2025年危重病人搶救試題及答案一、選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院，心電圖示V1-V4導聯(lián)ST段弓背向上抬高，血壓85/50mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音。此時最關鍵的處理措施是：A.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛B.立即嚼服阿司匹林300mgC.緊急冠狀動脈介入治療（PCI）D.靜脈滴注多巴胺升高血壓答案：C解析：患者為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），合并心源性休克（血壓＜90/60mmHg），屬于極高危。根據(jù)2023年AHA指南，STEMI合并心源性休克時，緊急血運重建（PCI或溶栓）是改善預后的核心措施，時間窗內(nèi)（發(fā)病12小時）應優(yōu)先選擇PCI。其他選項（鎮(zhèn)痛、抗血小板、升壓）為輔助治療，不能替代血運重建。2.女性患者，32歲，進食海鮮后突發(fā)呼吸困難、面部腫脹、意識模糊，血壓60/40mmHg，雙肺滿布哮鳴音。首要搶救措施是：A.立即靜脈注射地塞米松10mgB.皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml（1:1000）C.高流量吸氧（10L/min）D.快速靜脈輸注生理鹽水500ml答案：B解析：患者為過敏性休克，腎上腺素是一線急救藥物。其通過激動α受體收縮血管（提升血壓）、β1受體增強心肌收縮（改善心輸出量）、β2受體緩解支氣管痙攣（改善通氣）。指南推薦立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（兒童0.01mg/kg），必要時5-15分鐘重復。其他措施（激素、補液、吸氧）需在腎上腺素使用后同步進行，但不能替代其核心作用。3.患者男性，45歲，高處墜落致意識喪失，呼吸淺慢（6次/分），右側(cè)胸廓塌陷，氣管向左側(cè)偏移，右肺呼吸音消失。最可能的診斷是：A.閉合性氣胸B.開放性氣胸C.張力性氣胸D.血胸答案：C解析：張力性氣胸典型表現(xiàn)為進行性呼吸困難、氣管偏移（向健側(cè)）、患側(cè)胸廓飽滿/塌陷（取決于是否合并肋骨骨折）、呼吸音消失，因氣體單向進入胸膜腔導致患側(cè)壓力持續(xù)升高，壓迫縱隔和健肺。閉合性氣胸氣管多無偏移或輕度偏移；開放性氣胸有胸壁傷口與外界相通（“吮吸傷口”）；血胸以休克、患側(cè)叩診濁音為特征。4.心肺復蘇（CPR）過程中，關于胸外按壓的操作，正確的是：A.按壓部位為胸骨上1/3與下2/3交界處B.按壓頻率100-120次/分，深度5-6cmC.每按壓30次后進行2次人工呼吸（30:2）D.施救者手掌根部重疊，手指翹起不接觸胸壁答案：D解析：胸外按壓正確部位為胸骨下半部（兩乳頭連線中點），A錯誤；2020年AHA指南推薦按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm（成人），B正確但不全面；對于未建立人工氣道的患者，按壓-通氣比為30:2（單人/雙人），若已氣管插管則持續(xù)按壓（100-120次/分），同時每6秒給予1次呼吸（C未說明前提，不準確）；D正確（手掌根部重疊，手指翹起避免肋骨骨折）。綜合判斷，D為最佳答案。5.膿毒癥休克患者，血壓75/45mmHg，乳酸4.2mmol/L，中心靜脈壓（CVP）5mmHg。首要的液體復蘇方案是：A.快速輸注0.9%氯化鈉溶液500ml（30分鐘內(nèi)）B.輸注羥乙基淀粉130/0.4500mlC.輸注白蛋白10g（5%溶液200ml）D.等待血培養(yǎng)結(jié)果后再補液答案：A解析：膿毒癥休克液體復蘇遵循“早期目標導向治療（EGDT）”，初始3小時內(nèi)給予30ml/kg晶體液（如生理鹽水）快速輸注（1-2小時內(nèi)）。CVP＜8mmHg（未機械通氣）或＜12mmHg（機械通氣）提示容量不足，需優(yōu)先晶體液擴容。羥乙基淀粉因增加腎損傷風險已不推薦作為首選（B錯誤）；白蛋白用于嚴重低蛋白血癥（如白蛋白＜20g/L），非初始選擇（C錯誤）；等待檢查會延誤復蘇（D錯誤）。6.患者女性，70歲，糖尿病病史10年，因“意識模糊2小時”入院，血糖38mmol/L，血酮體（+），動脈血氣：pH7.15，HCO3?12mmol/L。此時錯誤的處理是：A.靜脈注射普通胰島素10U負荷量B.生理鹽水1000ml（30分鐘內(nèi)）C.補鉀（血鉀3.2mmol/L時）D.靜脈滴注5%碳酸氫鈉100ml答案：D解析：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）治療核心是補液、胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂。pH＞6.9時不推薦補堿（因補堿可能加重低鉀、組織缺氧），僅當pH≤6.9時考慮小劑量碳酸氫鈉?