一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，58歲，已婚，農(nóng)民。2023年10月確診為胃癌（胃腺癌，IV期），伴有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可。無糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（二）病史與化療情況患者2023年10月行胃癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示：胃腺癌，中分化，侵及漿膜層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（5/12）。術(shù)后于2023年11月開始行XELOX方案化療（卡培他濱1500mg，每日2次，口服，第1-14天；奧沙利鉑200mg，靜脈滴注，第1天），每3周為1個(gè)周期。本次為第6周期化療，于2024年4月10日入院。入院時(shí)患者一般情況可，神志清楚，精神尚可，生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。（三）化療后腦病發(fā)生情況患者于2024年4月12日完成第6周期奧沙利鉑靜脈滴注，4月15日出現(xiàn)頭暈、乏力，未予重視。4月16日患者出現(xiàn)煩躁不安、意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，伴有言語(yǔ)不清、肢體震顫。立即完善相關(guān)檢查。（四）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白105g/L，血小板計(jì)數(shù)120×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯100mmol/L，血糖5.6mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。頭顱CT：未見明顯急性腦梗死、腦出血征象。頭顱MRI：雙側(cè)大腦半球皮層及皮層下區(qū)多發(fā)稍長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，考慮中毒性腦病可能。腦電圖：彌漫性慢波增多，以額顳葉為主。血藥濃度監(jiān)測(cè)：奧沙利鉑血藥濃度為2.5μg/ml（正常范圍0-1.2μg/ml）。（五）病情評(píng)估患者目前存在意識(shí)障礙，煩躁不安，有受傷風(fēng)險(xiǎn)；言語(yǔ)不清、肢體震顫，生活自理能力下降；同時(shí)患者及家屬因病情變化出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識(shí)障礙與化療藥物（奧沙利鉑）導(dǎo)致的腦病有關(guān)。患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力障礙，煩躁不安。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與患者意識(shí)障礙、肢體震顫有關(guān)?；颊邿┰陼r(shí)可能出現(xiàn)墜床、碰撞等意外。（三）生活自理能力缺陷與言語(yǔ)不清、肢體震顫有關(guān)?；颊邿o法自行完成進(jìn)食、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)。（四）焦慮（患者及家屬）與病情突然變化、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)。家屬表現(xiàn)為頻繁詢問病情，情緒緊張；患者在清醒間隙表現(xiàn)出擔(dān)憂。（五）潛在并發(fā)癥：感染與患者機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期臥床有關(guān)?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)略低于正常，存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（六）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)化療后腦病的相關(guān)知識(shí)不了解有關(guān)。家屬詢問“為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況”“以后還能化療嗎”等問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)意識(shí)障礙護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）；保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入；遵醫(yī)囑使用改善腦代謝、促進(jìn)毒素排泄的藥物。護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)患者意識(shí)障礙程度減輕，GCS評(píng)分提高2分；7天內(nèi)患者意識(shí)恢復(fù)清楚，定向力基本正常。（二）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：加床檔，必要時(shí)使用約束帶；保持病室環(huán)境安全，移除障礙物；專人守護(hù)，密切觀察患者行為。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無墜床、碰撞等意外傷害發(fā)生。（三）針對(duì)生活自理能力缺陷護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)；每2小時(shí)協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡；進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體活動(dòng)能力恢復(fù)。護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活需求得到滿足；住院期間無壓瘡發(fā)生；2周內(nèi)患者肢體震顫減輕，能部分協(xié)助完成生活自理活動(dòng)。（四）針對(duì)焦慮（患者及家屬）護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，耐心解釋病情及治療方案；鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持；介紹康復(fù)案例，增強(qiáng)治療信心。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者及家屬焦慮情緒減輕，能配合治療護(hù)理；患者在清醒時(shí)情緒較穩(wěn)定。