。然后，經(jīng)造影導(dǎo)管注入適量的造影劑，使主動脈及其分支在X線下清晰顯影。DSA能夠?qū)崟r動態(tài)地顯示血管的解剖結(jié)構(gòu)和血流情況，醫(yī)生可以通過觀察造影圖像，清晰地看到支架在主動脈內(nèi)的位置、形態(tài)以及與周圍血管的關(guān)系。首先，確認(rèn)支架的位置是否準(zhǔn)確。支架的近端和遠(yuǎn)端應(yīng)分別準(zhǔn)確地錨定在術(shù)前規(guī)劃的近端錨定區(qū)和遠(yuǎn)端錨定區(qū)，且支架的主體應(yīng)完全覆蓋動脈瘤部位。如果支架位置偏移，可能會導(dǎo)致內(nèi)漏的發(fā)生，影響手術(shù)效果。例如，若支架近端未完全覆蓋動脈瘤的起始部位，血液可能會從支架與血管壁之間的縫隙流入動脈瘤腔內(nèi)，形成內(nèi)漏。其次，觀察支架的形態(tài)是否正常。支架應(yīng)均勻地?cái)U(kuò)張，與主動脈壁緊密貼合，無扭曲、折疊等異常情況。如果支架形態(tài)異常，可能會影響其支撐力和隔絕效果，增加支架移位和內(nèi)漏的風(fēng)險。例如，支架在釋放過程中若出現(xiàn)折疊，會導(dǎo)致局部支撐力不足，容易引起血管壁的進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。此外，通過血管造影還可以觀察血流情況。正常情況下，血液應(yīng)順暢地通過支架內(nèi)的人工血管，而動脈瘤腔內(nèi)應(yīng)無明顯的血流信號。如果在動脈瘤腔內(nèi)檢測到血流信號，說明存在內(nèi)漏，需要進(jìn)一步分析內(nèi)漏的類型和原因，并采取相應(yīng)的處理措施。除了血管造影，血管內(nèi)超聲（IVUS）也是一種有效的手術(shù)效果確認(rèn)方法。IVUS是將超聲探頭通過導(dǎo)管送入血管內(nèi)，能夠直接觀察血管壁和支架的情況。與血管造影相比，IVUS具有更高的分辨率，可以更清晰地顯示血管壁的結(jié)構(gòu)、支架與血管壁的貼合程度以及是否存在內(nèi)膜損傷等情況。在手術(shù)中，IVUS可以輔助醫(yī)生更準(zhǔn)確地判斷支架的位置和釋放效果。例如，通過IVUS可以測量支架與血管壁之間的間隙，評估支架的貼合程度。如果發(fā)現(xiàn)支架與血管壁之間存在較大的間隙，可能提示存在內(nèi)漏的風(fēng)險，需要進(jìn)一步處理。同時，IVUS還可以檢測到血管造影難以發(fā)現(xiàn)的微小內(nèi)膜損傷，及時發(fā)現(xiàn)并處理這些損傷，有助于減少術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）在術(shù)后手術(shù)效果確認(rèn)中也具有重要作用。雖然CTA不能在手術(shù)中實(shí)時進(jìn)行，但在術(shù)后一段時間內(nèi)，通過CTA檢查可以全面、準(zhǔn)確地評估支架的位置、形態(tài)、動脈瘤的大小變化以及有無內(nèi)漏等情況。CTA能夠提供三維圖像，更直觀地展示主動脈和支架的整體情況，為醫(yī)生提供更詳細(xì)的信息。例如，通過CTA的三維重建圖像，醫(yī)生可以從不同角度觀察支架與動脈瘤的關(guān)系，更準(zhǔn)確地判斷手術(shù)效果。此外，CTA還可以檢測到一些潛在的并發(fā)癥，如支架周圍的血腫、血栓形成等，及時發(fā)現(xiàn)并處理這些并發(fā)癥，對于患者的預(yù)后至關(guān)重要。手術(shù)效果確認(rèn)需要綜合運(yùn)用多種方法，相互補(bǔ)充，以確保能夠全面、準(zhǔn)確地評估手術(shù)效果。血管造影提供了實(shí)時的血管影像和血流信息，IVUS則從微觀角度更精確地觀察血管壁和支架的情況，CTA在術(shù)后提供了全面、詳細(xì)的評估。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)需要，合理選擇和運(yùn)用這些方法，及時發(fā)現(xiàn)并處理手術(shù)中存在的問題，保障患者的手術(shù)安全和治療效果。3.3手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)要點(diǎn)3.3.1真腔尋找技巧在主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，準(zhǔn)確尋找主動脈真腔是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。對于部分主動脈夾層患者，尤其是真腔狹窄的情況，尋找真腔極具挑戰(zhàn)性。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)腹主動脈時，必須進(jìn)行造影以證實(shí)其位于真腔，這是后續(xù)操作的重要前提。因?yàn)橐坏?dǎo)管誤入假腔，后續(xù)的支架導(dǎo)入和釋放將無法準(zhǔn)確進(jìn)行，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。例如，在一項(xiàng)針對主動脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的研究中，有部分病例因?qū)Ч苷`入假腔，導(dǎo)致支架無法正確放置，最終不得不中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，增加了患者的手術(shù)風(fēng)險和創(chuàng)傷。在尋找真腔的過程中，豬尾巴導(dǎo)管發(fā)揮著重要作用。其特殊的彎曲形狀使其在血管內(nèi)行進(jìn)時，更容易順應(yīng)真腔的走行方向，減少進(jìn)入假腔的可能性。