；颊遬H7.15，無需補堿（D錯誤）。胰島素需小劑量持續(xù)靜脈輸注（0.1U/kg/h），負荷量可能增加低血糖風險（A錯誤，但題目要求選錯誤處理，D更嚴重）。7.急性左心衰竭患者，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布濕啰音，血壓180/110mmHg。首選的血管擴張劑是：A.硝酸甘油B.硝普鈉C.酚妥拉明D.烏拉地爾答案：A解析：急性左心衰伴高血壓時，硝酸甘油優(yōu)先擴張靜脈（減少回心血量）和冠狀動脈（改善心肌缺血），適用于高血壓合并冠心病患者。硝普鈉同時擴張動靜脈，降壓作用強，適用于嚴重高血壓（如血壓＞200/120mmHg）或伴腎功能不全者?；颊哐獕?80/110mmHg，硝酸甘油更安全（避免過度降壓導致低灌注）。8.心跳驟停患者經(jīng)CPR后恢復自主循環(huán)（ROSC），此時首要的監(jiān)測指標是：A.中心靜脈壓（CVP）B.動脈血氣分析C.乳酸水平D.腦功能評估（如GCS評分）答案：B解析：ROSC后患者常存在缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂，動脈血氣可快速評估氧合（PaO2）、通氣（PaCO2）、酸堿平衡（pH、HCO3?）及電解質(zhì)（K?、Na?），指導呼吸支持（如調(diào)整氧濃度、PEEP）和糾正酸中毒。乳酸反映組織灌注，但需連續(xù)監(jiān)測（C錯誤）；CVP評估容量狀態(tài)（A）、GCS評估腦損傷（D）均為后續(xù)步驟。9.患者男性，28歲，刀刺傷右胸部后出現(xiàn)煩躁、口渴、血壓80/50mmHg，脈搏120次/分，頸靜脈怒張，心音遙遠。最可能的診斷是：A.失血性休克B.心包填塞C.張力性氣胸D.創(chuàng)傷性膈疝答案：B解析：心包填塞（心臟壓塞）典型表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠。刀刺傷致心包積血，心臟舒張受限，回心血量減少，心輸出量下降。失血性休克（A）無頸靜脈怒張（因血容量不足）；張力性氣胸（C）有氣管偏移、呼吸音消失；創(chuàng)傷性膈疝（D）多有腹部臟器疝入胸腔體征（如腸鳴音在胸部）。10.新生兒窒息復蘇時，正確的步驟是：A.保暖→清理呼吸道→刺激呼吸→正壓通氣B.正壓通氣→胸外按壓→氣管插管→使用腎上腺素C.保暖→擦干→擺正體位→清理呼吸道→評估呼吸D.立即氣管插管→機械通氣→胸外按壓答案：C解析：新生兒復蘇遵循ABCDE流程：A（Airway）保持氣道通暢（保暖、擺正體位、清理分泌物），B（Breathing）評估呼吸（如無呼吸或喘息，正壓通氣），C（Circulation）胸外按壓（心率＜60次/分），D（Drugs）使用藥物（如腎上腺素）。C選項符合初始步驟（保暖、擦干、擺正體位、清理呼吸道后評估呼吸）。二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述心肺復蘇（CPR）中“高級生命支持（ACLS）”的核心步驟。答案：ACLS是BLS的延續(xù)，核心步驟包括：（1）快速識別與處理可逆病因（H’s和T’s：低血容量、低氧、酸中毒、高/低鉀、低體溫；中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、血栓-冠脈/肺）；（2）建立高級氣道（如氣管插管、喉罩），確認位置（呼氣末CO2監(jiān)測），維持ETCO235-40mmHg；（3）持續(xù)心電監(jiān)護，識別心律失常類型：-室顫/無脈性室速：立即非同步電除顫（單相波360J，雙相波120-200J），除顫后立即繼續(xù)CPR2分鐘，再評估；-無脈電活動（PEA）/心臟停搏：持續(xù)CPR，每2分鐘檢查心律，同時給予腎上腺素1mg靜脈注射（每3-5分鐘重復），不推薦盲目除顫；（4）優(yōu)化循環(huán)：維持收縮壓≥90mmHg（或MAP≥65mmHg），可使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺）；（5）目標溫度管理（TTM）：ROSC后體溫控制在32-36℃，持續(xù)24小時，改善神經(jīng)預后；（6）復蘇后綜合治療：評估腦功能、控制血糖（8-10mmol/L）、防治多器官功能障礙。2.列出急性腦出血患者的緊急處理原則。答案：（1）快速評估：監(jiān)測生命體征（血壓、呼吸、心率、血氧）、意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔變化；（2）保持氣道通暢：昏迷患者頭偏向一側(cè)，清除口腔分泌物，必要時氣管插管（GCS≤8分）；（3）控制血壓：目標收縮壓140-160mmHg（根據(jù)患者基礎血壓調(diào)整），避免過高（加重出血）或過低（腦灌注不足），可選藥物：烏拉地爾、尼卡地平；（4）降低顱內(nèi)壓：-20%甘露醇125-250ml靜脈滴注（15-30分鐘內(nèi)），每6-8小時1次（注意腎功能）；-呋塞米20-40mg靜脈注射（與甘露醇交替使用）；-嚴重腦疝時考慮去骨瓣減壓術；（5）止血治療：合并凝血功能障礙時（如華法林相關出血），給予維生素K、新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物；（6）糾正電解質(zhì)紊亂：監(jiān)測血鈉（警惕低鈉血癥，因抗利尿激素分泌異常）；（7）手術指征：基底節(jié)區(qū)出血＞30ml、小腦出血＞10ml或直徑＞3cm、腦葉出血＞40ml伴中線移位，需神經(jīng)外科評估手術（鉆孔引流或開顱清除血腫）；（8）防治并發(fā)癥：預防應激性潰瘍（奧美拉唑靜脈注射）、深靜脈血栓（低分子肝素）、肺部感染（定期吸痰、霧化）。