骨髓瘤Ⅱ期個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，58歲，已婚，育有一子一女，職業(yè)為退休教師。患者既往有高血壓病史8年，最高血壓165/105mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙10-15支，已戒煙5年；偶有飲酒史，每月飲酒1-2次，每次飲白酒約50ml。家族中無(wú)類似骨髓瘤病史。（二）病情描述患者因“間斷腰背部疼痛3個(gè)月，加重伴乏力1周”于2024年3月10日入院。3個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，未予重視。1周前上述疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評(píng)分達(dá)7分，影響睡眠，同時(shí)伴有全身乏力，活動(dòng)耐力下降，偶有頭暈，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)血尿、黑便等癥狀。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診行血清蛋白電泳檢查提示M蛋白陽(yáng)性，遂以“疑似多發(fā)性骨髓瘤”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.2×10?/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計(jì)數(shù)156×10?/L；紅細(xì)胞壓積26.5%，平均紅細(xì)胞體積94.6fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量30.4pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度321g/L。生化檢查：血清總蛋白85g/L，白蛋白30g/L，球蛋白55g/L；尿素氮8.6mmol/L，血肌酐135μmol/L；血清鈣3.2mmol/L，血清磷1.1mmol/L；乳酸脫氫酶280U/L。血清蛋白電泳：可見(jiàn)M蛋白帶，蛋白電泳示γ區(qū)出現(xiàn)單株峰，M蛋白定量為3.8g/dl。骨髓穿刺檢查：骨髓增生活躍，漿細(xì)胞比例為25%，可見(jiàn)幼稚漿細(xì)胞，形態(tài)異常。影像學(xué)檢查：腰椎X線片示腰椎椎體骨質(zhì)疏松，L3、L4椎體可見(jiàn)溶骨性破壞；骨盆CT示雙側(cè)髂骨多發(fā)小的溶骨性改變。其他檢查：尿蛋白定量0.8g/24h，尿本周蛋白陽(yáng)性；血清β?微球蛋白3.5mg/L，血清白蛋白30g/L，根據(jù)國(guó)際分期系統(tǒng)（ISS）分期為Ⅱ期。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨骼及骨質(zhì)疏松有關(guān)患者腰背部疼痛明顯，VAS評(píng)分達(dá)7分，活動(dòng)后加重，影響睡眠，符合該護(hù)理診斷。（二）活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、疼痛有關(guān)患者血紅蛋白85g/L，存在中度貧血，且因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，活動(dòng)后出現(xiàn)乏力、頭暈，活動(dòng)耐力下降。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與正常免疫球蛋白減少、化療后骨髓抑制有關(guān)骨髓瘤患者由于漿細(xì)胞異常增生，正常免疫球蛋白合成受抑，機(jī)體免疫力下降，易發(fā)生感染。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)患者血清白蛋白30g/L，低于正常水平，存在低蛋白血癥，考慮與腫瘤消耗及可能出現(xiàn)的食欲下降有關(guān)。（五）焦慮：與疾病預(yù)后不確定、治療過(guò)程痛苦有關(guān)患者對(duì)骨髓瘤疾病了解甚少，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，表現(xiàn)出情緒低落、睡眠差、頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情。（六）潛在并發(fā)癥：病理性骨折、高鈣血癥、腎功能損害患者存在腰椎椎體骨質(zhì)疏松及溶骨性破壞，有發(fā)生病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；血清鈣3.2mmol/L，高于正常范圍，存在高鈣血癥；血肌酐135μmol/L，略高于正常，有腎功能損害的潛在風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法緩解疼痛。目標(biāo)：患者疼痛得到有效控制，VAS評(píng)分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，能進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。（二）活動(dòng)與耐力護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：根據(jù)患者貧血及疼痛情況，制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃；指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受日?；顒?dòng)，無(wú)明顯乏力、頭暈癥狀。（三）感染預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚、口腔清潔；監(jiān)測(cè)體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，避免去人群密集場(chǎng)所。目標(biāo)：患者住院期間無(wú)感染發(fā)生。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理飲食計(jì)劃；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)制劑。目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。（五）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，給予心理支持；向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，減輕其焦慮情緒。目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)，防止病理性骨折；監(jiān)測(cè)血清鈣水平，遵醫(yī)囑給予降鈣治療；觀察尿量、尿色變化，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生病理性骨折；血清鈣水平恢復(fù)正常；腎功能指標(biāo)穩(wěn)定或改善。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)措施疼痛評(píng)估：每日定時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時(shí)1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，若VAS評(píng)分仍≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。同時(shí)觀察藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理?；颊哂盟幍?天，VAS評(píng)分降至5分；第5天，降至3分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：協(xié)助患者取舒適體位，如仰臥位時(shí)在腰背部墊軟枕；指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)舒緩音樂(lè)等，每次15-20分鐘，每日2-3次。同時(shí)，避免患者劇烈活動(dòng)，減少疼痛誘發(fā)因素。（二）活動(dòng)與耐力護(hù)理干預(yù)措施活動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者貧血及疼痛情況，制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃。初期指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)，如握拳、伸腿等，每次10-15分鐘，每日3-4次。隨著患者疼痛緩解、耐力提高，逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、緩慢行走等，行走時(shí)間從每次5分鐘開(kāi)始，逐漸增加至15-20分鐘，每日2-3次。休息保障：保證患者充足的休息時(shí)間，營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不必要的打擾。指導(dǎo)患者在活動(dòng)后出現(xiàn)乏力、頭暈時(shí)及時(shí)休息，避免過(guò)度勞累。貧血護(hù)理：遵醫(yī)囑給予促紅細(xì)胞生成素注射液3000U皮下注射，每周3次，同時(shí)補(bǔ)充鐵劑（琥珀酸亞鐵片0.2g口服，每日3次）。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化。住院第10天，患者血紅蛋白升至95g/L，活動(dòng)后乏力、頭暈癥狀明顯減輕。（三）感染預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施基礎(chǔ)護(hù)理：每日協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，指導(dǎo)患者用生理鹽水漱口，保持口腔清潔；定期為患者擦浴、更換衣物，保持皮膚清潔干燥，尤其注意受壓部位皮膚的護(hù)理，預(yù)防壓瘡。