一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，42歲，已婚，職業(yè)為公司職員，因“左側(cè)腰部持續(xù)性疼痛3天，伴尿頻、尿急，偶有肉眼血尿”于2025年3月10日入院。患者平時身體健康狀況一般，無高血壓、糖尿病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似疾病患者。患者日常飲水量較少，日均飲水量約800ml，喜食肉類、蛋類等高蛋白食物。（二）病情描述患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部持續(xù)性疼痛，呈絞痛，程度較劇烈，難以忍受，伴尿頻、尿急，每小時排尿1-2次，尿液顏色加深，偶有肉眼血尿，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。發(fā)病后未進行特殊處理，為求進一步診治來我院就診，門診以“左側(cè)輸尿管結(jié)石”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)，提示患者目前無明顯感染及貧血情況。尿常規(guī)：尿pH值5.0，尿比重1.025，尿蛋白（-），尿糖（-），紅細胞（+++），白細胞（+），尿沉渣鏡檢可見胱氨酸結(jié)晶。血液生化檢查：血清肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血胱氨酸濃度為250μmol/L（正常參考值50-150μmol/L），血電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷）均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：泌尿系B超：左側(cè)輸尿管上段可見一大小約1.2cm×0.8cm的強回聲光團，后方伴聲影，近端輸尿管擴張，內(nèi)徑約0.8cm，左腎集合系統(tǒng)分離約1.5cm。腹部平片（KUB）：左側(cè)輸尿管走行區(qū)可見一高密度影，大小與B超結(jié)果基本一致。靜脈腎盂造影（IVP）：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左腎顯影延遲，腎盂腎盞擴張積水。結(jié)石成分分析：入院后完善相關(guān)檢查，在膀胱鏡下取結(jié)石樣本進行成分分析，結(jié)果顯示為胱氨酸結(jié)石。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與結(jié)石刺激輸尿管黏膜引起平滑肌痙攣有關(guān)患者左側(cè)腰部持續(xù)性絞痛，疼痛視覺模擬評分（VAS）為7分，影響患者休息和睡眠，符合該護理診斷。（二）有感染的風(fēng)險：與尿路梗阻、尿液潴留及黏膜損傷有關(guān)患者尿常規(guī)檢查可見白細胞（+），存在尿路黏膜損傷，且結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻，尿液排出不暢，易引發(fā)感染，故存在感染風(fēng)險。（三）體液不足的風(fēng)險：與疼痛引起的惡心、嘔吐（潛在）及攝入不足有關(guān)雖然患者目前無惡心、嘔吐癥狀，但疼痛劇烈時可能引發(fā)胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致體液丟失，且患者因疼痛可能減少飲水量，存在體液不足的風(fēng)險。（四）知識缺乏：與對胱氨酸結(jié)石的病因、治療、預(yù)防及自我護理知識不了解有關(guān)患者對胱氨酸結(jié)石的相關(guān)知識知曉甚少，不知道如何通過飲食、飲水等方式預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)，缺乏自我護理的技能。（五）焦慮：與疾病帶來的疼痛、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)患者因腰部劇烈疼痛及對疾病的未知，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療情況。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：入院24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分降至3分以下；住院期間，患者疼痛得到有效控制，無持續(xù)性劇烈疼痛發(fā)作。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射山莨菪堿10mg、哌替啶50mg，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；給予局部熱敷或按摩，緩解腰部肌肉緊張；指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，減輕疼痛。（二）預(yù)防感染計劃目標：住院期間，患者尿常規(guī)檢查白細胞恢復(fù)正常，無發(fā)熱、腰痛加重等感染癥狀出現(xiàn)。措施：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次；鼓勵患者多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，以沖洗尿路；保持會陰部清潔，每日用溫水清洗會陰部2次；密切觀察患者體溫、尿液顏色及性質(zhì)的變化，定期復(fù)查尿常規(guī)。