中國(guó)艾滋病診療指南（2024版）解讀一、引言艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），由人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染引起，是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。自1981年美國(guó)首次報(bào)告艾滋病病例以來(lái)，這一疾病迅速蔓延，給人類(lèi)社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。在我國(guó)，自1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者后，感染人數(shù)也呈上升趨勢(shì)。盡管醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，但艾滋病的防治仍然面臨諸多挑戰(zhàn)，包括高病死率、傳染性強(qiáng)、治療困難以及治療費(fèi)用高昂等問(wèn)題。為規(guī)范艾滋病的診療，提高臨床治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組于2005年制訂了我國(guó)《艾滋病診療指南》。此后，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，指南歷經(jīng)多次修訂。2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基礎(chǔ)上，參照國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展修訂而成。新版《指南》在多個(gè)方面進(jìn)行了更新和完善，為艾滋病的臨床診療提供了更為科學(xué)、全面和精準(zhǔn)的指導(dǎo)。深入解讀2024版《中國(guó)艾滋病診療指南》，對(duì)于臨床醫(yī)生準(zhǔn)確把握艾滋病的診療規(guī)范，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。二、2024版指南的修訂背景與重要性2.1修訂背景隨著艾滋病研究的不斷深入和臨床實(shí)踐的廣泛開(kāi)展，近年來(lái)在艾滋病的診斷、治療、預(yù)防和管理等方面都取得了顯著進(jìn)展。新的檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，提高了艾滋病的早期診斷率；新型抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的研發(fā)和應(yīng)用，為患者提供了更多的治療選擇，且在提高治療效果、降低藥物副作用等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)；對(duì)于艾滋病的發(fā)病機(jī)制、免疫重建以及合并癥的認(rèn)識(shí)也在不斷加深。同時(shí)，臨床證據(jù)的不斷積累和推陳出新，為治療決策提供了更多依據(jù)。然而，我國(guó)在艾滋病防治過(guò)程中仍面臨一些問(wèn)題，如晚發(fā)現(xiàn)患者比例偏高，HIV早診成為診斷重點(diǎn)；進(jìn)入后ART時(shí)代，艾滋病免疫重建不全等問(wèn)題亟待解決。在這樣的背景下，對(duì)2021版《指南》進(jìn)行修訂，以適應(yīng)臨床需求和醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要顯得尤為必要。2.2重要性新版《指南》的發(fā)布對(duì)于推動(dòng)艾滋病臨床診療規(guī)范化、提高患者生存質(zhì)量具有重要意義。它為臨床醫(yī)師在艾滋病診治和管理中提供了科學(xué)、合理的決策依據(jù)，有助于規(guī)范臨床診療行為，避免治療的隨意性和不規(guī)范性。通過(guò)及時(shí)更新診療理念和方法，使臨床醫(yī)生能夠更好地應(yīng)用最新的醫(yī)學(xué)成果為患者服務(wù)，從而提高治療效果，降低發(fā)病率和病死率。同時(shí)，新版《指南》強(qiáng)調(diào)全程管理和對(duì)艾滋病脆弱人群的關(guān)注，有助于提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)患者的身心健康，對(duì)于改善艾滋病患者的整體預(yù)后和推動(dòng)艾滋病防治工作的深入開(kāi)展具有積極的促進(jìn)作用。三、指南的主要內(nèi)容解讀3.1流行病學(xué)艾滋病的傳播途徑主要包括血液傳播、母嬰傳播和性傳播。在我國(guó)，近年來(lái)性傳播已成為主要的傳播途徑，尤其是男男性行為傳播增長(zhǎng)迅速。對(duì)HIV/AIDS患者的配偶和性伴、與HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴(lài)者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行為和(或)臨床癥狀的臨床就診者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)提供HIV相關(guān)檢測(cè)及相應(yīng)的咨詢(xún)服務(wù)（C1）。