內(nèi)分泌疾病診療規(guī)范-甲狀腺功能減退癥一、概述甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病。根據(jù)病變發(fā)生的部位可分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征。原發(fā)性甲減是最常見類型，約占全部甲減的95%以上，主要是甲狀腺本身疾病引起；中樞性甲減由下丘腦和垂體病變引起促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致；甲狀腺激素抵抗綜合征則是由于甲狀腺激素在外周組織實(shí)現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起。甲減的患病率因地區(qū)、種族、檢測(cè)方法等因素而異。在我國(guó)，臨床甲減患病率約為1.0%，亞臨床甲減患病率約為5.6%。本病可發(fā)生于任何年齡，但以中老年女性多見，隨年齡增加患病率上升。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)性甲減1.自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等?；颊唧w內(nèi)產(chǎn)生針對(duì)甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），這些抗體攻擊甲狀腺組織，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞破壞，甲狀腺激素合成和分泌減少。2.甲狀腺破壞：包括手術(shù)、放射性碘治療等。甲狀腺手術(shù)切除過(guò)多甲狀腺組織，可導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足；放射性碘治療甲亢時(shí)，若劑量過(guò)大，會(huì)破壞甲狀腺組織，引起甲減。3.碘過(guò)量：碘攝入過(guò)量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物如胺碘酮也可引起甲減。4.抗甲狀腺藥物：如硫脲類、咪唑類等，使用不當(dāng)可抑制甲狀腺激素的合成，導(dǎo)致甲減。（二）中樞性甲減1.下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、出血等，可影響下丘腦分泌TRH，進(jìn)而導(dǎo)致垂體分泌TSH減少，引起甲狀腺激素合成和分泌不足。2.垂體病變：垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體放射治療、席漢綜合征等，可損傷垂體組織，使TSH分泌減少，導(dǎo)致甲減。（三）甲狀腺激素抵抗綜合征是由于甲狀腺激素受體基因突變，導(dǎo)致甲狀腺激素與其受體結(jié)合障礙或受體后信號(hào)傳導(dǎo)異常，使甲狀腺激素的生物效應(yīng)不能正常發(fā)揮。三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手部皮膚浮腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚可呈姜黃色。（二）肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力，暫時(shí)性肌強(qiáng)直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進(jìn)行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長(zhǎng)，超過(guò)350ms（正常為240-320ms），跟腱反射的半弛緩時(shí)間明顯延長(zhǎng)。關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)不靈，有強(qiáng)直感，受冷后加重。（三）心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動(dòng)過(guò)緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴(kuò)張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，有學(xué)者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10%患者伴發(fā)高血壓。（四）消化系統(tǒng)患者常有厭食、腹脹、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可導(dǎo)致缺鐵性貧血或惡性貧血。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過(guò)多或閉經(jīng)。長(zhǎng)期嚴(yán)重的甲減可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。（六）黏液性水腫昏迷見于病情嚴(yán)重的患者，多在冬季寒冷時(shí)發(fā)病。誘因?yàn)閲?yán)重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（體溫<35℃）、呼吸徐緩、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心腎功能不全而危及生命。四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（一）甲狀腺功能檢查1.血清TSH：是診斷原發(fā)性甲減最敏感的指標(biāo)。原發(fā)性甲減時(shí)TSH升高，甲狀腺激素水平降低。亞臨床甲減僅有TSH升高，甲狀腺激素水平正常。2.血清甲狀腺激素：血清游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）降低是診斷甲減的重要依據(jù)。在原發(fā)性甲減中，TT4和FT4降低的程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）早期可正常，嚴(yán)重甲減時(shí)降低。3.甲狀腺自身抗體：檢測(cè)TPOAb和TgAb有助于明確甲減的病因。自身免疫性甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb多呈陽(yáng)性。（二）其他檢查1.血常規(guī)：多為輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)為小細(xì)胞低色素性貧血或大細(xì)胞性貧血。2.