感染性心內(nèi)膜炎病例討論演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷標(biāo)準(zhǔn)04治療策略05特殊病例分析06隨訪與預(yù)防01疾病概述基本定義與分類感染性心內(nèi)膜炎（IE）是指心臟內(nèi)膜或鄰近的內(nèi)膜（如心臟瓣膜）受到感染并產(chǎn)生炎癥的疾病。感染性心內(nèi)膜炎定義根據(jù)發(fā)病基礎(chǔ)和致病菌的不同，感染性心內(nèi)膜炎可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎等類型。分類流行病學(xué)特征感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率較低，但死亡率較高，尤其是自體瓣膜心內(nèi)膜炎。發(fā)病率與死亡率風(fēng)險因素病原體存在心臟瓣膜病、先天性心臟病、靜脈藥癮、侵入性檢查或治療等因素都會增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險。鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌等是常見的感染性心內(nèi)膜炎病原體，其中鏈球菌和葡萄球菌最常見。病理生理機制感染途徑免疫機制病理改變感染性心內(nèi)膜炎主要通過血液循環(huán)感染，少數(shù)可通過鄰近感染灶直接蔓延。感染性心內(nèi)膜炎的病理改變包括心內(nèi)膜炎、瓣膜破壞、腱索斷裂、心肌膿腫等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致心臟功能衰竭。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病與機體免疫機制有關(guān)，病原體進(jìn)入血液循環(huán)后，逃避機體免疫防御系統(tǒng)，在心內(nèi)膜等部位定植并繁殖，進(jìn)而引發(fā)疾病。02臨床表現(xiàn)典型癥狀與體征發(fā)熱幾乎所有患者都有發(fā)熱，熱型多變，可為低熱、亞急性發(fā)熱或高熱。01心臟雜音多數(shù)患者可聞及心臟雜音，且由于心臟內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜受損，常出現(xiàn)新的或改變原有的心臟雜音。02周圍體征包括指和趾甲下的裂片狀出血、瘀斑以及Osler結(jié)節(jié)等。03瓣膜炎心肌炎感染性心內(nèi)膜炎最常見的病變，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄。可引起心肌細(xì)胞受損，出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)。心臟受累表現(xiàn)心包炎可表現(xiàn)為胸痛、心包積液等癥狀，但相對較少見。局部膿腫和瘺管形成如主動脈瓣環(huán)膿腫、心肌膿腫等，嚴(yán)重時可穿破心臟壁形成瘺管。非特異性全身癥狀疲乏、無力由于感染、發(fā)熱以及心臟功能受損等多種因素導(dǎo)致。食欲減退、體重下降可能由于全身感染癥狀以及心臟功能下降引起的胃腸道淤血等因素所致。貧血由于長期感染、骨髓造血受抑制以及消化道出血等多種原因造成。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、眩暈、意識障礙等，可能由于感染、腦栓塞或腦出血等原因引起。03診斷標(biāo)準(zhǔn)改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽性；心內(nèi)膜炎瓣膜贅生物；膿腫、假性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或Janeway損害等周圍體征。01次要標(biāo)準(zhǔn)易患因素；發(fā)熱；血管征象；免疫性征象；致病微生物感染證據(jù)。02實驗室檢查要點血培養(yǎng)在近期未接受過抗生素治療的患者中血培養(yǎng)陽性率可高達(dá)95%以上。01血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)可能升高，伴有貧血、血紅蛋白降低等表現(xiàn)。02尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿等。03免疫學(xué)檢查可出現(xiàn)血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、免疫球蛋白升高等異常表現(xiàn)。04影像學(xué)評估方法是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要手段，可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜上的贅生物、膿腫、假性動脈瘤等。超聲心動圖放射性核素顯像CT和MRI檢查可檢測到心臟瓣膜上聚集的炎癥細(xì)胞，有助于診斷。對于超聲心動圖無法探及的部位或需要進(jìn)一步評估的并發(fā)癥，如腦膿腫、肺栓塞等，具有重要價值。