及時(shí)檢測(cè)和咨詢(xún)有助于早期發(fā)現(xiàn)感染者，采取有效的防控措施，減少傳播風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)高危人群的健康教育和行為干預(yù)，如推廣安全套使用、開(kāi)展美沙酮維持治療等，對(duì)于預(yù)防艾滋病傳播至關(guān)重要。3.2病原學(xué)特征HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，主要攻擊人體免疫系統(tǒng)中的CD4+T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損。HIV分為HIV-1和HIV-2兩型，在我國(guó)流行的主要是HIV-1。了解HIV的病原學(xué)特征，包括病毒的結(jié)構(gòu)、生命周期、變異特點(diǎn)等，對(duì)于理解艾滋病的發(fā)病機(jī)制、診斷方法和治療策略具有重要意義。例如，HIV的高度變異性使得病毒容易產(chǎn)生耐藥性，這就要求在抗病毒治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)病毒耐藥情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3.3.1HIV抗體檢測(cè)或HIV抗原抗體檢測(cè)原“（一）HIV抗體檢測(cè)”更新為“（一）HIV抗體檢測(cè)或HIV抗原抗體檢測(cè)”。HIV抗原抗體檢測(cè)能夠更早地檢測(cè)出HIV感染，相比傳統(tǒng)的抗體檢測(cè)，可將檢測(cè)窗口期縮短。對(duì)于有高危行為的人群，采用抗原抗體檢測(cè)有助于早期發(fā)現(xiàn)感染，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。例如，在發(fā)生高危行為后的2-4周進(jìn)行抗原抗體檢測(cè)，若結(jié)果為陽(yáng)性，需進(jìn)一步進(jìn)行補(bǔ)充試驗(yàn)以確認(rèn)感染。3.3.2核酸補(bǔ)充試驗(yàn)HIV篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者需進(jìn)一步通過(guò)補(bǔ)充試驗(yàn)包括抗體補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1/2抗體確證試驗(yàn)）和核酸補(bǔ)充試驗(yàn)（HIV-1核酸定性和定量檢測(cè)）來(lái)確認(rèn)HIV感染（A1）。核酸定性和定量檢測(cè)均可用于核酸補(bǔ)充試驗(yàn)，新版《指南》推薦首選使用定性檢測(cè)試驗(yàn)作為核酸補(bǔ)充試驗(yàn)。當(dāng)HIV-1核酸定量檢測(cè)＞1000拷貝/mL時(shí)，報(bào)告檢測(cè)值。HIV核酸檢測(cè)對(duì)于急性期/窗口期及晚期患者的診斷具有重要價(jià)值。在急性期，抗體可能尚未產(chǎn)生，但核酸檢測(cè)可以檢測(cè)到病毒，從而實(shí)現(xiàn)早期診斷；對(duì)于晚期患者，核酸檢測(cè)有助于評(píng)估病情和治療效果。3.3.3耐藥檢測(cè)初治HIV感染者在啟動(dòng)ART之前應(yīng)進(jìn)行基因型耐藥檢測(cè)。新確診HIV感染者或使用CAB-LA進(jìn)行PrEP后仍感染HIV的患者，如考慮存在HIV對(duì)INSTI耐藥，則應(yīng)進(jìn)行整合酶基因突變檢測(cè)（C1）。耐藥檢測(cè)能夠幫助醫(yī)生了解患者體內(nèi)病毒的耐藥情況，選擇合適的抗病毒藥物，避免因耐藥導(dǎo)致治療失敗。例如，若檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)某類(lèi)抗病毒藥物耐藥，醫(yī)生可調(diào)整治療方案，選用其他敏感的藥物，以提高治療效果。3.4發(fā)病機(jī)制HIV感染人體后，病毒進(jìn)入CD4+T淋巴細(xì)胞，利用細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄、整合、轉(zhuǎn)錄和翻譯，最終產(chǎn)生新的病毒顆粒，破壞CD4+T淋巴細(xì)胞。隨著病毒的不斷復(fù)制和免疫系統(tǒng)的持續(xù)受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸下降，機(jī)體免疫功能逐漸降低，從而引發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。了解艾滋病的發(fā)病機(jī)制，有助于開(kāi)發(fā)新的治療方法和藥物。例如，針對(duì)HIV感染和復(fù)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，研發(fā)新的抗病毒藥物，或者通過(guò)調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，促進(jìn)免疫重建，改善患者的預(yù)后。