（三）維持體液平衡計劃目標：住院期間，患者體液維持平衡，無脫水癥狀，如口唇濕潤、皮膚彈性良好、尿量正常（每日尿量≥1500ml）。措施：評估患者的飲水量及進食情況，鼓勵患者少量多次飲水，每日飲水量達到2500-3000ml；若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，及時遵醫(yī)囑給予止吐藥物，并靜脈補充液體，如5%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化鈉注射液500ml；監(jiān)測患者的生命體征、皮膚彈性、尿量等指標，及時發(fā)現(xiàn)體液不足的跡象。（四）健康教育計劃目標：出院前，患者能夠復(fù)述胱氨酸結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護理要點；掌握低蛋氨酸飲食的具體內(nèi)容及每日飲水量要求。措施：采用一對一講解、發(fā)放健康宣傳手冊、播放視頻等方式，向患者介紹胱氨酸結(jié)石的相關(guān)知識；制定個性化的飲食方案，詳細列出富含蛋氨酸的食物（如肉類、魚類、蛋類、乳制品等）及應(yīng)限制的攝入量，推薦低蛋氨酸食物（如蔬菜、水果、谷物等）；指導(dǎo)患者正確記錄每日飲水量及尿量，養(yǎng)成定時飲水的習(xí)慣。（五）心理護理計劃目標：住院期間，患者焦慮情緒得到緩解，情緒穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護理。措施：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹疾病的治療方案及成功案例，增強其治療信心；指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理患者入院時，左側(cè)腰部疼痛劇烈，VAS評分7分。立即遵醫(yī)囑給予肌肉注射山莨菪堿10mg、哌替啶50mg，用藥30分鐘后，患者疼痛明顯緩解，VAS評分降至3分。之后每4小時評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛程度調(diào)整止痛藥物劑量。同時，給予患者左側(cè)腰部熱敷，溫度控制在40-50℃，每次熱敷20-30分鐘，每日2次，以促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。指導(dǎo)患者采取側(cè)臥位，雙腿屈膝，減輕腰部壓力。在護理過程中，密切觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，記錄止痛藥物的療效及不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染護理遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉2g，每日1次，嚴格按照無菌操作原則進行輸液，確保輸液部位無紅腫、滲液。鼓勵患者多飲水，向患者解釋多飲水的重要性，制定飲水計劃，督促患者每小時飲水200-300ml，保證每日尿量在2000ml以上。每日協(xié)助患者用溫水清洗會陰部2次，保持會陰部清潔干燥，指導(dǎo)患者勤換內(nèi)褲，選擇棉質(zhì)、透氣的內(nèi)褲。密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，患者體溫均在36.5-37.2℃之間。定期復(fù)查尿常規(guī)，入院第3天復(fù)查尿常規(guī)，白細胞（-），感染得到有效預(yù)防。（三）體液平衡護理入院后，評估患者的飲水量，患者入院前日均飲水量約800ml，指導(dǎo)患者增加飲水量至2500-3000ml，并告知患者少量多次飲水的好處，避免一次性大量飲水引起不適?；颊吣軌蚍e極配合，每日飲水量基本達到目標。密切觀察患者的進食情況，患者食欲尚可，每日進食量正常。監(jiān)測患者的皮膚彈性、口唇濕潤度及尿量，患者皮膚彈性良好，口唇濕潤，每日尿量在1800-2200ml之間，無脫水癥狀。住院期間，患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐，未進行靜脈補液。（四）健康教育入院第1天，向患者發(fā)放胱氨酸結(jié)石健康宣傳手冊，采用一對一講解的方式，向患者介紹胱氨酸結(jié)石的病因，告知患者胱氨酸結(jié)石是一種遺傳性疾病，由于腎小管對胱氨酸的重吸收障礙，導(dǎo)致尿液中胱氨酸濃度升高，形成結(jié)石。講解目前的治療方法，包括藥物治療、體外沖擊波碎石、手術(shù)取石等，告知患者其目前的病情適合先采用藥物排石治療，若效果不佳再考慮其他治療方法。入院第2天，針對患者的飲食進行指導(dǎo)，詳細列出富含蛋氨酸的食物，如牛肉、豬肉、雞蛋、牛奶、魚類等，并告知患者每日攝入量應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)，如肉類每日不超過100g，雞蛋不超過1個。推薦患者多食用蔬菜（如菠菜、芹菜、黃瓜等）、水果（如蘋果、香蕉、橙子等）、谷物（如大米、面粉、玉米等）等低蛋氨酸食物。同時，指導(dǎo)患者記錄每日的飲食情況，以便及時調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。