感染性心內(nèi)膜炎診斷思維演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)01疾病概述03診斷標(biāo)準(zhǔn)體系04鑒別診斷要點(diǎn)05治療決策邏輯06隨訪管理與預(yù)防01疾病概述感染性心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜或心內(nèi)膜表面被細(xì)菌、真菌等微生物感染而引起的一種炎癥性疾病。感染性心內(nèi)膜炎定義感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制包括血流動力學(xué)改變、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、細(xì)菌黏附及侵襲等因素。感染可導(dǎo)致瓣膜表面形成贅生物，進(jìn)而破壞瓣膜結(jié)構(gòu)和功能，引起瓣膜關(guān)閉不全和血流動力學(xué)紊亂。病理機(jī)制0102定義與病理機(jī)制流行病學(xué)特征發(fā)病率死亡率季節(jié)分布地區(qū)分布感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率較低，但近年來有上升趨勢，可能與人口老齡化、侵入性操作增多等因素有關(guān)。感染性心內(nèi)膜炎的死亡率較高，尤其在老年患者中更為明顯。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病有一定的季節(jié)性，多見于冬春季節(jié)。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率在不同地區(qū)和國家之間存在差異，發(fā)達(dá)國家發(fā)病率相對較高。高危人群與危險(xiǎn)因素感染性心內(nèi)膜炎的高危人群包括心臟瓣膜病患者、先天性心臟病患者、靜脈藥癮者、免疫抑制劑使用者等。高危人群感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)因素包括口腔衛(wèi)生不良、拔牙或口腔手術(shù)、皮膚感染、泌尿道感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等。這些因素均可導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，增加感染性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素02臨床表現(xiàn)典型癥狀分型（發(fā)熱/心臟雜音等）發(fā)熱幾乎所有患者都存在不同程度的發(fā)熱，熱型多變，可為低熱、亞急性發(fā)熱或高熱，且發(fā)熱常持續(xù)較長時(shí)間。心臟雜音周圍體征多數(shù)患者可聞及心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病引起，也可由心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害產(chǎn)生新的雜音。雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度和部位可隨病情發(fā)展而改變。包括動脈栓塞、脾大、瘀點(diǎn)等。約1/3的患者可出現(xiàn)動脈栓塞，多見于腦、脾、腎、四肢等。脾大是常見體征，可能與免疫反應(yīng)有關(guān)。瘀點(diǎn)多見于皮膚黏膜，常分布于四肢和軀干。123體征與并發(fā)癥（栓塞/免疫現(xiàn)象）栓塞心臟并發(fā)癥免疫現(xiàn)象由于心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜上的贅生物脫落，可引起動脈栓塞，造成相應(yīng)器官的缺血壞死。如腦栓塞可導(dǎo)致偏癱、失語等，肺栓塞可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。感染性心內(nèi)膜炎可引發(fā)全身性免疫反應(yīng)，如脾大、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘀點(diǎn)等。此外，還可引起心內(nèi)膜炎相關(guān)腎小球腎炎，導(dǎo)致血尿、蛋白尿等腎臟損害。感染性心內(nèi)膜炎可導(dǎo)致心臟瓣膜穿孔、腱索斷裂等，進(jìn)而引起急性心臟瓣膜關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性心力衰竭；也可因長期心臟瓣膜病導(dǎo)致慢性心力衰竭。老年患者因機(jī)體反應(yīng)能力下降，可能無發(fā)熱或僅表現(xiàn)為低熱，且心臟雜音常不明顯，易漏診或誤診。非典型病程表現(xiàn)老年患者免疫缺陷患者可能不出現(xiàn)發(fā)熱或發(fā)熱程度較輕，且心臟雜音等體征也不明顯，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。免疫缺陷患者部分感染性心內(nèi)膜炎患者癥狀較輕，病程較長，可達(dá)數(shù)周或數(shù)月，稱為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。這類患者常以全身不適、乏力、低熱等癥狀為主，而心臟雜音等體征可能不明顯。亞急性感染性心內(nèi)膜炎03診斷標(biāo)準(zhǔn)體系Duke標(biāo)準(zhǔn)核心要素發(fā)熱血管征象免疫性征象致病菌感染證據(jù)持續(xù)發(fā)熱，且體溫≥38℃。包括動脈栓塞、細(xì)菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀斑等。包括腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑等。血培養(yǎng)或組織培養(yǎng)檢測到感染性心內(nèi)膜炎相關(guān)病原體。實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)（血培養(yǎng)/炎癥標(biāo)志物）是診斷感染性心內(nèi)膜炎的重要依據(jù)，應(yīng)在抗菌藥物應(yīng)用前進(jìn)行多次血培養(yǎng)，以提高陽性率。