3.5臨床表現(xiàn)和分期艾滋病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可分為急性期、無(wú)癥狀期和AIDS期。急性期通常發(fā)生在感染后的2-4周，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、盜汗、嘔吐、腹瀉、皮疹等癥狀，這些癥狀通常較為輕微，容易被忽視。無(wú)癥狀期可持續(xù)數(shù)年，患者無(wú)明顯癥狀，但病毒在體內(nèi)持續(xù)復(fù)制。AIDS期是艾滋病的終末期，患者免疫功能?chē)?yán)重受損，可出現(xiàn)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤，如肺孢子菌肺炎、結(jié)核病、卡波西肉瘤等。HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，慎重做出診斷，并進(jìn)行臨床分期（A1）。準(zhǔn)確的臨床分期有助于制定合理的治療方案和判斷預(yù)后。例如，對(duì)于急性期患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療，以控制病毒復(fù)制，減少病毒對(duì)免疫系統(tǒng)的損害；對(duì)于AIDS期患者，除了抗病毒治療外，還需積極治療各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤。3.6診斷標(biāo)準(zhǔn)新版《指南》明確了HIV感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)所有HIV患者均應(yīng)在初次HIV診斷時(shí)進(jìn)行病毒載量測(cè)定，有條件時(shí)在啟動(dòng)ART前要進(jìn)行耐藥檢測(cè)。同時(shí)，對(duì)于不同分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了細(xì)化。例如，在急性期，除了有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)外，HIV核酸檢測(cè)陽(yáng)性即可診斷；在無(wú)癥狀期，HIV抗體陽(yáng)性，無(wú)艾滋病相關(guān)癥狀，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度降低；在AIDS期，除了HIV抗體陽(yáng)性外，還需滿(mǎn)足CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL，或出現(xiàn)艾滋病相關(guān)的機(jī)會(huì)性感染和腫瘤等。準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷艾滋病，為及時(shí)治療提供依據(jù)。3.7常見(jiàn)機(jī)會(huì)性感染的診斷和處理3.7.1肺孢子菌肺炎（PCP）PCP是艾滋病患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一，病死率較高。PCP的病原治療首選SMZ-TMP，甲氧芐啶15-20mg·kg-1·d-1，SMZ75-100mg·kg-1·d-1，分3-4次用，療程為21d；重癥患者（PaO2<70mmHg或肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差>35mmHg）早期（72h內(nèi)）可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑尼松或靜脈用甲潑尼龍）治療，激素總療程為21d（A1）。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL的HIV/AIDS患者應(yīng)使用SMZ-TMP預(yù)防PCP，一級(jí)預(yù)防為1片/d，二級(jí)預(yù)防為2片/d；ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)≥3-6個(gè)月可停止預(yù)防用藥（A1）。及時(shí)診斷和治療PCP對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要，同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)高危患者的預(yù)防，可降低PCP的發(fā)生率。3.7.2結(jié)核病HIV/AIDS患者是結(jié)核病的高危人群，結(jié)核病也是艾滋病患者常見(jiàn)的死因之一。HIV/AIDS患者在每次就診時(shí)均應(yīng)系統(tǒng)接受結(jié)核病篩查，臨床上應(yīng)注意結(jié)合病史、結(jié)核病典型癥狀和體征，以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，系統(tǒng)篩查結(jié)核病的可能（B1）。HIV/AIDS患者結(jié)核病的治療原則與普通結(jié)核病患者相同，但抗結(jié)核藥物使用時(shí)應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌（A1）。