入院第3天，重點指導(dǎo)患者關(guān)于飲水的知識，告知患者每日飲水量應(yīng)達到2500-3000ml，以稀釋尿液中胱氨酸的濃度，預(yù)防結(jié)石形成和復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者使用帶刻度的水杯，定時飲水，如晨起空腹飲500ml水，上午、下午各飲1000ml水，睡前飲500ml水。教會患者正確記錄每日飲水量及尿量，確保尿量在2000ml以上。入院第5天，向患者介紹胱氨酸結(jié)石的預(yù)防措施及自我護理要點，告知患者要定期復(fù)查，一般每3-6個月復(fù)查一次泌尿系B超和尿常規(guī)，以便及時發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者觀察尿液顏色、性質(zhì)及排尿情況，若出現(xiàn)腰痛、血尿、尿頻、尿急等癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。（五）心理護理入院時，患者因劇烈疼痛和對疾病的擔(dān)憂而表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，言語急躁，頻繁詢問病情。護理人員主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，對其痛苦表示理解和同情，給予安慰和鼓勵。向患者詳細介紹疾病的治療過程及預(yù)后，告知患者胱氨酸結(jié)石雖然容易復(fù)發(fā)，但通過積極治療和有效的預(yù)防措施，能夠控制病情，提高生活質(zhì)量。舉例說明類似患者的成功治療案例，增強患者的治療信心。指導(dǎo)患者采用深呼吸放松法，即取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，重復(fù)5-10次，每日2-3次，以緩解焦慮情緒。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的休息和睡眠。在護理過程中，及時向患者反饋病情變化和治療效果，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)心和重視。通過以上措施，患者的焦慮情緒逐漸緩解，能夠積極配合治療和護理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價入院24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分由7分降至2分，達到預(yù)期目標。住院期間，患者未再出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，偶爾出現(xiàn)輕微腰部不適，VAS評分在1-2分之間，通過休息和局部熱敷后可緩解。止痛藥物使用逐漸減少，入院第3天后未再使用止痛藥物。（二）感染預(yù)防效果評價住院期間，患者體溫始終維持在正常范圍內(nèi)（36.5-37.2℃）。入院第3天復(fù)查尿常規(guī)，白細胞（-），尿沉渣鏡檢無異常?；颊呶闯霈F(xiàn)發(fā)熱、腰痛加重等感染癥狀，感染得到有效預(yù)防，達到預(yù)期目標。（三）體液平衡效果評價住院期間，患者每日飲水量均達到2500-3000ml，每日尿量在1800-2200ml之間?；颊咂つw彈性良好，口唇濕潤，無脫水癥狀，體液維持平衡，達到預(yù)期目標。（四）健康教育效果評價出院前，對患者進行胱氨酸結(jié)石相關(guān)知識的提問，患者能夠準確復(fù)述胱氨酸結(jié)石的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護理要點?；颊吣軌蛘f出5種以上富含蛋氨酸的食物及5種以上低蛋氨酸食物，并表示會按照指導(dǎo)控制飲食?；颊哒莆樟嗣咳诊嬎恳蠹坝涗浄椒ǎ硎境鲈汉髸猿置咳诊嬎窟_到2500-3000ml。健康教育效果良好，達到預(yù)期目標。（五）心理護理效果評價住院期間，通過心理護理措施，患者焦慮情緒明顯緩解。出院時，患者情緒穩(wěn)定，對治療效果滿意，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，表示會按照醫(yī)囑進行治療和復(fù)查，積極配合后續(xù)的康復(fù)過程。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理及時有效，通過藥物治療和非藥物護理措施相結(jié)合的方式，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施到位，嚴格執(zhí)行無菌操作，鼓勵患者多飲水，保持會陰部清潔，定期復(fù)查尿常規(guī)，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。健康教育形式多樣，采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、播放視頻等方式，結(jié)合患者的實際情況進行個性化指導(dǎo)，提高了患者對疾病知識的掌握程度和自我護理能力。（二）存在的問題與不足在疼痛評估方面，雖然每4小時評估一次患者的疼痛情況，但對于疼痛程度的變化觀察不夠細致，有時未能及時發(fā)現(xiàn)患者疼痛的細微變化。健康教育的深度和廣度有待加強，雖然患者掌握了基本的知識，但對于一些深層次的問題，如胱氨酸結(jié)石的遺傳機制、藥物治療的具體作用機制等，患者了解較少。心理護理的針對性有待提高，雖然采取了一些心理護理措施，但未能充分了解患者的個性化心理需求，護理措施的針對性不夠強。（三）改進措施加強疼痛評估的精細化管理，采用更頻繁的疼痛評估方式，如每2小時評估一次，同時密切觀察患者的表情、肢體語言等