血培養(yǎng)如C反應(yīng)蛋白、血沉等，可反映體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，對于感染性心內(nèi)膜炎的診斷和病情監(jiān)測有重要價(jià)值。炎癥標(biāo)志物影像學(xué)支持證據(jù)（超聲心動圖/CT）超聲心動圖可檢出小于5mm的贅生物，并能觀察瓣膜反流、膿腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，是感染性心內(nèi)膜炎的首選影像學(xué)檢查。01CT特別是多排螺旋CT，能更清晰地顯示心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，對于超聲心動圖無法顯示的病變有較好的診斷價(jià)值。0204鑒別診斷要點(diǎn)與風(fēng)濕性心臟病區(qū)分感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，而風(fēng)濕性心臟病則主要發(fā)生在青少年。發(fā)病年齡感染性心內(nèi)膜炎常有不明原因發(fā)熱，而風(fēng)濕性心臟病通常不發(fā)熱或僅有低熱。感染性心內(nèi)膜炎有菌血癥、血培養(yǎng)陽性等體外循環(huán)表現(xiàn)，而風(fēng)濕性心臟病則無。發(fā)熱感染性心內(nèi)膜炎常出現(xiàn)原有心臟雜音性質(zhì)改變或新雜音，而風(fēng)濕性心臟病雜音變化較小，且多伴有相應(yīng)瓣膜病變的體征。心臟雜音01020403體外循環(huán)敗血癥鑒別特征毒血癥狀發(fā)熱皮疹肝脾腫大感染性心內(nèi)膜炎與敗血癥均可出現(xiàn)毒血癥狀，但感染性心內(nèi)膜炎的心臟癥狀更為突出。敗血癥發(fā)熱常表現(xiàn)為弛張型或間歇型，而感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)熱類型為不規(guī)則熱。敗血癥的瘀點(diǎn)、瘀斑等皮疹常見，而感染性心內(nèi)膜炎的皮膚表現(xiàn)多為瘀斑、結(jié)節(jié)等。敗血癥常伴有肝脾腫大，感染性心內(nèi)膜炎也可出現(xiàn)但相對較少。起病較緩慢，癥狀較輕，常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病或某些先天性心臟病，如二尖瓣關(guān)閉不全等。其他心內(nèi)膜炎類型對比亞急性感染性心內(nèi)膜炎起病急驟，進(jìn)展迅速，常伴高熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，多見于金黃色葡萄球菌感染。急性感染性心內(nèi)膜炎如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎，多發(fā)生于風(fēng)濕熱時(shí)，主要累及心瓣膜，引起瓣膜變形和功能障礙。非感染性心內(nèi)膜炎05治療決策邏輯抗生素選擇原則病原菌種類用藥時(shí)長用藥劑量和途徑藥物副作用根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，選擇針對病原菌的抗生素，以殺菌劑為主，兼顧抑菌劑。確?？股貏┝砍渥悖捎渺o脈途徑給藥，以快速達(dá)到有效血藥濃度。抗生素使用應(yīng)持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，以確保感染完全控制，避免復(fù)發(fā)。關(guān)注抗生素的副作用，及時(shí)調(diào)整用藥方案，保護(hù)患者肝腎功能。心臟瓣膜病變出現(xiàn)心臟瓣膜穿孔、脫垂或腱索斷裂等嚴(yán)重病變時(shí)，需及時(shí)手術(shù)干預(yù)。瓣膜贅生物贅生物大于10mm、數(shù)量多、活動度大時(shí)，為手術(shù)指征之一。膿腫和假性動脈瘤心臟內(nèi)或瓣膜周圍出現(xiàn)膿腫、假性動脈瘤等，需手術(shù)引流或切除。反復(fù)栓塞出現(xiàn)反復(fù)動脈栓塞，尤其是大腦中動脈栓塞時(shí)，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)與指征多學(xué)科協(xié)作策略心臟外科負(fù)責(zé)手術(shù)治療，切除贅生物，修復(fù)或置換受損瓣膜。01感染科負(fù)責(zé)抗感染治療，制定抗生素使用方案，監(jiān)測感染指標(biāo)。02影像科提供超聲心動圖等影像學(xué)檢查，評估心臟病變程度，為手術(shù)提供指導(dǎo)。03重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和治療，確?；颊甙踩冗^手術(shù)期。0406隨訪管理與預(yù)防療效評估標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)血液指標(biāo)超聲心動圖微生物學(xué)檢查患者癥狀是否得到緩解，如發(fā)熱、心臟雜音等是否消失或減輕。血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)是否恢復(fù)正常。監(jiān)測心臟瓣膜贅生物大小、形態(tài)及變化情況，以及是否存在其他并發(fā)癥。血培養(yǎng)、瓣膜培養(yǎng)等是否轉(zhuǎn)陰，以及抗感染治療的效果。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測定期隨訪抗生素預(yù)防高危因素控制臨床表現(xiàn)觀察安排患者定期接受超聲心動圖檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。針對患者存在的高危因素，如牙齒疾病、皮膚感染等，進(jìn)行積極干預(yù)。對于高?；颊撸谘揽?、手術(shù)等侵入性操作前，預(yù)防性使用抗生素以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)新的感染癥狀，如發(fā)熱、心臟雜音等。高?；颊哳A(yù)防措施早期篩查對存在感染性心內(nèi)膜炎高危因素的患者進(jìn)行早期篩查，如心臟瓣