血液透析指南2025版血液透析患者的評(píng)估一般情況評(píng)估對(duì)于初次接受血液透析的患者，需詳細(xì)了解其基本信息，包括年齡、性別、職業(yè)、生活習(xí)慣等。年齡因素在透析方案制定中至關(guān)重要，老年患者身體機(jī)能衰退，對(duì)透析的耐受性較差，可能需要適當(dāng)降低透析頻率和血流量，同時(shí)更要關(guān)注心血管并發(fā)癥的預(yù)防。年輕患者身體恢復(fù)能力較強(qiáng)，但可能在長(zhǎng)期透析過(guò)程中面臨心理適應(yīng)問題。了解患者的職業(yè)和生活習(xí)慣有助于調(diào)整透析時(shí)間安排，例如從事體力勞動(dòng)的患者可能需要在透析后有足夠的休息時(shí)間來(lái)恢復(fù)體力。患者的既往史也是評(píng)估的重點(diǎn)，包括是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。這些疾病會(huì)影響透析的效果和患者的預(yù)后。如糖尿病患者可能存在血管病變，增加動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立和維護(hù)的難度，且更容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。了解患者的過(guò)敏史，避免在透析過(guò)程中使用可能引起過(guò)敏的藥物和材料。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估準(zhǔn)確評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于制定合理的透析方案和提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。首先測(cè)量患者的身高、體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI能直觀反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但對(duì)于水腫患者可能存在誤差，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。檢測(cè)血清白蛋白水平，它是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)之一，血清白蛋白低于35g/L提示可能存在營(yíng)養(yǎng)不良。此外，還需檢測(cè)前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)，這些指標(biāo)能更敏感地反映患者近期的營(yíng)養(yǎng)變化。通過(guò)詢問患者的飲食情況，了解其每日攝入的蛋白質(zhì)、熱量、維生素等營(yíng)養(yǎng)素的量。對(duì)于食欲不佳的患者，要分析原因，是否存在胃腸道不適、心理因素等。同時(shí)，評(píng)估患者的消化吸收功能，如是否有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，必要時(shí)可進(jìn)行胃腸功能檢查。心理狀態(tài)評(píng)估血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過(guò)程，患者容易出現(xiàn)各種心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等。通過(guò)與患者及其家屬的交流，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。觀察患者的情緒變化、睡眠質(zhì)量、社交活動(dòng)等方面，判斷是否存在心理障礙。對(duì)于存在心理問題的患者，及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)。可以組織心理講座，讓患者了解血液透析的相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)其對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)患者參加病友交流會(huì)，分享治療經(jīng)驗(yàn)和心得，減輕心理負(fù)擔(dān)。必要時(shí)，邀請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)的心理咨詢和治療。血管通路的建立與維護(hù)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者最理想的血管通路。手術(shù)前需要對(duì)患者的血管進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，包括血管的直徑、走行、彈性等。可采用超聲檢查，準(zhǔn)確測(cè)量血管的各項(xiàng)參數(shù)，選擇合適的血管進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。一般選擇非慣用側(cè)上肢的橈動(dòng)脈和頭靜脈進(jìn)行吻合，以減少對(duì)患者日常生活的影響。手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，確保血管吻合的質(zhì)量。術(shù)后要密切觀察內(nèi)瘺的情況，包括有無(wú)滲血、腫脹、疼痛等。指導(dǎo)患者正確護(hù)理內(nèi)瘺，避免受壓、避免提重物，保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥。定期進(jìn)行血管超聲檢查，監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺的血流量和血管內(nèi)徑變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥。中心靜脈導(dǎo)管的使用與維護(hù)當(dāng)患者無(wú)法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)，中心靜脈導(dǎo)管可作為臨時(shí)或長(zhǎng)期的血管通路。選擇合適的置管部位，常見的有頸內(nèi)靜脈、股靜脈等。頸內(nèi)靜脈置管具有感染率低、血流量充足等優(yōu)點(diǎn)，但操作難度相對(duì)較大；股靜脈置管操作簡(jiǎn)單，但患者活動(dòng)受限，且感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。置管過(guò)程中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，避免并發(fā)癥的發(fā)生。置管后要定期更換敷料，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥。每次透析前后要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行封管，使用合適的封管液，防止血栓形成。密切觀察導(dǎo)管有無(wú)感染跡象，如發(fā)熱、局部紅腫、疼痛等，一旦發(fā)現(xiàn)感染，要及時(shí)處理，必要時(shí)更換導(dǎo)管。透析處方的制定透析頻率與時(shí)間透析頻率和時(shí)間的確定需要綜合考慮患者的病情、殘余腎功能、身體狀況等因素。一般來(lái)說(shuō)，每周透析3次，每次4-5小時(shí)是較為常見的方案。但對(duì)于殘余腎功能較好、身體狀況相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以適當(dāng)減少透析頻率和時(shí)間；而對(duì)于病情較重、高分解代謝的患者，則可能需要增加透析頻率和時(shí)間。