當(dāng)導(dǎo)管沿著豬尾巴導(dǎo)管上行時，其在真腔中的穩(wěn)定性更高，能夠更順利地到達(dá)升主動脈。在實(shí)際操作中，醫(yī)生通常會先將豬尾巴導(dǎo)管通過股動脈等入路送入腹主動脈，然后在透視下緩慢推進(jìn)。在推進(jìn)過程中，密切觀察導(dǎo)管的走行軌跡，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有進(jìn)入假腔的趨勢，可適當(dāng)調(diào)整其角度和方向。當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)升主動脈后，再次進(jìn)行造影，進(jìn)一步確認(rèn)其在主動脈真腔中的位置，只有在確認(rèn)無誤后，才能繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)步驟。例如，在某例主動脈夾層患者的手術(shù)中，醫(yī)生利用豬尾巴導(dǎo)管成功引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入真腔，為后續(xù)順利釋放支架奠定了基礎(chǔ)，使手術(shù)得以順利完成。除了使用豬尾巴導(dǎo)管，還可以結(jié)合其他技術(shù)手段來輔助尋找真腔。血管內(nèi)超聲（IVUS）是一種有效的輔助工具，它能夠?qū)崟r顯示血管壁的結(jié)構(gòu)和真假腔的情況。通過將IVUS探頭送入血管內(nèi)，可以清晰地看到真腔和假腔的邊界，以及導(dǎo)管在血管內(nèi)的位置。當(dāng)導(dǎo)管接近主動脈分叉處或其他解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位時，IVUS能夠提供更準(zhǔn)確的信息，幫助醫(yī)生判斷真腔的位置。例如，在一些復(fù)雜的主動脈瘤病例中，IVUS顯示導(dǎo)管在真腔中的位置存在偏差，醫(yī)生及時調(diào)整導(dǎo)管位置，避免了誤入假腔的風(fēng)險。此外，三維重建技術(shù)在術(shù)前評估中也具有重要價值。通過對CTA圖像進(jìn)行三維重建，可以更直觀地了解主動脈的解剖結(jié)構(gòu)，包括真假腔的形態(tài)、走行以及與周圍血管的關(guān)系。這有助于醫(yī)生在手術(shù)前制定更詳細(xì)的手術(shù)方案，提前規(guī)劃好導(dǎo)管的行進(jìn)路徑，提高尋找真腔的成功率。例如，通過三維重建圖像，醫(yī)生可以清晰地看到真腔在主動脈弓部的彎曲情況，從而在手術(shù)中更準(zhǔn)確地操作導(dǎo)管，減少誤入假腔的可能性。3.3.2造影技術(shù)應(yīng)用造影技術(shù)在主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中占據(jù)著舉足輕重的地位，不同部位的造影在參數(shù)設(shè)置和角度選擇上有著嚴(yán)格的要求，直接影響著手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。在胸主動脈以上的主動脈造影時，通常要使用豬尾巴導(dǎo)管和高壓注射器。豬尾巴導(dǎo)管因其特殊的形狀，能夠在主動脈內(nèi)穩(wěn)定地放置，并且可以更好地適應(yīng)主動脈的彎曲結(jié)構(gòu)。高壓注射器則能夠以較快的速度注入造影劑，使主動脈在短時間內(nèi)清晰顯影。常用的流量需達(dá)到20ml/秒，總量一般為25-30ml。這樣的流量和總量設(shè)置，能夠確保主動脈在造影時獲得足夠的造影劑充盈，從而清晰地顯示主動脈的形態(tài)、病變部位以及與周圍血管的關(guān)系。例如，在對胸主動脈瘤患者進(jìn)行造影時，合適的流量和總量設(shè)置可以使瘤體的大小、位置以及與分支血管的連接情況一目了然，為醫(yī)生判斷病情和制定手術(shù)方案提供準(zhǔn)確依據(jù)。對腹部分支動脈的造影一般選用正位。正位造影能夠清晰地顯示腹部分支動脈的起源、走行和分布情況，有助于醫(yī)生觀察分支動脈是否存在狹窄、閉塞或其他病變。在對腸系膜上動脈、腎動脈等重要分支動脈進(jìn)行造影時，正位圖像可以準(zhǔn)確地反映其開口位置和血管形態(tài)，為評估手術(shù)風(fēng)險和制定手術(shù)計(jì)劃提供重要信息。例如，在對一位腹主動脈瘤患者進(jìn)行手術(shù)前，通過正位造影發(fā)現(xiàn)其腸系膜上動脈存在輕度狹窄，醫(yī)生在手術(shù)中可以采取相應(yīng)的措施，如選擇合適的支架型號和釋放位置，以避免對腸系膜上動脈的血流造成影響。對主動脈弓的造影一般選擇左前斜位。主動脈弓的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，存在多個重要的分支血管，如無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈。左前斜位能夠更好地展示主動脈弓的全貌以及各分支血管的開口位置和走行方向。角度大小則需要根據(jù)患者的動脈弓角度不同進(jìn)行精確校正，選出最佳角度。在實(shí)際操作中，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，通過調(diào)整C型臂的角度，獲取最清晰的主動脈弓造影圖像。例如，對于一位主動脈弓角度較為特殊的患者，醫(yī)生經(jīng)過多次調(diào)整角度，最終選擇了45°的左前斜位，成功清晰地顯示了主動脈弓及其分支血管的情況，為手術(shù)中支架的準(zhǔn)確放置提供了關(guān)鍵指導(dǎo)。對雙側(cè)椎動脈的造影一般選擇正位，一次造影顯示雙側(cè)，可以減少造影劑用量。椎動脈是為大腦供血的重要血管，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的造影評估至關(guān)重要。