感染性心內(nèi)膜炎診療與管理要點(diǎn)演講人：日期:目錄02病因與發(fā)病機(jī)制01疾病概述03臨床表現(xiàn)與診斷04治療策略與方案05并發(fā)癥管理06預(yù)防與長(zhǎng)期管理01疾病概述基本定義與病理特征感染性心內(nèi)膜炎（IE）是心臟內(nèi)膜或鄰近的內(nèi)膜（如心臟瓣膜）受到感染而引發(fā)的炎癥疾病?；径x心內(nèi)膜表面的微生物感染導(dǎo)致瓣膜或內(nèi)膜形成贅生物，可引發(fā)瓣膜關(guān)閉不全和血流動(dòng)力學(xué)改變。病理特征流行病學(xué)數(shù)據(jù)概述感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率相對(duì)較低，但病死率較高。發(fā)病率性別和年齡分布地理位置男性多于女性，發(fā)病年齡高峰在20-40歲之間。在發(fā)展中國家和地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病是感染性心內(nèi)膜炎的主要病因，而在發(fā)達(dá)國家，靜脈藥物濫用和退行性心臟瓣膜病是主要病因。器質(zhì)性心臟病，如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等，是感染性心內(nèi)膜炎的主要危險(xiǎn)因素。心臟因素如使用未經(jīng)消毒的針頭、牙科手術(shù)、血液透析、靜脈藥物濫用等，都可能增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。非心臟因素0102危險(xiǎn)因素分類02病因與發(fā)病機(jī)制鏈球菌口腔感染、呼吸道感染、消化道感染等，是最常見的病原體之一。葡萄球菌表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，常見于皮膚、呼吸道和泌尿道感染。革蘭氏陰性桿菌銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等，常見于消化道、泌尿道感染。真菌念珠菌、曲霉菌等，常見于免疫力低下或長(zhǎng)期使用抗生素的患者。常見病原體分布心內(nèi)膜損傷機(jī)制機(jī)械損傷心臟瓣膜、心內(nèi)膜和腱索等組織在血流沖擊下發(fā)生微小損傷，暴露內(nèi)皮下組織，誘發(fā)感染。01炎癥損傷感染、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜病等疾病引起的心內(nèi)膜炎，使心內(nèi)膜表面變得粗糙，有利于病原體附著。02異常血流如二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄等心臟疾病，使血流在心腔內(nèi)形成渦流，損傷心內(nèi)膜。03免疫系統(tǒng)交互作用病原體與抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，沉積在心內(nèi)膜上，引起炎癥反應(yīng)。免疫復(fù)合物沉積細(xì)胞免疫體液免疫T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞對(duì)病原體進(jìn)行攻擊，同時(shí)釋放細(xì)胞因子，引起局部炎癥反應(yīng)。B細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體，與病原體結(jié)合后通過補(bǔ)體系統(tǒng)溶解病原體，同時(shí)引起局部組織損傷。03臨床表現(xiàn)與診斷典型癥狀與體征發(fā)熱周圍體征心臟雜音動(dòng)脈栓塞感染性心內(nèi)膜炎患者常出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，通常為不規(guī)則熱，且發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)。多數(shù)患者可聞及心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣區(qū)，且雜音的性質(zhì)和強(qiáng)度可能發(fā)生變化。如瘀點(diǎn)、指和趾甲下線狀出血、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害等。可致肢體動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)疼痛、壞死等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。主要標(biāo)準(zhǔn)包括血培養(yǎng)陽性、心內(nèi)膜活檢陽性、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物等。次要標(biāo)準(zhǔn)包括易患因素、發(fā)熱、血管征象、免疫性征象、致病微生物感染的證據(jù)等。確診標(biāo)準(zhǔn)滿足2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)包括其他明確原因引起的發(fā)熱、其他疾病導(dǎo)致的瘀點(diǎn)等。改良Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)是感染性心內(nèi)膜炎的首選檢查方法，能夠發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜贅生物、膿腫、穿孔等并發(fā)癥。可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等表現(xiàn)，但特異性較低。有助于發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大、肺淤血等征象，但對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的診斷價(jià)值有限。能夠檢測(cè)心臟瓣膜和心肌的炎癥反應(yīng)，但臨床應(yīng)用較少。影像學(xué)檢查技術(shù)超聲心動(dòng)圖心電圖胸部X線放射性核素顯像04治療策略與方案經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇在血培養(yǎng)結(jié)果未出之前，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和當(dāng)?shù)夭≡餍星闆r，選擇早期、廣譜、足量的抗生素進(jìn)行治療。早期、廣譜、足量覆蓋金黃色葡萄球菌聯(lián)合用藥對(duì)于可疑感染性心內(nèi)膜炎患者，應(yīng)首先覆蓋金黃色葡萄球菌，選用對(duì)金黃色葡萄球菌敏感的抗生素。為提高療效，通常采用聯(lián)合用藥，如青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類抗生素。靶向性抗菌治療根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素在獲得血培養(yǎng)結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，選擇敏感的抗生素進(jìn)行針對(duì)性治療。用藥時(shí)間監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)靶向性抗菌治療的時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果等綜合考慮，通常需要數(shù)周至數(shù)月。在靶向性抗菌治療過程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如肝腎功能損害、過敏反應(yīng)等，及時(shí)調(diào)整治療方案。123手術(shù)干預(yù)適應(yīng)癥心臟瓣膜病損嚴(yán)重出現(xiàn)心力衰竭或嚴(yán)重感染抗生素治療無效贅生物大于10mm對(duì)于心臟瓣膜病損嚴(yán)重的患者，如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣的關(guān)閉不全或穿孔，需要進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于經(jīng)過足量、足療程的抗生素治療無效的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。當(dāng)患者出現(xiàn)心力衰竭或嚴(yán)重感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，以挽救患者生命。對(duì)于贅生物大于10mm的患者，建議進(jìn)行手術(shù)治療，以減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)。05并發(fā)癥管理心臟結(jié)構(gòu)破壞應(yīng)對(duì)通過心臟超聲等檢查手段及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜、心內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)破壞。早期識(shí)別心臟結(jié)構(gòu)破壞如心臟瓣膜穿孔、脫垂等，需采取手術(shù)修復(fù)或置換瓣膜等措施。針對(duì)不同類型心臟結(jié)構(gòu)破壞采取相應(yīng)治療措施監(jiān)測(cè)心臟功能變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。定期檢查心臟功能系統(tǒng)性栓塞防控抗凝治療根據(jù)患者病情使用肝素等抗凝藥物，預(yù)防血栓形成。01溶栓治療對(duì)于已經(jīng)形成的血栓，可以采取溶栓治療措施。02監(jiān)測(cè)栓塞風(fēng)險(xiǎn)定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖等檢查，評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)。03根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，控制感染。感染性休克處理抗感染治療積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。補(bǔ)充血容量在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上，使用血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定。血管活性藥物應(yīng)用06預(yù)防與長(zhǎng)期管理高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查免疫抑制狀態(tài)如長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、器官移植后、HIV感染者等。03如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。02先天性心臟病患者心臟瓣膜病患者特別是存在二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全或人工瓣膜的患者。01侵入性操作預(yù)防指南保持無菌操作，避免口腔黏膜、牙齒和胃腸道的感染?？谇?、呼吸道和消化道操作嚴(yán)格消毒和無菌操作，防止感染。泌尿道和生殖道操作遵循無菌操作規(guī)范，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)導(dǎo)管和起搏器植入及時(shí)清創(chuàng)、消毒和縫合，避免感染。外科手術(shù)和創(chuàng)傷處理定期隨訪對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理感染性心內(nèi)膜