大腦靜脈非膿性血栓形成護理課件一、前言大腦靜脈非膿性血栓形成（CVT）是一種相對少見但嚴重的腦血管疾病，可導致顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺損等一系列嚴重后果。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，其診斷率有所提高。作為醫(yī)護人員，我們對CVT的護理至關(guān)重要，直接關(guān)系到患者的預(yù)后和康復(fù)。本次護理查房旨在深入探討CVT的護理要點，提高護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。二、病例介紹患者，女性，32歲，因“頭痛、嘔吐伴意識障礙3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴頻繁嘔吐，為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)。急診頭顱CT檢查未見明顯腦出血及腦梗死灶，頭顱磁共振靜脈血管成像（MRV）提示上矢狀竇血栓形成。既往有產(chǎn)后2個月病史，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。入院查體：體溫37.2℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不配合，病理征未引出。三、護理評估1.病情評估-密切觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征等，每30分鐘至1小時記錄一次?；颊呷朐簳r昏迷，隨著病情進展，意識障礙逐漸加重，提示顱內(nèi)壓持續(xù)升高。-觀察頭痛、嘔吐的程度及頻率，患者頭痛劇烈，嘔吐頻繁，這是顱內(nèi)壓升高的典型表現(xiàn)。2.神經(jīng)功能評估-定期評估患者的肢體肌力、肌張力、感覺功能等。患者入院時四肢肌力檢查不配合，后續(xù)通過觀察肢體活動情況及疼痛刺激反應(yīng)來間接評估。發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)肢體活動逐漸減少，肌力有所下降。-評估患者的語言功能、認知功能等?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，無法進行有效的語言交流和認知評估，但隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸開始關(guān)注這些方面的變化。3.心理社會評估-患者家屬對疾病的認知程度較低，對病情發(fā)展感到焦慮和恐懼。了解到患者家庭經(jīng)濟狀況一般，擔心治療費用及患者的預(yù)后。-患者為產(chǎn)后女性，患病后無法照顧嬰兒，家庭角色發(fā)生改變，這也給患者和家屬帶來了額外的心理壓力。四、護理診斷1.急性意識障礙與大腦靜脈血栓形成導致顱內(nèi)壓升高有關(guān)2.頭痛與顱內(nèi)壓升高有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識障礙有關(guān)4.焦慮與對疾病的認知不足及擔心預(yù)后有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：腦疝、肺部感染、深靜脈血栓形成等五、護理目標與措施1.意識障礙護理目標：患者意識逐漸恢復(fù)，護理措施如下：-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。及時清理呼吸道分泌物，必要時給予吸痰。-密切觀察意識狀態(tài)變化，準確記錄格拉斯哥昏迷評分（GCS）。根據(jù)評分調(diào)整護理級別，加強護理觀察。-遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，如甘露醇快速靜脈滴注。注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，確保用藥安全。2.頭痛護理目標：患者頭痛癥狀緩解，護理措施如下：-為患者提供安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-協(xié)助患者采取舒適體位，如抬高床頭15°-30°，以減輕顱內(nèi)壓。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及副作用。同時，通過與患者溝通、播放舒緩音樂等方式緩解患者的緊張情緒，減輕頭痛。3.預(yù)防皮膚完整性受損護理目標：患者皮膚保持完整，護理措施如下：-定時為患者翻身、拍背，每2小時一次。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。-保持皮膚清潔干燥，及時清理大小便，避免尿液、糞便刺激皮膚。-觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，如骶尾部、足跟部等，有無紅腫、破潰等。發(fā)現(xiàn)異常及時處理，可使用減壓貼等預(yù)防壓瘡。4.焦慮護理目標：患者焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護理，護理措施如下：-主動與患者家屬溝通，了解他們的心理需求，給予心理支持和安慰。-向患者及家屬介紹疾病的相關(guān)知識、治療方法及預(yù)后，提高他們的認知水平，增強信心。