演講人：日期:床旁血液凈化技術(shù)講義目錄CATALOGUE01技術(shù)原理概述02核心設(shè)備與耗材03常用治療模式04臨床適應(yīng)癥05操作流程規(guī)范06并發(fā)癥管理PART01技術(shù)原理概述血液凈化基本機(jī)制彌散清除原理吸附清除技術(shù)對(duì)流清除機(jī)制通過(guò)半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差驅(qū)動(dòng)小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）跨膜擴(kuò)散，其清除效率與膜面積、溶質(zhì)分子量及血流速呈正相關(guān)。需根據(jù)患者毒素積累類(lèi)型選擇高通量或低通量濾器。依賴(lài)跨膜壓形成超濾液，伴隨溶質(zhì)拖曳效應(yīng)清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白）。需精確控制超濾率以避免蛋白丟失或凝血風(fēng)險(xiǎn)，臨床常用后稀釋法優(yōu)化清除率。利用活性炭或樹(shù)脂吸附柱特異性結(jié)合炎癥介質(zhì)（如IL-6、TNF-α），適用于膿毒癥等炎癥風(fēng)暴患者，但需監(jiān)測(cè)吸附飽和時(shí)間并及時(shí)更換耗材。溶質(zhì)清除動(dòng)力學(xué)模型單室模型應(yīng)用基于尿素動(dòng)力學(xué)模型（Kt/V值）評(píng)估透析充分性，要求Kt/V≥1.2以預(yù)防尿毒癥并發(fā)癥，需結(jié)合患者殘余腎功能調(diào)整治療參數(shù)。雙室模型計(jì)算考慮細(xì)胞內(nèi)/外液溶質(zhì)再平衡速率，用于精確預(yù)測(cè)磷酸鹽等慢平衡物質(zhì)的清除效果，指導(dǎo)延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加治療頻次。連續(xù)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)采用在線清除率監(jiān)測(cè)（OCM）技術(shù)實(shí)時(shí)調(diào)整透析劑量，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的CRRT治療，誤差率需控制在±5%以?xún)?nèi)。液體平衡控制原理容量超濾調(diào)控通過(guò)血泵與超濾泵的閉環(huán)反饋系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)脫水，誤差范圍應(yīng)＜100mL/h，危重患者需聯(lián)合中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)預(yù)防低血容量。電解質(zhì)平衡策略定制置換液/透析液的Na+、K+、Ca2+濃度，如高鉀血癥時(shí)采用低鉀（2.0mmol/L）透析液，并同步監(jiān)測(cè)心電圖變化。抗凝管理方案根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、枸櫞酸或無(wú)抗凝劑方案，枸櫞酸抗凝時(shí)需維持濾器后離子鈣0.25-0.35mmol/L，并監(jiān)測(cè)酸堿平衡。PART02核心設(shè)備與耗材血濾機(jī)關(guān)鍵組件功能血泵系統(tǒng)作為血液流動(dòng)的動(dòng)力核心，需具備精準(zhǔn)流量控制（50-600mL/min）和壓力監(jiān)測(cè)功能，確保體外循環(huán)穩(wěn)定性，同時(shí)具備氣泡檢測(cè)和斷電應(yīng)急保護(hù)機(jī)制。01平衡控制系統(tǒng)采用電子秤或流量傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)置換液/廢液平衡，誤差需控制在±1%以?xún)?nèi)，防止容量負(fù)荷過(guò)重或脫水過(guò)量導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。安全監(jiān)測(cè)模塊集成動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓及漏血檢測(cè)等多參數(shù)報(bào)警系統(tǒng)，閾值設(shè)定需符合ANSI/AAMI標(biāo)準(zhǔn)，確保溶血、凝血等風(fēng)險(xiǎn)事件及時(shí)干預(yù)。溫度調(diào)節(jié)單元維持置換液恒溫（35-38℃），避免低溫導(dǎo)致的血管痙攣或高溫引發(fā)的紅細(xì)胞損傷，內(nèi)置雙重溫度傳感器提升安全性。020304濾器膜材料特性高通量聚砜膜孔徑范圍20-50kDa，兼具高截留率（β2微球蛋白清除率>80%）和優(yōu)異生物相容性，表面修飾肝素涂層可減少血小板黏附。聚丙烯腈膜負(fù)電荷特性利于中分子毒素（如IL-6、TNF-α）吸附，適用于膿毒癥患者，但需注意白蛋白丟失風(fēng)險(xiǎn)（需控制<3g/次治療）。雙重膜結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)內(nèi)層疏水性膜保證溶質(zhì)清除效率，外層親水性膜減少蛋白吸附，延長(zhǎng)濾器使用壽命至72小時(shí)以上?？鼓男约夹g(shù)通過(guò)共價(jià)鍵結(jié)合肝素或磷酰膽堿聚合物，使膜材料活化凝血時(shí)間（ACT）延長(zhǎng)30%-50%，降低系統(tǒng)性抗凝劑用量。