所有合并結(jié)核病的HIV/AIDS患者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的高低均應(yīng)盡早接受ART，推薦在抗結(jié)核治療后2周內(nèi)盡早啟動(dòng)ART。對(duì)于合并耐藥結(jié)核病的患者，在使用二線抗結(jié)核藥物后8周內(nèi)開(kāi)始ART；對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核患者，通常建議在抗結(jié)核后的4-8周啟動(dòng)ART（C1），使用糖皮質(zhì)激素治療的AIDS合并結(jié)核性腦膜炎的患者，建議在啟動(dòng)抗結(jié)核治療后2周內(nèi)啟動(dòng)ART。加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者結(jié)核病的篩查和治療，合理安排抗病毒治療和抗結(jié)核治療的時(shí)機(jī)，對(duì)于提高患者的生存率至關(guān)重要。3.7.3非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染HIV/AIDS合并NTM感染主要為MAC感染，確診MAC病有賴(lài)于從患者血液、淋巴結(jié)、骨髓及其他無(wú)菌組織或體液中培養(yǎng)出MAC（A1）。MAC病首選病原治療方案為：克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇毒素500mg/d）+乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00-600mg/d）。嚴(yán)重感染及嚴(yán)重免疫抑制（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<50/μL）患者可加用阿米卡星（10mg·kg-1·d-1，肌內(nèi)注射，1次/d）或喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。療程通常至少為12個(gè)月。抗MAC治療開(kāi)始2周后盡快啟動(dòng)ART（B1）。及時(shí)診斷和治療MAC感染，合理選擇治療藥物和方案，同時(shí)盡早啟動(dòng)ART，有助于改善患者的病情和預(yù)后。3.7.4巨細(xì)胞病毒（CMV）感染CMV性視網(wǎng)膜炎是艾滋病患者常見(jiàn)的CMV感染表現(xiàn)之一，確診有賴(lài)于檢眼鏡檢查，治療可選擇更昔洛韋、纈更昔洛韋、膦甲酸鈉，療程為2-3周；局部治療：玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋或膦甲酸，每周重復(fù)1次，療程到視網(wǎng)膜病變被控制、病變不活動(dòng)為止（A1）。不推薦HIV/AIDS患者對(duì)CMV感染進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防方案推薦首選更昔洛韋（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/μL且持續(xù)3-6個(gè)月以上時(shí)可考慮停止二級(jí)預(yù)防（B1）。對(duì)于CMV感染的患者，及時(shí)診斷和治療，根據(jù)病情選擇合適的治療方法和時(shí)機(jī)，對(duì)于保護(hù)患者視力和改善預(yù)后具有重要意義。3.7.5弓形蟲(chóng)腦病弓形蟲(chóng)腦病是艾滋病患者常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染。弓形蟲(chóng)腦病病原治療首選乙胺嘧啶（負(fù)荷量為100mg，口服，2次/d，此后50-75mg/d維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/d），替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h1次）或阿奇霉素（0.5g/d）。療程至少為6周（A1）。對(duì)無(wú)弓形蟲(chóng)腦病病史但CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/μL且弓形蟲(chóng)IgG抗體陽(yáng)性的HIV/AIDS患者應(yīng)使用SMZ-TMP（2片/次，1次/d）來(lái)預(yù)防弓形蟲(chóng)腦病（B1）。接受ART后，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)>3個(gè)月，可停止預(yù)防用藥（A1）；或ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在100-200/μL，病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限3-6個(gè)月，也可考慮停止預(yù)防用藥（B1）。對(duì)既往患過(guò)弓形蟲(chóng)腦病者要長(zhǎng)期使用乙胺嘧啶（25-50mg/d）聯(lián)合磺胺嘧啶（2-4g/d）預(yù)防，直至CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增加到>200/μL并持續(xù)≥6個(gè)月（A1）。