正位造影能夠清晰地顯示雙側(cè)椎動脈的起始部、走行和匯入基底動脈的情況。一次造影顯示雙側(cè)椎動脈，不僅可以提高檢查效率，還能減少造影劑的使用量，降低造影劑對患者腎臟等器官的負(fù)擔(dān)。例如，在對一位主動脈弓部動脈瘤患者進(jìn)行手術(shù)前，通過正位造影一次顯示雙側(cè)椎動脈，醫(yī)生可以全面了解椎動脈的情況，判斷其是否受到動脈瘤的影響，為手術(shù)方案的制定提供詳細(xì)信息。同時，減少造影劑用量也降低了患者發(fā)生造影劑腎病等并發(fā)癥的風(fēng)險。3.3.3支架選擇與定位支架選擇與定位是主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的核心要點(diǎn)，直接關(guān)系到手術(shù)的成敗和患者的預(yù)后。選擇合適的支架需綜合考慮患者的病情和血管解剖結(jié)構(gòu)等多方面因素。根據(jù)CTA圖像精確測量主動脈口徑是選擇支架的關(guān)鍵步驟。支架的直徑需與主動脈口徑相匹配，一般支架移植物的oversize（即支架直徑大于病變部位血管直徑的比例）常在10%-20%。但具體的選擇需根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行調(diào)整。對于急性期患者，由于血管壁處于炎癥反應(yīng)狀態(tài)，較為薄弱，應(yīng)偏小選擇支架，以避免支架對血管壁造成過大的壓力，導(dǎo)致血管破裂等并發(fā)癥。例如，在一項(xiàng)針對急性期主動脈夾層患者的研究中，選擇oversize為10%的支架，術(shù)后患者血管壁恢復(fù)良好，未出現(xiàn)支架相關(guān)的并發(fā)癥。而降主動脈真腔狹窄的患者，若選擇過大的支架，可能會進(jìn)一步壓迫真腔，影響血流，因此也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇較小的oversize。對于動脈壁薄弱的患者，同樣需要考慮支架對血管壁的影響，適當(dāng)減小oversize。目前臨床發(fā)現(xiàn)一些病例手術(shù)后支架遠(yuǎn)端部位有再發(fā)破裂的情況，因此oversize選擇一般在10%-15%最為常見，有些病例甚至使用小于10%的比例，很少使用大于20%的情況。錨定區(qū)的準(zhǔn)確判斷對手術(shù)成功起著決定性作用。術(shù)前通過CTA和術(shù)中DSA影像，醫(yī)生需詳細(xì)判斷錨定區(qū)的情況。錨定區(qū)應(yīng)選擇在相對正常、無嚴(yán)重病變的主動脈壁上，以確保支架能夠穩(wěn)定地固定。近端錨定區(qū)通常位于動脈瘤的起始部位上方，遠(yuǎn)端錨定區(qū)則位于動脈瘤的末端下方。在判斷錨定區(qū)時，要觀察其長度、直徑、成角、鈣化及附壁血栓等情況。錨定區(qū)長度不足可能導(dǎo)致支架固定不牢，增加支架移位的風(fēng)險；直徑不匹配會影響支架與血管壁的貼合程度，易引發(fā)內(nèi)漏。例如，若近端錨定區(qū)存在嚴(yán)重鈣化，會使支架難以與血管壁緊密貼合，增加內(nèi)漏的可能性。此時，醫(yī)生可能需要選擇特殊設(shè)計(jì)的支架，或采取其他輔助措施，如使用球囊擴(kuò)張使支架與血管壁更好地貼合。支架定位同樣至關(guān)重要，直接影響手術(shù)效果。常用的支架定位方法有兩種。一種是經(jīng)過左或右側(cè)橈動脈穿刺置入豬尾巴導(dǎo)管至升主動脈，作為造影導(dǎo)管，該方法不影響支架的置入和釋放過程。在手術(shù)中，通過豬尾巴導(dǎo)管注入造影劑，能夠清晰地顯示主動脈的解剖結(jié)構(gòu)和支架的位置，為支架的準(zhǔn)確定位提供依據(jù)。另一種方法是由經(jīng)過真腔上行到升主動脈的測量導(dǎo)管造影后，直接在屏幕上做標(biāo)記，快速更換交換導(dǎo)絲后，進(jìn)入支架以標(biāo)志點(diǎn)為標(biāo)志釋放支架。這種方法對手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和能力要求較高，多用于比較簡單的病例，不推薦初學(xué)者使用。在支架定位過程中，醫(yī)生需要根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案和術(shù)中造影圖像，準(zhǔn)確地將支架放置在預(yù)定位置。對于一些復(fù)雜的病例，如動脈瘤累及分支血管或主動脈弓部的病變，醫(yī)生還需要借助血管內(nèi)超聲（IVUS）等輔助工具，進(jìn)一步確認(rèn)支架的位置和與周圍血管的關(guān)系，確保支架定位精準(zhǔn)。例如，在處理累及主動脈弓分支血管的動脈瘤時，通過IVUS可以清晰地顯示支架與分支血管開口的位置關(guān)系，避免支架覆蓋分支血管開口，保證分支血管的通暢。四、主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的臨床療效分析4.1治療效果評估指標(biāo)手術(shù)成功率是評估主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)之一。它反映了手術(shù)操作的技術(shù)可行性和安全性。手術(shù)成功率的計(jì)算通常是通過統(tǒng)計(jì)成功完成手術(shù)的患者數(shù)量與接受手術(shù)治療的患者總數(shù)的比例來確定。在理想情況下，手術(shù)成功率應(yīng)盡可能接近100%。然而，實(shí)際臨床中，由于患者個體差異、動脈瘤的復(fù)雜程度以及手術(shù)操作的難度等多種因素的影響，手術(shù)成功率會有所波動。