3.簡述過敏性休克的診斷標準及搶救流程。答案：診斷標準（符合以下1項即可）：（1）接觸過敏原后迅速出現(xiàn)皮膚黏膜表現(xiàn)（蕁麻疹、血管性水腫）+至少1個系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、胃腸）受累（如呼吸困難、血壓下降、腹痛）；（2）暴露于已知過敏原后，2小時內(nèi)出現(xiàn)以下≥2項：皮膚黏膜表現(xiàn)、呼吸窘迫（喘息、喉頭水腫）、低血壓或暈厥、胃腸道癥狀（嘔吐、腹瀉）；（3）暴露于過敏原后出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg或較基礎值下降＞30%）。搶救流程：（1）立即脫離過敏原（如停止用藥、移除食物）；（2）體位：平臥位，抬高下肢（除非有呼吸困難，可取半臥位）；（3）腎上腺素：0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（成人）肌內(nèi)注射（大腿中外側(cè)），5-15分鐘后可重復（最多3次）；若心跳驟停，靜脈注射1:10000腎上腺素1mg；（4）氧氣吸入：高流量（10-15L/min），維持SpO2≥95%；（5）擴容：快速靜脈輸注生理鹽水1000-2000ml（15-30分鐘內(nèi)），低血壓未糾正時繼續(xù)補液；（6）支氣管痙攣處理：霧化吸入沙丁胺醇（2.5-5mg）+異丙托溴銨（0.5mg）；（7）激素：地塞米松10-20mg或甲潑尼龍120-240mg靜脈注射（減輕遲發(fā)性過敏反應）；（8）抗組胺藥：苯海拉明25-50mg靜脈注射或氯雷他定10mg口服（輔助緩解皮膚癥狀）；（9）監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測，觀察24小時（警惕雙相反應）。三、案例分析題（共50分）案例1（25分）：患者男性，55歲，“突發(fā)胸痛伴大汗3小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制140/90mmHg），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP88/55mmHg，神清，痛苦面容，雙肺底可聞及少量濕啰音，心界不大，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖：V1-V5導聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I8.5ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）120U/L（正常＜25U/L）。問題1：該患者的初步診斷及依據(jù)是什么？（5分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）問題3：請寫出詳細的搶救流程（15分）。答案：問題1：初步診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），心源性休克（Killip分級Ⅲ級）。依據(jù)：（1）癥狀：突發(fā)持續(xù)性胸痛＞30分鐘，伴大汗；（2）心電圖：V1-V5導聯(lián)ST段抬高（前壁心肌梗死定位）；（3）心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I、CK-MB顯著升高；（4）血流動力學異常：血壓88/55mmHg（＜90/60mmHg），提示心源性休克；（5）肺部體征：雙肺底濕啰音（左心衰竭表現(xiàn)，KillipⅢ級為肺濕啰音范圍＜50%肺野）。問題2：需鑒別疾病：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：胸痛時間＜30分鐘，心電圖無ST段抬高，肌鈣蛋白正常；（2）主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙側(cè)血壓差異＞20mmHg，增強CT可見主動脈內(nèi)膜撕裂；（3）肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ，肺動脈CTA可見充盈缺損；（4）急性心包炎：胸痛與呼吸相關，前傾位緩解，心電圖廣泛ST段弓背向下抬高，無心肌酶升高；（5）急腹癥（如胰腺炎、胃穿孔）：腹痛為主，伴惡心嘔吐，腹部壓痛/反跳痛，心肌酶正常。