一旦CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降到<200/μL，需重啟預(yù)防用藥（C1）。及時(shí)診斷和治療弓形蟲(chóng)腦病，加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩念A(yù)防，對(duì)于降低患者的病死率和致殘率具有重要作用。3.7.6真菌感染HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎是一種嚴(yán)重的真菌感染，病死率較高。病原體治療分為誘導(dǎo)期、鞏固期、維持期3個(gè)階段，誘導(dǎo)期首選兩性霉素B（0.5-0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3-4mg·kg-1·d-1）+氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1），誘導(dǎo)期至少4周，鞏固期首選氟康唑（600-800mg/d）治療至少6周，維持期選擇氟康唑（200mg/d），維持期至少1年，持續(xù)至患者通過(guò)ART后CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>100/μL并持續(xù)至少6個(gè)月時(shí)可停藥（A1）。HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎誘導(dǎo)期可首選單次L-AMB10mg/kg聯(lián)合使用2周的氟胞嘧啶（100mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600-800mg/d）進(jìn)行治療（A1）。HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎患者正規(guī)抗隱球菌治療4-6周后啟動(dòng)ART（A1）。合并隱球菌性抗原血癥的HIV/AIDS患者建議給予氟康唑400-800mg/d口服10周，而后改為200mg/d口服預(yù)防性治療，總療程為6-12個(gè)月（C1）。HIV/AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病誘導(dǎo)期抗真菌治療方案首選兩性霉素B（0.5-0.7mg·kg-1·d-1）或L-AMB（3-5mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B膽固醇硫酸酯復(fù)合物（3-4mg·kg-1·d-1），靜脈滴注2周（A1）；鞏固期為口服伊曲康唑或伏立康唑200mg，每12h1次，共。對(duì)于真菌感染的患者，根據(jù)不同的真菌類(lèi)型和病情，選擇合適的治療方案和療程，同時(shí)合理安排ART的啟動(dòng)時(shí)機(jī)，對(duì)于提高患者的生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。3.8抗病毒治療3.8.1治療時(shí)機(jī)新版《指南》強(qiáng)調(diào)所有HIV感染者無(wú)論CD4+T淋巴細(xì)胞水平高低均建議盡早開(kāi)始抗病毒治療（ART），以降低發(fā)病率和病死率。早期治療可以有效抑制病毒復(fù)制，減少病毒對(duì)免疫系統(tǒng)的損害，降低機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于新確診的HIV感染者，應(yīng)盡快評(píng)估病情，排除治療禁忌后，及時(shí)啟動(dòng)ART。3.8.2治療方案國(guó)內(nèi)現(xiàn)有多種主要抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物，涵蓋NRTI、NNRTI、PI、INSTIs等類(lèi)別，包括AZT、NVP、LPV/r等。特別提到CAB（2023年長(zhǎng)效注射單劑）及ABC/DOR等特定藥物。此外，還有復(fù)方制劑如單片合劑和復(fù)方單片制劑，如TAF/FTC/EVG/C等。新藥3TC/TDF/EFV（400mg）（依非米替）在2022年獲批，為我國(guó)原研開(kāi)發(fā)。成人及青少年初治患者抗病毒治療方案通常由兩種核苷類(lèi)骨干藥物聯(lián)合第三類(lèi)藥物組成。第三類(lèi)藥物可以為整合酶類(lèi)或者非核苷類(lèi)，或者增強(qiáng)型的蛋白酶類(lèi)，也可以選擇復(fù)方單片制劑。藥物的選擇應(yīng)該根據(jù)患者的基本情況有無(wú)合并癥、有無(wú)耐藥以及基線病毒載量選擇最合適的方案進(jìn)行個(gè)體化治療。例如，EFV不推薦用于病毒載量＞5×105拷貝/ml的患者；RPV僅用于病毒載量＜105拷貝/ml和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＞200/μL的患者；ABC用于HLA-B5701陰性者；DTG（多替拉韋）因其高效的抗病毒活性、良好的安全性和較少的藥物相互作用，成為目前推薦的一線抗病毒治療藥物之一。