生化檢查：血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，同型半胱氨酸（Hcy）增高。心肌酶譜如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）等可升高。3.心電圖：可見低電壓、竇性心動(dòng)過(guò)緩、T波低平或倒置等。4.超聲檢查：甲狀腺超聲可了解甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流情況，有助于判斷甲狀腺病變的性質(zhì)。自身免疫性甲狀腺炎患者甲狀腺可呈彌漫性腫大，回聲減低。5.垂體磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：對(duì)于中樞性甲減患者，可用于排除下丘腦和垂體的病變。五、診斷（一）臨床診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，如乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退等，結(jié)合甲狀腺功能檢查結(jié)果，一般可以作出診斷。典型的原發(fā)性甲減患者TSH升高，F(xiàn)T4降低；亞臨床甲減患者TSH升高，F(xiàn)T4正常。（二）病因診斷通過(guò)詢問(wèn)病史、家族史，檢測(cè)甲狀腺自身抗體、進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查等，明確甲減的病因。如患者有甲狀腺手術(shù)史、放射性碘治療史，多考慮為甲狀腺破壞所致；TPOAb和TgAb陽(yáng)性提示自身免疫性甲狀腺炎；垂體MRI或CT發(fā)現(xiàn)病變，有助于診斷中樞性甲減。（三）鑒別診斷1.貧血：甲減患者常伴有貧血，需與其他原因引起的貧血相鑒別。通過(guò)檢測(cè)甲狀腺功能可明確診斷。2.慢性腎炎：甲減患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿等，易與慢性腎炎混淆。但慢性腎炎患者甲狀腺功能正常，且有腎臟疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如血尿、高血壓等。3.肥胖癥：部分甲減患者體重增加，需與單純性肥胖癥相鑒別。甲狀腺功能檢查有助于區(qū)分兩者。六、治療（一）治療目標(biāo)將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，減輕或消除甲減的癥狀和體征，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）替代治療1.藥物選擇-左甲狀腺素（L-T4）：是治療甲減的首選藥物，其作用緩慢而持久，半衰期約為7天，每天服藥1次即可。L-T4的劑量應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體重、病情嚴(yán)重程度等因素個(gè)體化調(diào)整。一般初始劑量為25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至達(dá)到治療目標(biāo)。-干甲狀腺片：是動(dòng)物甲狀腺的干制劑，含T3和T4兩種成分，但其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定，治療效果不如L-T4穩(wěn)定，目前已較少使用。2.服藥方法L-T4應(yīng)空腹服用，最好在早餐前半小時(shí)將一天的劑量一次性用清水送服。這是因?yàn)槭澄飼?huì)影響L-T4的吸收，與鐵劑、鈣劑、鋁劑等藥物合用時(shí)，需間隔4小時(shí)以上，以免影響藥物的吸收。3.劑量調(diào)整治療初期，每4-6周測(cè)定甲狀腺功能，根據(jù)TSH和甲狀腺激素水平調(diào)整L-T4的劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。達(dá)標(biāo)后，可每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能。老年人、有心血管疾病者，起始劑量應(yīng)更小，調(diào)整劑量應(yīng)更緩慢。（三）黏液性水腫昏迷的治療1.補(bǔ)充甲狀腺激素立即靜脈注射L-T4300-400μg，以后每天靜脈注射50-100μg，直至患者清醒后改為口服。如無(wú)L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后經(jīng)胃管注入，每4-6小時(shí)25-50μg。也可使用三碘甲狀腺原氨酸（T3），首次靜脈注射10-20μg，以后每4-6小時(shí)靜脈注射5-10μg。2.保溫、供氧、保持呼吸道通暢使患者體溫維持在36℃左右，必要時(shí)給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。3.氫化可的松靜脈滴注氫化可的松200-300mg/d，待患者清醒及血壓穩(wěn)定后逐漸減量。4.補(bǔ)液根據(jù)患者的失水情況補(bǔ)充液體，但補(bǔ)液量不宜過(guò)多，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。一般每天補(bǔ)液量不超過(guò)1000ml。5.控制感染積極尋找并治療誘發(fā)昏迷的病因，如感染等，選用有效抗生素控制感染。6.其他糾正休克、控制心力衰竭等。七、隨訪和監(jiān)測(cè)1.甲狀腺功能監(jiān)測(cè)在替代治療過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)血清TSH和甲狀腺激素水平，以調(diào)整藥物劑量。治療初期，每4-6周復(fù)查一次；達(dá)標(biāo)后，每6-12個(gè)月復(fù)查一次。2.癥狀和體征評(píng)估觀察患者的癥狀和體征是否改善，如乏力、怕冷、體重增加等癥狀是否減輕，水腫是否消退等。3.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)定期檢查血脂、血常規(guī)、心電圖等，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)心血管疾病、貧血等并發(fā)癥。對(duì)于老年患者，還應(yīng)注意監(jiān)測(cè)骨密度，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。八、預(yù)防1.碘攝入對(duì)于碘缺乏地區(qū)的居民，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)碘，食用加碘鹽是預(yù)防