04治療策略抗生素使用原則早期應(yīng)用在血培養(yǎng)結(jié)果未出之前，應(yīng)根據(jù)臨床情況、病史及可能的致病菌選用廣譜抗生素，并盡快進(jìn)行血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案。充分劑量和療程感染性心內(nèi)膜炎需要大劑量、長療程的抗生素治療，以徹底消滅隱藏在贅生物內(nèi)的細(xì)菌，防止病情復(fù)發(fā)。靜脈給藥途徑病情嚴(yán)重時應(yīng)采用靜脈給藥途徑，以確?？股卦谘褐械臐舛冗_(dá)到有效水平。聯(lián)合用藥為提高療效和減少耐藥性，通常采用兩種或多種抗生素聯(lián)合治療。手術(shù)干預(yù)指征瓣膜穿孔或破裂膿腫形成贅生物增大或威脅瓣膜功能反復(fù)栓塞當(dāng)發(fā)生瓣膜穿孔或破裂時，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以防止心臟內(nèi)血液反流和心功能衰竭。贅生物增大可能導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或阻塞，威脅瓣膜功能，需及時手術(shù)處理。心臟內(nèi)膿腫形成時，手術(shù)切開引流是必要的治療措施，以減輕心臟負(fù)擔(dān)和減少細(xì)菌滋生。若發(fā)生反復(fù)栓塞，應(yīng)考慮手術(shù)治療，以防止栓塞導(dǎo)致重要臟器功能損害。并發(fā)癥對應(yīng)處理心力衰竭當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時，應(yīng)積極進(jìn)行抗心衰治療，包括利尿、強心、擴血管等措施，以改善心臟功能。02040301栓塞對于發(fā)生栓塞的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行溶栓治療或手術(shù)取栓，以恢復(fù)臟器功能。心律失常根據(jù)心律失常的類型和嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施，如藥物治療、電復(fù)律或植入臨時起搏器等。菌血癥和膿毒血癥應(yīng)選用敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，同時加強支持治療，提高患者免疫力。05特殊病例分析人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎特點發(fā)熱、心臟雜音、周圍體征等。診斷方法超聲心動圖、血培養(yǎng)、瓣膜取樣等。治療方案及時采用抗生素治療，必要時進(jìn)行手術(shù)置換感染瓣膜。并發(fā)癥及預(yù)防措施感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全等，定期監(jiān)測及調(diào)整治療方案。人工瓣膜感染病例右心系統(tǒng)受累案例右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)治療方案診斷依據(jù)預(yù)后及康復(fù)三尖瓣關(guān)閉不全、肺動脈瓣狹窄等。超聲心動圖、心臟CT、MRI等影像學(xué)檢查。大劑量抗生素治療，必要時手術(shù)治療，如三尖瓣置換術(shù)。早期治療預(yù)后良好，晚期可能導(dǎo)致不可逆的肺動脈高壓和右心衰竭。血培養(yǎng)陰性處理難點血培養(yǎng)陰性原因診斷策略治療方案并發(fā)癥及處理抗生素治療前血培養(yǎng)、采樣技術(shù)、培養(yǎng)基選擇等因素。多次血培養(yǎng)、血清學(xué)檢測、分子生物學(xué)技術(shù)等。根據(jù)臨床經(jīng)驗選用廣譜抗生素治療，同時積極尋找病原體。需關(guān)注藥物不良反應(yīng)、治療效果不佳等，及時調(diào)整治療方案。06隨訪與預(yù)防血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常。血液指標(biāo)恢復(fù)超聲心動圖顯示瓣膜贅生物縮小或消失，瓣膜功能恢復(fù)正常。超聲心動圖改變01020304患者發(fā)熱、心臟雜音等臨床癥狀消失或明顯改善。臨床癥狀緩解血培養(yǎng)或瓣膜培養(yǎng)陰性，排除感染性心內(nèi)膜炎的可能。微生物學(xué)檢查治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)復(fù)發(fā)風(fēng)險監(jiān)控定期超聲心動圖檢查定期復(fù)查超聲心動圖，及時發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物或心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。監(jiān)測臨床癥狀定期監(jiān)測患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、心臟雜音等臨床癥狀。評估瓣膜功能通過超聲心動圖等手段評估瓣膜功能，及時發(fā)現(xiàn)并處理瓣膜狹窄或關(guān)閉不全。健康教育向患者及家屬普及感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識，提高防范意識?？谇恍l(wèi)生皮膚衛(wèi)生保持口腔衛(wèi)生，定期刷牙