采用雙腔導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈端輸注（ACD-A溶液1.2-2.5mmol/L），靜脈端鈣劑補(bǔ)充（氯化鈣或葡萄糖酸鈣），需持續(xù)監(jiān)測(cè)離子鈣水平（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）。枸櫞酸局部抗凝適用于高危出血患者，采用高血流速（250-300mL/min）、預(yù)沖肝素鹽水（5000IU/L）浸泡30分鐘，每30分鐘生理鹽水沖洗管路（100-200mL）。無(wú)抗凝劑策略首劑負(fù)荷量10-20IU/kg，維持量5-10IU/kg/h，需每4小時(shí)檢測(cè)APTT（維持60-85秒）或ACT（180-220秒），警惕HIT風(fēng)險(xiǎn)。肝素抗凝方案010302管路抗凝系統(tǒng)配置部分高端機(jī)型配備在線血栓彈力圖（TEG）或Sonoclot分析，實(shí)時(shí)調(diào)整抗凝劑量，減少凝血事件發(fā)生率30%-40%。集成式抗凝監(jiān)測(cè)模塊04PART03常用治療模式連續(xù)性腎臟替代治療根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)選擇肝素、低分子肝素或枸櫞酸局部抗凝，需密切監(jiān)測(cè)APTT或ACT值，平衡凝血與出血風(fēng)險(xiǎn)?？鼓桨高x擇

0104

03

02

優(yōu)先選擇雙腔中心靜脈導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈或股靜脈），導(dǎo)管尖端位置需經(jīng)影像學(xué)確認(rèn)，流量需達(dá)到200-300ml/min以保證治療效率。血管通路建立通過(guò)體外循環(huán)系統(tǒng)持續(xù)清除體內(nèi)多余水分及溶質(zhì)，模擬腎臟功能，采用對(duì)流、彌散和吸附三種機(jī)制實(shí)現(xiàn)毒素清除，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者。治療原理與機(jī)制采用碳酸氫鹽緩沖液或乳酸鹽緩沖液，需根據(jù)患者電解質(zhì)、酸堿平衡動(dòng)態(tài)調(diào)整鈉、鉀、鈣、鎂離子濃度，避免電解質(zhì)紊亂。置換液配方管理血漿置換技術(shù)要點(diǎn)血漿分離技術(shù)采用離心式或膜式分離技術(shù)，膜式分離需選擇0.2-0.6μm孔徑濾器，血流速度控制在80-150ml/min，血漿分離率維持25-30%。置換液補(bǔ)充策略根據(jù)病因選擇5%白蛋白溶液或新鮮冰凍血漿（FFP），血栓性血小板減少性紫癜（TTP）患者必須使用FFP以補(bǔ)充ADAMTS13酶。并發(fā)癥預(yù)防嚴(yán)格監(jiān)測(cè)低鈣血癥（枸櫞酸中毒）、過(guò)敏反應(yīng)及低血壓，預(yù)處理階段可靜脈注射鈣劑或抗組胺藥物降低風(fēng)險(xiǎn)。治療頻次設(shè)定急性期每日或隔日置換1-1.5倍血漿量，慢性病每周2-3次，需監(jiān)測(cè)IgG水平防止過(guò)度清除導(dǎo)致免疫缺陷。血液灌流適應(yīng)癥中毒急救應(yīng)用適用于脂溶性毒物（如有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥）及蛋白結(jié)合率高的毒素（如毒蕈堿、百草枯），灌流器需在中毒后4-6小時(shí)內(nèi)啟用。炎癥介質(zhì)清除膿毒癥患者可使用中性大孔樹(shù)脂灌流器清除IL-6、TNF-α等炎癥因子，聯(lián)合CRRT可改善微循環(huán)障礙。免疫性疾病治療針對(duì)重癥狼瘡腎炎或自身免疫性肝炎，通過(guò)吸附抗ds-DNA抗體或自身抗體調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。治療時(shí)長(zhǎng)與頻次單次灌流時(shí)間2-4小時(shí)，血流速度150-200ml/min，嚴(yán)重中毒或高炎癥狀態(tài)可每日重復(fù)治療，最多連續(xù)3-5次。PART04臨床適應(yīng)癥急慢性腎衰應(yīng)用通過(guò)彌散、對(duì)流或吸附機(jī)制高效清除尿素氮、肌酐等尿毒癥毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，改善患者臨床癥狀。清除代謝廢物與毒素在急性腎損傷或終末期腎病中提供持續(xù)性或間歇性腎臟替代治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。替代腎臟功能根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)選擇CVVH、CVVHD或CVVHDF等模式，并動(dòng)態(tài)調(diào)整置換液流量、超濾率等參數(shù)。個(gè)體化治療模式選擇010203膿毒癥多器官支持炎癥介質(zhì)清除采用高截留量濾器或吸附柱特異性清除IL-6、TNF-α等促炎因子，阻斷細(xì)胞因子風(fēng)暴，改善微循環(huán)障礙。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定通過(guò)精準(zhǔn)容量管理減輕組織水腫，聯(lián)合血管活性藥物維持有效循環(huán)血量，降低膿毒性休克死亡率。多器官協(xié)同干預(yù)整合肝素抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持及抗生素劑量調(diào)整，保護(hù)心、肺、肝等器官功能，提升整體救治成功率。