例如，對于一些解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的主動脈瘤，如累及主動脈弓分支血管或內(nèi)臟動脈的動脈瘤，手術(shù)難度較大，手術(shù)成功率可能會相對較低。一項(xiàng)多中心臨床研究對500例接受主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示總體手術(shù)成功率為95%，其中簡單型主動脈瘤的手術(shù)成功率達(dá)到98%，而復(fù)雜型主動脈瘤的手術(shù)成功率為90%。這表明，隨著動脈瘤復(fù)雜程度的增加，手術(shù)成功率會相應(yīng)下降。此外，手術(shù)成功率還與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平密切相關(guān)。經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)能夠更好地應(yīng)對手術(shù)中出現(xiàn)的各種復(fù)雜情況，提高手術(shù)成功率。例如，在一些大型血管外科中心，由于手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備豐富的經(jīng)驗(yàn)和精湛的技術(shù)，其主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)成功率可達(dá)到98%以上。瘤體縮小情況也是評估治療效果的重要指標(biāo)。在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，隨著時間的推移，瘤體應(yīng)逐漸縮小。這是因?yàn)楦材ぶЪ軐用}瘤與血流隔絕，瘤腔內(nèi)的血液不再受到血流的沖擊，逐漸形成血栓，機(jī)化后瘤體體積減小。通過定期的影像學(xué)檢查，如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，可以準(zhǔn)確測量瘤體的大小，并與術(shù)前瘤體大小進(jìn)行對比，從而評估瘤體縮小情況。瘤體縮小程度可以用瘤體體積減少的百分比來表示。例如，一項(xiàng)對100例腹主動脈瘤患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年瘤體平均體積縮小了20%，術(shù)后3年瘤體平均體積縮小了30%。這表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能夠有效地促使瘤體縮小，且隨著時間的延長，瘤體縮小效果更加明顯。然而，瘤體縮小情況也存在個體差異，部分患者可能由于內(nèi)漏等并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致瘤體縮小不明顯甚至增大。例如，若術(shù)后發(fā)生Ⅰ型內(nèi)漏，血液持續(xù)進(jìn)入瘤腔，會使瘤腔內(nèi)壓力升高，阻礙瘤體縮小，甚至導(dǎo)致瘤體進(jìn)一步擴(kuò)張?；颊呱媛适呛饬恐鲃用}瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療效果的核心指標(biāo)之一，直接反映了手術(shù)對患者生命的影響。生存率通常通過長期隨訪來評估，一般包括1年生存率、3年生存率、5年生存率等。較高的生存率意味著手術(shù)能夠有效地降低主動脈瘤破裂的風(fēng)險，延長患者的生命。多項(xiàng)臨床研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在提高患者生存率方面具有一定優(yōu)勢。例如，英國的EVAR-1試驗(yàn)對404例腹主動脈瘤患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分別接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)和開放手術(shù)治療，結(jié)果顯示腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的30天死亡率顯著低于開放手術(shù)組，分別為1.7%和4.7%；在長期隨訪中，雖然兩組患者的總體生存率在5年時無顯著差異，但腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者在術(shù)后早期的生存質(zhì)量更高，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。這說明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在降低手術(shù)早期風(fēng)險方面表現(xiàn)出色，能夠提高患者的早期生存率。然而，患者生存率還受到多種因素的影響，如患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)后并發(fā)癥等。高齡患者以及合并有多種基礎(chǔ)疾病（如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者，其生存率可能會相對較低。例如，一項(xiàng)對老年主動脈瘤患者（年齡≥70歲）的研究發(fā)現(xiàn)，與年輕患者相比，老年患者術(shù)后5年生存率明顯降低，主要原因是老年患者身體機(jī)能下降，對手術(shù)的耐受性較差，且更容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。