定期評(píng)估患者的尿素清除率（Kt/V）和尿素下降率（URR），以判斷透析充分性。Kt/V應(yīng)達(dá)到1.2以上，URR應(yīng)達(dá)到60%以上，如未達(dá)到目標(biāo)值，需調(diào)整透析方案。血流量與透析液流量血流量是保證透析效果的關(guān)鍵因素之一，一般要求血流量達(dá)到400ml/min以上。但具體血流量要根據(jù)患者的血管通路情況和身體耐受能力進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，血流量可適當(dāng)提高；而對(duì)于中心靜脈導(dǎo)管患者，要避免過(guò)高的血流量導(dǎo)致導(dǎo)管貼壁，影響透析效果。透析液流量一般為500ml/min，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。提高透析液流量可以增加溶質(zhì)的清除率，但也會(huì)增加患者的不適感，因此要在保證透析效果的前提下，盡量減少患者的不良反應(yīng)。透析器的選擇根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況選擇合適的透析器。高通量透析器具有較高的溶質(zhì)清除率和較好的中分子物質(zhì)清除能力，適用于尿毒癥毒素蓄積明顯、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。低通量透析器價(jià)格相對(duì)較低，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者是一種選擇。同時(shí)，要考慮透析器的生物相容性，生物相容性好的透析器可以減少患者的免疫反應(yīng)和不良反應(yīng)。定期對(duì)透析器進(jìn)行復(fù)用質(zhì)量監(jiān)測(cè)，確保復(fù)用透析器的安全性和有效性。透析過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)在透析過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括血壓、心率、體溫、呼吸等。每30-60分鐘測(cè)量一次血壓和心率，觀察其變化情況。對(duì)于血壓波動(dòng)較大的患者，要及時(shí)調(diào)整透析參數(shù)，如超濾速度、血流量等，必要時(shí)使用降壓或升壓藥物。監(jiān)測(cè)患者的體溫，如出現(xiàn)發(fā)熱，要考慮是否存在感染，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查和處理。觀察患者的呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，要警惕急性肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。凝血功能監(jiān)測(cè)為防止透析過(guò)程中血液在體外循環(huán)管路和透析器內(nèi)凝固，需要使用抗凝劑。常用的抗凝劑有普通肝素、低分子肝素等。在透析前要評(píng)估患者的凝血功能，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的抗凝劑和劑量。透析過(guò)程中要定期監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）或活化凝血時(shí)間（ACT），根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗凝劑的用量。對(duì)于有出血傾向的患者，要減少抗凝劑的用量或采用無(wú)肝素透析。并發(fā)癥的觀察與處理透析過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如失衡綜合征、低血壓、高血壓、肌肉痙攣等。失衡綜合征主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一般在透析開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生。可通過(guò)降低透析效率、減慢血流量等方法預(yù)防，癥狀嚴(yán)重者可給予高滲鹽水或甘露醇靜脈滴注。低血壓是透析過(guò)程中常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為頭暈、心慌、出汗等癥狀?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整超濾速度、補(bǔ)充生理鹽水等方法處理，必要時(shí)使用升壓藥物。高血壓患者在透析過(guò)程中血壓可能會(huì)進(jìn)一步升高，可調(diào)整降壓藥物的劑量或種類，同時(shí)注意控制水鈉攝入。肌肉痙攣多發(fā)生在透析中后期，表現(xiàn)為局部肌肉疼痛、收縮?？赏ㄟ^(guò)按摩、熱敷等方法緩解，必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑。透析后的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)透析患者的飲食需要特別注意，要遵循高熱量、高優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽、低鉀、低磷的原則。保證每日攝入足夠的熱量，以維持身體的正常代謝，可選擇碳水化合物和脂肪作為熱量的主要來(lái)源。優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入對(duì)于維持患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和身體機(jī)能至關(guān)重要，可選擇瘦肉、魚類、蛋類、豆類等富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物?？刂汽}的攝入量，每日不超過(guò)5g，以減輕水腫和高血壓癥狀。限制鉀的攝入，避免食用高鉀食物，如香蕉、橙子、土豆等。同時(shí)，要注意控制磷的攝入，避免食用動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等含磷高的食物。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)患者的體質(zhì)，提高生活質(zhì)量。根據(jù)患者的身體狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，對(duì)于身體狀況較好的患者，可以選擇散步、慢跑、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)；對(duì)于身體狀況較差的患者，可以進(jìn)行簡(jiǎn)單的肢體活動(dòng)和呼吸訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中要密切觀察患者的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，要鼓勵(lì)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。用藥指導(dǎo)透析患者通常需要服用多種藥物，如降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等。要向患者詳細(xì)講解每種藥物的作用、用法、用量和注意事項(xiàng)，確保患者正確用藥。告知患者按時(shí)服藥的重要性，避免漏服或誤服藥物。同時(shí)，要注意藥物之間的相互作用，如某些藥物可能會(huì)影響透析效果或增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)