對(duì)于大多數(shù)初治患者，以DTG為基礎(chǔ)的方案如TDF/FTC/DTG、TAF/FTC/DTG，能夠快速抑制病毒復(fù)制，提升CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，且副作用相對(duì)較輕，患者依從性較高。例如，對(duì)于無(wú)明顯肝腎功能異常、無(wú)其他特殊合并癥的患者，選擇TDF/FTC/DTG方案，可有效降低體內(nèi)病毒載量，使病毒載量在數(shù)月內(nèi)降至檢測(cè)不到的水平，同時(shí)減少因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥風(fēng)險(xiǎn)。在選擇治療方案時(shí)，還需考慮患者的特殊情況。對(duì)于合并乙肝病毒（HBV）感染的HIV患者，若選擇含TDF或TAF的方案，需注意監(jiān)測(cè)乙肝相關(guān)指標(biāo)，因?yàn)楫?dāng)停用抗HIV治療時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)乙肝病毒的再激活，導(dǎo)致肝功能惡化。此時(shí)，可優(yōu)先選擇對(duì)HBV有抑制作用的藥物組合，如TDF/FTC/DTG，既能有效治療HIV，也能抑制HBV復(fù)制。對(duì)于存在腎功能不全的患者，需根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）調(diào)整藥物劑量，當(dāng)eGFR＜30ml/min時(shí)，避免使用TDF，可換用TAF或其他對(duì)腎功能影響較小的藥物。對(duì)于經(jīng)治患者，若治療失敗，需根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。若檢測(cè)到對(duì)某類(lèi)藥物耐藥，應(yīng)避免再次使用同類(lèi)耐藥藥物，選擇其他具有活性的抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物。例如，當(dāng)患者對(duì)非核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）耐藥時(shí)，可考慮更換為整合酶抑制劑（INSTI）聯(lián)合其他敏感藥物，如將原來(lái)含EFV的方案更換為DTG+ABC+3TC，以重新抑制病毒復(fù)制，恢復(fù)免疫功能。3.8.3治療監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)是確?？共《局委熡行院桶踩缘年P(guān)鍵環(huán)節(jié)。在治療過(guò)程中，需定期檢測(cè)病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。病毒載量檢測(cè)應(yīng)在治療開(kāi)始后的第4周、第8周進(jìn)行，之后每3-6個(gè)月檢測(cè)一次。若治療4周后病毒載量下降幅度＜1log10拷貝/mL，或8周后病毒載量仍＞200拷貝/mL，需查找原因，包括患者依從性、藥物耐藥等。例如，若發(fā)現(xiàn)患者因忘記服藥導(dǎo)致病毒載量下降不理想，需加強(qiáng)患者教育，提高其依從性；若檢測(cè)出耐藥突變，則需及時(shí)調(diào)整治療方案。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)通常在治療開(kāi)始后的第3-6個(gè)月檢測(cè)一次，之后可每6-12個(gè)月檢測(cè)一次。隨著治療的推進(jìn)，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)應(yīng)逐漸上升，若持續(xù)不升或下降，需評(píng)估是否存在機(jī)會(huì)性感染、藥物不良反應(yīng)影響免疫重建等因素。同時(shí)，還需監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等指標(biāo)，以評(píng)估藥物不良反應(yīng)。如使用TDF可能會(huì)導(dǎo)致腎功能損害和骨密度下降，需定期監(jiān)測(cè)血肌酐、血磷和骨密度；使用蛋白酶抑制劑（PI）可能引起血脂異常，需監(jiān)測(cè)血脂水平，根據(jù)指標(biāo)變化及時(shí)調(diào)整治療方案或給予相應(yīng)的干預(yù)措施。3.8.4治療失敗的處理當(dāng)患者出現(xiàn)病毒學(xué)失?。ǔ掷m(xù)或反復(fù)檢測(cè)到病毒載量＞200拷貝/mL）、免疫學(xué)失敗（CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)不升或下降）或臨床失?。ǔ霈F(xiàn)新的艾滋病相關(guān)機(jī)會(huì)性感染或腫瘤）時(shí)，即判定為治療失敗。治療失敗后，首先應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的治療依從性，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者服藥情況、查看用藥記錄等方式，確定是否因漏服、錯(cuò)服藥物導(dǎo)致治療失敗。