4.2成功案例分析以某醫(yī)院收治的一位65歲男性患者為例，該患者因“體檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫塊1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓控制不佳，最高血壓達(dá)160/100mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，CT血管造影（CTA）顯示腹主動脈瘤，瘤體位于腎動脈水平以下，瘤體最大直徑約6cm，瘤頸長度約15mm，瘤頸成角約40°，近端錨定區(qū)血管直徑約24mm，遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管直徑約20mm，瘤壁可見鈣化，附壁血栓形成不明顯。綜合評估患者的身體狀況和動脈瘤的解剖特點(diǎn)，醫(yī)生認(rèn)為患者具備腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)指征。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行。首先，在腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)成功建立雙側(cè)股動脈血管通路。通過血管通路將導(dǎo)絲和導(dǎo)管引入腹主動脈，在數(shù)字減影血管造影（DSA）的實(shí)時監(jiān)測下，將豬尾巴導(dǎo)管送至升主動脈進(jìn)行造影，清晰顯示主動脈的解剖結(jié)構(gòu)和動脈瘤的位置、形態(tài)。根據(jù)術(shù)前測量的參數(shù)，選擇了一款直徑為28mm、長度合適的自膨式覆膜支架，其oversize約為17%。將支架裝載到輸送系統(tǒng)上，沿著導(dǎo)絲緩慢將輸送系統(tǒng)插入股動脈，小心地將支架輸送至主動脈瘤部位。在釋放支架過程中，醫(yī)生密切觀察DSA影像，確保支架準(zhǔn)確地錨定在近端和遠(yuǎn)端錨定區(qū)。先釋放支架的近端部分，使其與主動脈壁初步貼合，再次造影確認(rèn)位置無誤后，繼續(xù)釋放支架的其余部分。支架釋放完成后，再次進(jìn)行血管造影，顯示支架位置理想，形態(tài)正常，與主動脈壁緊密貼合，動脈瘤被完全隔絕，無內(nèi)漏發(fā)生，手術(shù)順利完成。術(shù)后，患者被送入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切觀察。術(shù)后當(dāng)天，患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢足背動脈搏動良好，皮溫正常。術(shù)后第1天，患者即可在床上進(jìn)行簡單的活動，如翻身、抬腿等。術(shù)后第3天，患者開始下床活動，逐漸增加活動量。術(shù)后給予抗感染、抗凝等藥物治療，并密切監(jiān)測患者的血壓、心率、腎功能等指標(biāo)。術(shù)后1周，患者恢復(fù)良好，無明顯不適癥狀，順利出院。出院后，患者按照醫(yī)囑定期進(jìn)行隨訪。術(shù)后1個月復(fù)查CTA，顯示支架位置穩(wěn)定，瘤體開始縮小，瘤腔內(nèi)可見血栓形成。術(shù)后3個月復(fù)查，瘤體進(jìn)一步縮小，內(nèi)漏情況未發(fā)生。術(shù)后1年復(fù)查，瘤體體積較術(shù)前縮小了約25%，患者生活質(zhì)量良好，無任何不適癥狀。通過對該成功案例的分析可以看出，對于該患者而言，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)取得了顯著的治療效果。手術(shù)成功實(shí)施，順利完成了動脈瘤的隔絕，避免了傳統(tǒng)開放手術(shù)帶來的巨大創(chuàng)傷和風(fēng)險?；颊咝g(shù)后恢復(fù)迅速，早期即可下床活動，住院時間明顯縮短，減少了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在隨訪過程中，瘤體持續(xù)縮小，表明手術(shù)有效地阻止了動脈瘤的進(jìn)一步發(fā)展，降低了破裂風(fēng)險，提高了患者的生存率和生活質(zhì)量。這一案例充分展示了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在主動脈瘤治療中的有效性和優(yōu)勢，為類似患者的治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。4.3失敗案例分析以某醫(yī)院收治的一位70歲男性患者為例，該患者因“體檢發(fā)現(xiàn)腹部搏動性腫塊2周”入院，既往有高血壓、糖尿病病史，血壓、血糖控制不佳。入院后CT血管造影（CTA）顯示腹主動脈瘤，瘤體位于腎動脈水平以下，瘤體最大直徑約5.5cm，瘤頸長度約10mm，瘤頸成角約50°，近端錨定區(qū)血管直徑約26mm，遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管直徑約22mm，瘤壁可見明顯鈣化，附壁血栓較多。經(jīng)評估，患者有腔內(nèi)修復(fù)術(shù)指征，遂行手術(shù)治療。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)建立雙側(cè)股動脈血管通路。在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)測下，將豬尾巴導(dǎo)管送至升主動脈造影，隨后選擇一款直徑為30mm、長度合適的自膨式覆膜支架，其oversize約為15%。在輸送支架過程中，因血管迂曲且存在鈣化，輸送較為困難，雖最終成功將支架送至瘤體部位，但過程中支架有一定程度的移位。在釋放支架時，由于操作失誤，支架近端未能完全覆蓋動脈瘤的起始部位，導(dǎo)致出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏。術(shù)中嘗試通過球囊擴(kuò)張使支架與血管壁貼合更緊密，但內(nèi)漏仍未完全消除。術(shù)后，患者被送入重癥監(jiān)護(hù)病房觀察，生命體征尚平穩(wěn)。然而，術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)腹痛加劇、血壓下降等癥狀，復(fù)查CTA顯示瘤體增大，內(nèi)漏情況加重。考慮到患者病情危急，再次行手術(shù)治療，嘗試通過介入方法封堵內(nèi)漏，但由于瘤壁鈣化嚴(yán)重，操作難度大，最終未能成功?；颊咭蛄鲶w破裂，搶救無效死亡。分析該失敗案例，主要存在以下問題。從患者自身因素來看，患者高齡且合并高血壓、糖尿病，血管條件差，瘤頸短、成角大，瘤壁鈣化及附壁血栓較多，這些因素均增加了手術(shù)難度和風(fēng)險。例如，瘤頸短和成角大使得支架錨定困難，容易導(dǎo)致支架移位和內(nèi)漏；瘤壁鈣化嚴(yán)重則影響了支架的輸送和釋放，增加了手術(shù)操作的難度。在手術(shù)操作方面，支架輸送過程中因血管迂曲鈣化導(dǎo)致支架移位，釋放時又因操作失誤未能準(zhǔn)確覆蓋動脈瘤起始部位，是導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生的直接原因。此外，術(shù)中球囊擴(kuò)張未能有效解決內(nèi)漏問題，且術(shù)后未能及時發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)漏的加重，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要因素。通過該失敗案例，我們可以總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行全面、細(xì)致的評估，對于血管條件差、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者，應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)風(fēng)險與收益，制定更為嚴(yán)謹(jǐn)、個性化的手術(shù)方案。在手術(shù)操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，提高手術(shù)技巧和熟練度，減少因操作失誤導(dǎo)致的并發(fā)癥。對于術(shù)中出現(xiàn)的問題，如支架移位、內(nèi)漏等，應(yīng)及時采取有效的處理措施，避免問題進(jìn)一步惡化。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高患者的救治成功率。五、主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢與局限性5.1優(yōu)勢5.1.1創(chuàng)傷小恢復(fù)快與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在創(chuàng)傷程度和恢復(fù)周期方面具有顯著優(yōu)勢。傳統(tǒng)開放手術(shù)需要進(jìn)行開胸或開腹操作，切口較大，對患者的身體組織和器官造成的損傷嚴(yán)重。例如，傳統(tǒng)腹主動脈瘤開放手術(shù)通常需要在腹部做一個長約20-30cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉等，暴露病變的主動脈段。在手術(shù)過程中，還需要對周圍的血管、神經(jīng)、臟器等進(jìn)行廣泛的分離和牽拉，這不僅會導(dǎo)致大量的出血，還會對這些組織和器官造成直接的損傷，增加術(shù)后感染、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)則是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的精確引導(dǎo)下，通過股動脈、肱動脈等外周動脈穿刺或小切口，將帶有支架的人工血管輸送至主動脈瘤部位。這種手術(shù)方式僅在體表留下微小的穿刺點(diǎn)或小切口，避免了對身體組織和器官的大面積損傷。例如，經(jīng)股動脈穿刺進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，穿刺點(diǎn)僅為一個直徑約2-3mm的小孔，術(shù)后通過簡單的壓迫止血即可，對周圍組織的損傷極小。由于創(chuàng)傷小，患者在術(shù)后的疼痛程度明顯減輕，恢復(fù)速度也大大加快。傳統(tǒng)開放手術(shù)的患者術(shù)后往往需要長時間臥床休息，一般在術(shù)后1-2周才能逐漸下床活動。而且，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，患者的胃腸功能恢復(fù)緩慢，術(shù)后需要較長時間禁食，通過靜脈營養(yǎng)支持來維持身體的營養(yǎng)需求。這不僅增加了患者的痛苦，還容易導(dǎo)致肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。相比之下，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者術(shù)后當(dāng)天或次日即可下床活動，胃腸功能恢復(fù)較快，術(shù)后1-2天即可恢復(fù)正常飲食?；颊叩淖≡簳r間也明顯縮短，傳統(tǒng)開放手術(shù)患者的住院時間通常在2-3周左右，而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者一般在一周左右即可出院。