環(huán)境管理：保持病房空氣流通，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；定期對(duì)病房進(jìn)行消毒，用含氯消毒劑擦拭床單位、桌面等，每周2次。限制探視人員，避免交叉感染。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，每日測(cè)量體溫4次。觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、咽痛、尿頻、尿急、尿痛等感染跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解感染預(yù)防的重要性，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場(chǎng)所；告知患者若出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?；颊咦≡浩陂g體溫始終正常，未發(fā)生感染。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)措施飲食指導(dǎo)：評(píng)估患者飲食習(xí)慣及營(yíng)養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)類等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物。鼓勵(lì)患者少量多餐，每日5-6餐，以增加營(yíng)養(yǎng)攝入。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、體重等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。住院第15天，患者血清白蛋白升至33g/L，體重較入院時(shí)增加1kg。營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充：因患者進(jìn)食量仍較少，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次，以補(bǔ)充蛋白質(zhì)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（五）心理護(hù)理干預(yù)措施溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解患者的心理狀態(tài)及需求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹骨髓瘤的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項(xiàng)，解答患者的疑問(wèn)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。成功案例分享：向患者介紹同類疾病治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過(guò)程，提高其治療依從性。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何幫助患者緩解焦慮情緒，共同營(yíng)造良好的治療氛圍。放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等放松訓(xùn)練，幫助患者緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。住院第7天，患者焦慮情緒明顯緩解，睡眠質(zhì)量改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流病情。（六）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施病理性骨折預(yù)防：指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)、負(fù)重及彎腰動(dòng)作，起床、翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，防止骨折發(fā)生。協(xié)助患者正確使用助行器，必要時(shí)臥床休息，在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕６ㄆ跈z查患者骨骼情況，觀察有無(wú)新的疼痛或活動(dòng)受限。高鈣血癥護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者血清鈣水平，每日遵醫(yī)囑給予生理鹽水1500-2000ml靜脈滴注，促進(jìn)鈣排泄；給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日1次，增加尿量，加速鈣排出。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000-3000ml。住院第5天，患者血清鈣降至2.8mmol/L；第10天，降至2.5mmol/L，恢復(fù)正常。腎功能損害護(hù)理：觀察患者尿量、尿色變化，每日記錄出入量。遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉片1.0g口服，每日3次，堿化尿液，保護(hù)腎功能。定期監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，住院期間患者血肌酐穩(wěn)定在130-135μmol/L。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛控制效果入院時(shí)患者VAS評(píng)分7分，經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，第2天降至5分，第5天降至3分以下，且睡眠質(zhì)量明顯改善，能進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，達(dá)到了疼痛護(hù)理目標(biāo)。（二）活動(dòng)耐力改善情況入院時(shí)患者血紅蛋白85g/L，活動(dòng)耐力差，活動(dòng)后乏力、頭暈明顯。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，住院第10天血紅蛋白升至95g/L，患者能耐受日?；顒?dòng)，如床邊站立、緩慢行走15-20分鐘，無(wú)明顯不適癥狀，活動(dòng)耐力護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（三）感染預(yù)防效果住院期間，通過(guò)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、環(huán)境管理、病情監(jiān)測(cè)及健康指導(dǎo)，患者體溫始終正常，未出現(xiàn)感染跡象，感染預(yù)防目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。（四）營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果入院時(shí)患者血清白蛋白30g/L，體重較輕。經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，住院第15天血清白蛋白升至33g/L，體重增加1kg，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善，雖未達(dá)到35g/L以上，但呈向好趨勢(shì)。（五）焦慮情緒緩解效果入院時(shí)患者焦慮明顯，情緒低落，睡眠差。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善，心理護(hù)理目標(biāo)達(dá)成。（六）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者未發(fā)生病理性骨折；血清鈣水平從3.2mmol/L降至2.5mmol/L，恢復(fù)正常；血肌酐穩(wěn)定在130-135μmol/L，無(wú)進(jìn)一步升高，并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）成功經(jīng)驗(yàn)疼痛護(hù)理中，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，能有效緩解患者疼痛，且密切觀察藥物不良反應(yīng)，保證了用藥安全?；顒?dòng)耐力護(hù)理中，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)，有助于患者活動(dòng)耐力的恢復(fù)。感染預(yù)防護(hù)理中，各項(xiàng)措施落實(shí)到位，有效預(yù)防了感染的發(fā)生。心理護(hù)理中，通過(guò)與患者及家屬的有效溝通，給予心理支持和成功案例分享，增強(qiáng)了患者的治療信心。（二）不足之處營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理方面，患者血清白蛋白雖有升高，但未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)35g/L以上，可能與患者食欲改善不明顯、營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充不足有關(guān)。在患者健康教育方面，雖然進(jìn)行了相關(guān)知識(shí)的講解，但患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知深度仍有待提高，如對(duì)化療期間的自我護(hù)理知識(shí)了解不夠全面。疼痛評(píng)估的及時(shí)