問題3：搶救流程：（1）立即進入搶救室，持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測（目標SpO2≥95%）；（2）建立2條靜脈通路（一條用于急救藥物，一條用于補液）；（3）鎮(zhèn)痛：嗎啡3-5mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧），注意呼吸抑制（呼吸＜12次/分時停用）；（4）抗血小板治療：-阿司匹林300mg嚼服（不可逆抑制COX-1，減少血栓形成）；-替格瑞洛180mg嚼服（P2Y12受體抑制劑，起效快于氯吡格雷）；（5）抗凝治療：普通肝素5000U靜脈注射（維持活化部分凝血活酶時間（APTT）60-80秒），或低分子肝素0.4ml皮下注射（根據(jù)體重調(diào)整）；（6）血運重建：-患者為STEMI合并心源性休克（屬于Ⅰ類指征），應立即聯(lián)系導管室行急診PCI（時間窗12小時內(nèi)，越早越好）；-若PCI不可行（如轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘），給予溶栓治療（尿激酶150萬U靜脈滴注30分鐘，或阿替普酶15mg靜脈注射+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘滴注）；（7）糾正休克：-補液：生理鹽水或林格液250-500ml（30分鐘內(nèi)），監(jiān)測CVP（目標8-12mmHg），避免容量過負荷（患者已有肺濕啰音，需謹慎）；-血管活性藥物：多巴胺5-10μg/kg/min靜脈泵入（提升血壓，增強心肌收縮），若效果不佳加用去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min（α受體激動為主，收縮外周血管）；-若血壓持續(xù)＜70mmHg，考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）輔助（降低左室后負荷，增加冠脈灌注）；（8）控制心力衰竭：-呋塞米20-40mg靜脈注射（減輕肺淤血）；-硝酸甘油5-10μg/min起始靜脈泵入（擴張靜脈，減少回心血量），根據(jù)血壓調(diào)整（收縮壓≥90mmHg）；（9）其他治療：-β受體阻滯劑（如美托洛爾）：若患者無禁忌（心率＞60次/分，收縮壓＞100mmHg），小劑量（5mg靜脈注射）降低心肌耗氧；-他汀類藥物（阿托伐他汀40mg口服）：穩(wěn)定斑塊，抗炎；（10）收入CCU，監(jiān)測心肌酶動態(tài)變化、心電圖演變、尿量（目標＞0.5ml/kg/h）、血氣分析（警惕代謝性酸中毒）。案例2（25分）：患者女性，68歲，“意識不清4小時”由家屬送醫(yī)。家屬訴患者有“糖尿病”史15年（未規(guī)律用藥），近3天因“感冒”未進食，今日晨起呼之不應。查體：T37.8℃，P118次/分，R28次/分（深大呼吸），BP92/60mmHg，皮膚干燥，彈性差，雙肺呼吸音清，心率118次/分，律齊，腹軟，無壓痛，病理征（-）。急查：隨機血糖32mmol/L，血酮體（+），血鈉132mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氣分析：pH7.05，PaCO220mmHg，HCO3?8mmol/L，乳酸1.8mmol/L。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（5分）問題2：需立即進行哪些緊急處理？（10分）問題3：治療過程中需警惕哪些并發(fā)癥？（10分）答案：問題1：初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒（DKA），重度代謝性酸中毒，低血容量性休克（脫水）。依據(jù)：（1）糖尿病病史+未規(guī)律用藥+感染誘因（感冒）；（2）癥狀：意識不清、深大呼吸（Kussmaul呼吸，代償酸中毒）；（3）體征：皮膚干燥、彈性差（脫水），血壓92/60mmHg（休克早期）；（4）實驗室檢查：血糖32mmol/L（＞13.9mmol/L），血酮體（+），血氣pH7.05（＜7.35），HCO3?8mmol/L（＜18mmol/L），符合DKA診斷（血糖＞13.9mmol/L、血酮＞0.5mmol/L、pH＜7.3或HCO3?＜18mmol/L）。問題2：緊急處理：（1）補液（最關鍵）：-第1小時：生理鹽水1000-2000ml（快速靜脈滴注，15-20ml/kg/h）；-第2-6小時：生理鹽水500-1000ml/h（根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整）；-血糖降至13.9mmol/L時，改為5%葡萄糖+胰島素（2-4g糖:1U胰島素），防止低血糖及腦水腫；（2）胰島素治療：-普通胰島素0.1U/kg靜脈注射（負荷量），隨后0.1U/kg/h持續(xù)靜脈泵入（目標血糖下降速率3.9-6.1mmol