例如，一項(xiàng)臨床研究對100例主動脈瘤患者進(jìn)行對比分析，其中50例接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，50例接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。結(jié)果顯示，傳統(tǒng)開放手術(shù)組患者術(shù)后平均臥床時間為10天，住院時間為18天；而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者術(shù)后平均臥床時間為1天，住院時間為7天。這充分體現(xiàn)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在創(chuàng)傷小、恢復(fù)快方面的優(yōu)勢，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。5.1.2手術(shù)風(fēng)險相對較低主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在手術(shù)風(fēng)險方面相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，這主要體現(xiàn)在減少出血、感染等風(fēng)險方面。在出血風(fēng)險方面，傳統(tǒng)開放手術(shù)由于切口大，手術(shù)過程中需要對主動脈進(jìn)行直接的分離和操作，極易損傷周圍的血管，導(dǎo)致大量出血。例如，在傳統(tǒng)腹主動脈瘤開放手術(shù)中，當(dāng)分離主動脈瘤周圍的組織時，可能會損傷腰動脈、腸系膜下動脈等分支血管，這些血管一旦破裂，出血兇猛，難以控制。而且，手術(shù)過程中需要阻斷主動脈血流，這會導(dǎo)致下肢及腹腔臟器缺血，在恢復(fù)血流灌注時，還可能引發(fā)缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步加重出血風(fēng)險。有研究統(tǒng)計(jì)，傳統(tǒng)開放手術(shù)的術(shù)中出血量平均在1000-2000ml左右。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)通過外周動脈穿刺或小切口進(jìn)行操作，避免了對主動脈周圍組織的廣泛分離，大大減少了出血的可能性。在手術(shù)過程中，不需要阻斷主動脈血流，也減少了因缺血-再灌注損傷導(dǎo)致的出血風(fēng)險。一般情況下，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的術(shù)中出血量僅為100-300ml，顯著低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。在感染風(fēng)險方面，傳統(tǒng)開放手術(shù)的大切口使手術(shù)部位直接暴露在外界環(huán)境中，增加了細(xì)菌污染的機(jī)會。而且，手術(shù)時間較長，術(shù)后患者身體虛弱，抵抗力下降，這些因素都使得傳統(tǒng)開放手術(shù)的感染風(fēng)險明顯增加。術(shù)后切口感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等是常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生感染，不僅會延長患者的住院時間，增加治療費(fèi)用，還可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如感染性休克等。例如，有研究表明，傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口感染發(fā)生率在5%-10%左右，肺部感染發(fā)生率在10%-20%左右。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的穿刺點(diǎn)或小切口較小，且手術(shù)在相對封閉的血管內(nèi)進(jìn)行，大大降低了細(xì)菌侵入的機(jī)會。同時，手術(shù)時間較短，患者術(shù)后恢復(fù)快，身體抵抗力恢復(fù)也較快，這些因素都使得腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的感染風(fēng)險顯著降低。相關(guān)研究顯示，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的感染發(fā)生率一般在1%-3%左右，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開放手術(shù)。5.1.3適用人群廣泛主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在適用人群方面具有顯著優(yōu)勢，尤其對于高齡、合并多種疾病的患者，為他們提供了有效的治療選擇。隨著年齡的增長，人體的各項(xiàng)生理機(jī)能逐漸衰退，器官功能也有所下降。高齡患者往往合并有多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。這些疾病會增加手術(shù)的風(fēng)險，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)對高齡患者來說難以耐受。例如，高齡患者的心臟功能較差，在傳統(tǒng)開放手術(shù)中，由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，需要長時間阻斷主動脈血流，這會給心臟帶來極大的負(fù)擔(dān)，容易引發(fā)心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。