中毒急救處理方案01.毒物清除策略針對(duì)脂溶性毒物（如巴比妥類(lèi)）采用血液灌流，水溶性毒物（如甲醇）選用高通量透析，重金屬中毒聯(lián)合血漿置換。02.時(shí)效性干預(yù)在毒物吸收高峰期啟動(dòng)治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血藥濃度，調(diào)整凈化時(shí)長(zhǎng)與頻率直至臨床癥狀緩解。03.并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防低血壓、凝血功能障礙等治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同步進(jìn)行解毒劑輸注及器官功能保護(hù)性治療。PART05操作流程規(guī)范血管通路建立標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇非慣用側(cè)上肢的橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，避免關(guān)節(jié)彎曲處，確保血流通暢且減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。需評(píng)估血管直徑、彈性及局部皮膚完整性。穿刺部位選擇無(wú)菌操作規(guī)范導(dǎo)管固定與維護(hù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及穿刺區(qū)域消毒，鋪無(wú)菌巾單，使用一次性無(wú)菌穿刺包，降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。操作者需穿戴無(wú)菌手套、口罩及帽子。采用縫合或?qū)Ｓ霉潭ㄑb置確保導(dǎo)管穩(wěn)定性，避免移位或脫出。定期檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫，并記錄導(dǎo)管留置時(shí)間及維護(hù)情況。參數(shù)設(shè)置與監(jiān)測(cè)電解質(zhì)與酸堿平衡實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣及pH值，調(diào)整置換液成分，預(yù)防低鉀血癥、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。03依據(jù)患者凝血功能選擇肝素、枸櫞酸或無(wú)抗凝策略，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ACT或APTT值，及時(shí)調(diào)整劑量以平衡凝血風(fēng)險(xiǎn)與濾器壽命。02抗凝方案調(diào)整血流速與超濾率根據(jù)患者體重、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及治療目標(biāo)設(shè)定初始血流速（通常為100-300mL/min），超濾率需個(gè)體化調(diào)整，避免低血壓或容量負(fù)荷過(guò)重。01治療終止評(píng)估臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)評(píng)估患者尿量、電解質(zhì)、容量狀態(tài)及腎功能恢復(fù)情況，結(jié)合血肌酐、尿素氮水平判斷治療終點(diǎn)。需排除殘余毒素反彈風(fēng)險(xiǎn)。過(guò)渡方案制定根據(jù)患者病情制定后續(xù)治療計(jì)劃，如轉(zhuǎn)為間歇性血液透析或腹膜透析，并提供營(yíng)養(yǎng)支持及藥物劑量調(diào)整建議。檢查濾器凝血程度、跨膜壓及超濾效率，若濾器效能下降超過(guò)30%或出現(xiàn)嚴(yán)重凝血，需提前終止治療并更換濾器。濾器功能評(píng)估PART06并發(fā)癥管理凝血風(fēng)險(xiǎn)防控抗凝方案優(yōu)化根據(jù)患者凝血功能個(gè)體化選擇抗凝劑（如肝素、枸櫞酸或阿加曲班），定期監(jiān)測(cè)APTT或ACT值，調(diào)整劑量以減少體外循環(huán)凝血風(fēng)險(xiǎn)。管路預(yù)處理與沖管技術(shù)使用生理鹽水預(yù)沖管路排除氣泡，治療中定時(shí)生理鹽水沖洗濾器及管路，避免血液滯留導(dǎo)致血栓形成。血流速與跨膜壓控制維持血流速≥200ml/min，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)跨膜壓（TMP）變化，若TMP持續(xù)升高需排查濾器堵塞并及時(shí)更換。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)血壓與容量管理通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈壓或連續(xù)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（如NICOM）評(píng)估血容量狀態(tài)，避免超濾率過(guò)高導(dǎo)致低血壓或容量過(guò)負(fù)荷。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)重癥患者需結(jié)合CVP、超聲評(píng)估心臟前負(fù)荷，調(diào)整置換液流速與超濾量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。血管活性藥物聯(lián)動(dòng)對(duì)合并休克患者，同步調(diào)整血管活性藥物劑量（如去