-鼓勵患者家屬參與患者的護理，讓他們感受到自己的付出對患者康復(fù)的重要性，同時也能緩解家屬的焦慮情緒。5.潛在并發(fā)癥的觀察及護理-腦疝：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報告醫(yī)生并配合搶救。-肺部感染：加強呼吸道護理，定時翻身、拍背、吸痰，鼓勵患者咳嗽、咳痰。必要時遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。嚴格遵守無菌操作原則，防止交叉感染。-深靜脈血栓形成：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等。鼓勵患者盡早進行床上肢體活動，如屈伸下肢、踝泵運動等。必要時遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，監(jiān)測凝血功能。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.腦疝的觀察及護理在護理過程中，我們時刻警惕腦疝的發(fā)生。密切觀察患者的意識狀態(tài)變化，如患者原本昏迷程度較深，突然出現(xiàn)煩躁不安或嗜睡加重，這可能是腦疝的早期表現(xiàn)。同時，仔細觀察瞳孔變化，若一側(cè)瞳孔先縮小后散大，對光反射消失，往往提示腦疝形成。一旦發(fā)現(xiàn)這些異常，立即通知醫(yī)生，迅速采取措施，如快速靜脈滴注甘露醇等脫水藥物，做好術(shù)前準備，爭分奪秒挽救患者生命。2.肺部感染的觀察及護理患者長期臥床，呼吸道分泌物排出不暢，容易發(fā)生肺部感染。我們定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。在吸痰時，嚴格遵守無菌操作原則，防止呼吸道感染。密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽等癥狀，若體溫升高、咳嗽加重、痰液增多且性狀改變，及時進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。同時，鼓勵患者深呼吸，進行有效咳嗽，必要時給予霧化吸入，稀釋痰液，保持呼吸道通暢。3.深靜脈血栓形成的觀察及護理觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等是預(yù)防深靜脈血栓形成的關(guān)鍵。若發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)下肢明顯腫脹，皮膚溫度升高，伴有疼痛，應(yīng)高度懷疑深靜脈血栓形成。及時報告醫(yī)生，協(xié)助進行下肢血管超聲檢查明確診斷。對于確診患者，遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，如低分子肝素皮下注射。在用藥過程中，密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。同時，鼓勵患者盡早進行床上肢體活動，如屈伸下肢、踝泵運動等，促進血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細介紹大腦靜脈非膿性血栓形成的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后。讓他們了解到CVT雖然病情嚴重，但通過積極治療和精心護理，部分患者可以恢復(fù)良好。強調(diào)按時服藥、定期復(fù)查的重要性，提高患者及家屬對疾病的認知水平，增強自我管理能力。2.康復(fù)指導指導患者進行康復(fù)訓練，如肢體功能鍛煉、語言訓練等。根據(jù)患者的具體情況制定個性化的康復(fù)計劃，鼓勵患者循序漸進地進行康復(fù)訓練。告知患者康復(fù)訓練是一個長期的過程，需要堅持不懈，才能取得良好的效果。同時，提醒患者在康復(fù)訓練過程中要注意安全，避免過度勞累和受傷。3.生活方式指導建議患者保持規(guī)律的生活作息，保證充足的睡眠。飲食方面，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患者戒煙限酒，適當進行戶外活動，增強體質(zhì)。注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。4.心理支持關(guān)注患者的心理狀態(tài)，鼓勵患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者焦慮、抑郁等不良情緒會影響疾病的康復(fù)，建議患者通過聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等方式緩解心理壓力。如果患者心理問題較為嚴重，可尋求專業(yè)心理醫(yī)生的幫助。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對大腦靜脈非膿性血栓形成的護理有了更深入的認識。從病例介紹、護理評估、護理診斷到護理目標與措施、并發(fā)癥的觀察及護理以及健康教育，每個環(huán)節(jié)都緊密相連，相互影響。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效的護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。