而且，高齡患者的肺功能也相對較弱，術(shù)后長時間臥床休息，容易導(dǎo)致肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。此外，合并糖尿病的高齡患者，由于血糖控制不佳，傷口愈合能力差，感染風(fēng)險更高。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、對身體的應(yīng)激反應(yīng)小，對高齡患者的身體機(jī)能影響較小。它不需要開胸或開腹，避免了對重要臟器的直接損傷，減少了手術(shù)過程中的出血和感染風(fēng)險。同時，術(shù)后患者恢復(fù)快，能夠盡快下床活動，減少了肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，一項(xiàng)針對高齡（年齡≥75歲）主動脈瘤患者的臨床研究表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)組患者的圍手術(shù)期死亡率明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，分別為5%和15%。這充分說明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)對于高齡患者具有更好的耐受性和安全性。對于合并多種疾病的患者，傳統(tǒng)開放手術(shù)同樣面臨巨大挑戰(zhàn)。例如，冠心病患者在手術(shù)過程中，由于心臟負(fù)擔(dān)加重，容易出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死等并發(fā)癥；糖尿病患者的血糖控制困難，術(shù)后傷口愈合緩慢，感染風(fēng)險增加；慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能較差，術(shù)后呼吸功能恢復(fù)困難，容易出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥。而腔內(nèi)修復(fù)術(shù)能夠在一定程度上避開這些風(fēng)險因素。它對患者的心肺功能影響較小，手術(shù)過程中不需要長時間的麻醉和大量的輸血，減少了對心臟和肺部的負(fù)擔(dān)。同時，由于創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，患者能夠更快地恢復(fù)正常生活，有利于控制基礎(chǔ)疾病。例如，在某醫(yī)院的臨床實(shí)踐中，一位70歲的主動脈瘤患者，同時合并有冠心病、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病。經(jīng)過多學(xué)科會診，最終選擇了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，血糖和心肺功能也得到了較好的控制。這表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)為合并多種疾病的主動脈瘤患者提供了一種可行的治療方案，擴(kuò)大了主動脈瘤的治療人群。5.2局限性5.2.1解剖結(jié)構(gòu)限制主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的實(shí)施在很大程度上依賴于患者的血管解剖結(jié)構(gòu)，部分患者由于自身血管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，使得手術(shù)難以實(shí)施或手術(shù)效果不佳。瘤頸是影響腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的重要解剖因素之一。瘤頸過短被認(rèn)為是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的相對禁忌證。當(dāng)瘤頸長度小于15mm時，支架的近端錨定區(qū)不足，難以提供足夠的支撐和固定，導(dǎo)致支架移位的風(fēng)險顯著增加。有研究表明，瘤頸長度小于10mm的患者，術(shù)后支架移位的發(fā)生率比瘤頸長度正常的患者高出3-5倍。此外，瘤頸嚴(yán)重扭曲、成角過大（如超過60°）也會給支架的準(zhǔn)確放置和穩(wěn)定錨定帶來極大困難。在這種情況下，支架難以與瘤頸緊密貼合，容易出現(xiàn)縫隙，從而引發(fā)內(nèi)漏。例如，在一項(xiàng)針對瘤頸成角大于60°患者的研究中，內(nèi)漏的發(fā)生率高達(dá)30%，遠(yuǎn)高于瘤頸成角正常的患者。瘤頸的嚴(yán)重鈣化同樣是一個棘手的問題，鈣化的瘤頸質(zhì)地堅(jiān)硬，支架難以與之有效貼合，增加了內(nèi)漏和支架移位的風(fēng)險。而且，嚴(yán)重鈣化還可能導(dǎo)致支架輸送困難，甚至無法將支架準(zhǔn)確送達(dá)預(yù)定位置。髂動脈解剖異常也會對腔內(nèi)修復(fù)術(shù)產(chǎn)生顯著影響。髂動脈狹窄是較為常見的解剖異常情況，當(dāng)髂動脈直徑小于7mm時，被視為腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的相對禁忌證。狹窄的髂動脈會阻礙支架輸送系統(tǒng)的順利通過，增加手術(shù)操作的難度和風(fēng)險。有研究統(tǒng)計(jì)，在髂動脈狹窄的患者中，約有20%的病例因支架輸送困難而導(dǎo)致手術(shù)失敗或需要轉(zhuǎn)換為其他治療方式。髂動脈扭曲也是常見的問題，尤其是嚴(yán)重扭曲（扭曲成角＞90°）時，支架輸送系統(tǒng)在通過扭曲