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：感染護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；保持床單位清潔干燥；協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，預(yù)防肺部感染；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無感染發(fā)生，白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解化療后腦病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后；指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化的要點(diǎn)；告知下次化療的注意事項(xiàng)。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能說出化療后腦病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識(shí)障礙的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，采用GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估并記錄。4月16日患者GCS評(píng)分為11分（睜眼3分，言語(yǔ)3分，運(yùn)動(dòng)5分）；4月17日GCS評(píng)分為12分；4月18日GCS評(píng)分為13分；4月20日患者意識(shí)逐漸清醒，GCS評(píng)分為15分。密切監(jiān)測(cè)生命體征，每30分鐘測(cè)量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持呼吸道通暢：患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。定期清理口腔分泌物，必要時(shí)使用吸痰器吸痰。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予胞磷膽堿鈉注射液0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，以改善腦代謝；給予甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每8小時(shí)1次，降低顱內(nèi)壓；給予呋塞米注射液20mg靜脈推注，每日1次，促進(jìn)毒素排泄。用藥過程中密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如甘露醇滴注速度、呋塞米使用后的尿量變化等。（二）預(yù)防受傷的護(hù)理安全防護(hù)：立即加床檔，將床檔固定牢固，告知家屬床檔的重要性，避免家屬隨意放下床檔。在床旁放置警示牌，提醒醫(yī)護(hù)人員及家屬注意患者安全。移除病室內(nèi)的熱水瓶、銳利器械等危險(xiǎn)物品，將呼叫器放在患者伸手可及的地方。約束護(hù)理：患者煩躁不安明顯時(shí)，遵醫(yī)囑使用約束帶約束雙上肢，約束帶松緊適宜，以能容納一指為宜，每2小時(shí)松解約束帶一次，觀察約束部位皮膚情況，防止出現(xiàn)皮膚損傷。約束期間專人守護(hù)，與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通，安撫患者情緒。病情觀察：密切觀察患者情緒變化，當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁加劇時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（地西泮10mg肌肉注射）。記錄患者煩躁發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及表現(xiàn)，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供依據(jù)。（三）生活自理能力缺陷的護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理：協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次，保持口腔清潔；協(xié)助患者洗臉、擦身，每周2次，更換衣物及床單位，保持皮膚清潔干燥。患者進(jìn)食困難，給予鼻飼飲食，鼻飼前檢查胃管在位，鼻飼速度緩慢，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)，鼻飼后抬高床頭30°，維持30分鐘，防止反流誤吸。預(yù)防壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作。使用氣墊床，在骨隆突處放置軟枕，減輕局部壓力。觀察皮膚情況，每日檢查有無壓瘡跡象，如皮膚發(fā)紅、破損等。肢體功能鍛煉：在患者病情穩(wěn)定后，協(xié)助進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，每次15-20分鐘，每日2-3次，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。隨著患者肢體震顫減輕，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，如握力訓(xùn)練、肢體抬舉等。（四）焦慮情緒的護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋患者病情變化的原因，告知目前的治療方案及預(yù)期效果。耐心傾聽家屬的疑問和擔(dān)憂，給予及時(shí)回應(yīng)和解答。每天與家屬交流不少于2次，每次15-30分鐘。心理支持：鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的焦慮和恐懼，給予情感支持，告知家屬良好的情緒狀態(tài)對(duì)患者的康復(fù)有利。邀請(qǐng)康復(fù)較好的患者家屬與該患者家屬進(jìn)行交流，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和感受，增強(qiáng)其治療信心?；颊咝睦碜o(hù)理：在患者清醒時(shí)，用溫和的語(yǔ)氣與患者交流，告知其病情正在逐漸好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)患者積極配合治療?？梢圆シ呕颊呦矚g的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解焦慮情緒。（五）預(yù)防感染的護(hù)理環(huán)境護(hù)理：保持病室整潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒，使用紫外線燈照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，穿探視服，避免交叉感染。呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者翻身、叩背，每2小時(shí)一次，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，對(duì)于咳嗽無力的患者，必要時(shí)使用吸痰器吸痰。觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量，如出現(xiàn)痰液變黃、增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。皮膚護(hù)理：保持皮膚完整性，避免皮膚破損。進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，穿刺部位每日消毒，觀察有無紅腫、滲液等情況。監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)，4月17日白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×10?/L，4月19日白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5×10?/L，4月22日白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×10?/L，均在正常范圍內(nèi)。（六）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解化療后腦病是化療藥物的一種不良反應(yīng)，與藥物劑量、個(gè)體差異等有關(guān)，經(jīng)過積極治療后一般預(yù)后較好。發(fā)放化療后腦病的健康宣傳手冊(cè)，讓患者及家屬閱讀。病情觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬觀察患者意識(shí)狀態(tài)、言語(yǔ)及肢體活動(dòng)情況，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、意識(shí)模糊等癥狀，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。出院指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后注意休息，避免勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等。下次化療前告知醫(yī)生本次腦病情況，以便醫(yī)生調(diào)整化療方案。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）意識(shí)障礙改善情況通過積極的治療和護(hù)理，患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善。4月16日GCS評(píng)分為11分，4月17日為12分，4月18日為13分，4月20日恢復(fù)至15分，意識(shí)清楚，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力正常，達(dá)到了7天內(nèi)意識(shí)恢復(fù)清楚的護(hù)理目標(biāo)。（二）安全情況住院期間，通過采取加床檔、約束帶約束、專人守護(hù)等措施，患者未發(fā)生墜床、碰撞等意外傷害，實(shí)現(xiàn)了無受傷的護(hù)理目標(biāo)。（三）生活自理能力恢復(fù)情況患者住院期間未發(fā)生壓瘡。隨著病情好轉(zhuǎn)，肢體震顫逐漸減輕，4月22日患者能自行完成進(jìn)食、洗漱等部分生活自理活動(dòng)，達(dá)到了2周內(nèi)部分協(xié)助完成生活自理活動(dòng)的目標(biāo)。（四）焦慮情緒改善情況3天后，患者家屬焦慮情緒明顯減輕，能主動(dòng)配合治療護(hù)理工作；患者在清醒時(shí)情緒較穩(wěn)定，未出現(xiàn)明顯煩躁、焦慮表現(xiàn)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）感染預(yù)防情況住院期間，患者未出現(xiàn)感染癥狀，體溫一直維持在36.0-37.2℃之間。血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常，4月22日為4.0×10?/L，無感染發(fā)生，達(dá)到了預(yù)防感染的目標(biāo)。（六）知識(shí)掌握情況出院前，通過提問的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)化療后腦病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，患者及家屬能正確說出化療后腦病的病因、臨床表現(xiàn)及自我護(hù)理要點(diǎn)，達(dá)到了知識(shí)缺乏改善的目標(biāo)。（七）其他指標(biāo)變化血藥濃度監(jiān)測(cè)：4月18日奧沙利鉑血藥濃度為1.8μg/ml，4月20日為1.0μg/ml，恢復(fù)至正常范圍。腦電圖檢查：4月21日復(fù)查腦電圖，彌漫性慢波較前明顯減少。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)病情觀察及時(shí)：在患者出現(xiàn)意識(shí)障礙等癥狀后，能及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)，為醫(yī)生診斷和治療提供了及時(shí)的信息。安全防護(hù)到位：采取了多種安全防護(hù)措施，有效預(yù)防了患者受傷，保障了患者的安全。心理護(hù)理有效：通過與患者及家屬的溝通和心理支持，緩解了他們的焦慮情緒，提高了治療依從性。（二）存在的問題與不足對(duì)化療后腦病的預(yù)見性不足：在患者化療期間，未充分預(yù)料到奧沙利鉑可能導(dǎo)致腦病的嚴(yán)重程度，早期對(duì)患者出現(xiàn)的頭暈、乏力癥狀重視不夠。康復(fù)訓(xùn)練介入較晚：患者肢體功能鍛煉在病情穩(wěn)定后才開始，介入時(shí)間相對(duì)較晚，可能影響了肢體功能恢復(fù)的速度。健康指導(dǎo)的深度不夠：雖然對(duì)患者及家屬進(jìn)行了健康指導(dǎo)，但在指導(dǎo)過程中，未能根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，部分內(nèi)容可能未能被完全理解。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)化療藥物不良反應(yīng)的學(xué)習(xí)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)常見化療藥物的不良反應(yīng)，尤其是少見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，提高對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)見性。在患者化療前，對(duì)可能出現(xiàn)的不