若存在依從性問(wèn)題，需加強(qiáng)患者教育和服藥監(jiān)督，幫助患者建立規(guī)律的服藥習(xí)慣。在排除依從性因素后，應(yīng)進(jìn)行耐藥檢測(cè)，明確病毒耐藥情況。根據(jù)耐藥檢測(cè)結(jié)果，選擇對(duì)耐藥病毒株敏感的藥物組成新的治療方案。例如，對(duì)于對(duì)整合酶抑制劑耐藥的患者，可選用新型的整合酶抑制劑或聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥物，如蛋白酶抑制劑、核苷類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑等。在更換治療方案時(shí)，需注意藥物之間的相互作用，避免增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，告知患者新方案的用藥方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，提高患者對(duì)新治療方案的依從性。3.9免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（IRIS）免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（IRIS）是艾滋病患者啟動(dòng)ART后常見(jiàn)的并發(fā)癥。其發(fā)生機(jī)制主要是隨著ART的進(jìn)行，患者免疫功能逐漸恢復(fù)，免疫系統(tǒng)對(duì)潛伏的病原體或已存在的感染產(chǎn)生過(guò)度免疫反應(yīng)，從而引發(fā)炎癥。IRIS可分為暴發(fā)性IRIS和反常性IRIS。暴發(fā)性IRIS通常發(fā)生在治療早期，表現(xiàn)為原有的感染癥狀突然加重，如結(jié)核病患者在治療后出現(xiàn)高熱、肺部病變加重等；反常性IRIS則發(fā)生在治療一段時(shí)間后，表現(xiàn)為出現(xiàn)新的炎癥性疾病，如葡萄膜炎、淋巴結(jié)炎等。IRIS的診斷主要依據(jù)患者在ART后出現(xiàn)的炎癥性表現(xiàn)，同時(shí)排除其他導(dǎo)致炎癥的原因，如再次感染、藥物不良反應(yīng)等。對(duì)于疑似IRIS的患者，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行全面的體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。在治療上，對(duì)于輕度IRIS，可繼續(xù)ART并密切觀察病情變化，部分患者癥狀可自行緩解；對(duì)于重度IRIS，在繼續(xù)ART的基礎(chǔ)上，可給予糖皮質(zhì)激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)。例如，對(duì)于合并嚴(yán)重肺部炎癥的IRIS患者，可給予潑尼松口服，劑量根據(jù)病情嚴(yán)重程度調(diào)整，一般為0.5-1mg/kg/d，并逐漸減量。同時(shí)，積極治療基礎(chǔ)感染，如針對(duì)結(jié)核病患者加強(qiáng)抗結(jié)核治療。3.10艾滋病免疫功能重建不全（INR）艾滋病免疫功能重建不全（INR）是后ART時(shí)代面臨的重要問(wèn)題。新版《指南》明確其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：接受ART4年以上，外周血病毒載量持續(xù)低于檢測(cè)下限超過(guò)3年，但CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)仍持續(xù)低于350/μL，且排除其他導(dǎo)致CD4+T細(xì)胞長(zhǎng)期低下的原因。研究表明，INR的發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括基線CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、年齡較大、基線病毒載量高、WHO疾病分期晚以及ART啟動(dòng)時(shí)間較晚等。目前，對(duì)于INR的治療尚無(wú)明確有效的方案。國(guó)內(nèi)外指南均不推薦通過(guò)強(qiáng)化ART或使用免疫調(diào)節(jié)藥物（如白介素-2）來(lái)改善免疫重建。對(duì)于INR患者，主要的管理措施包括加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，定期檢測(cè)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病毒載量以及其他免疫相關(guān)指標(biāo)，密切觀察病情變化；積極預(yù)防機(jī)會(huì)性感染，根據(jù)患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平，給予相應(yīng)的預(yù)防性用藥，如對(duì)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/μL的患者，繼續(xù)給予PCP和弓形蟲(chóng)腦病的預(yù)防用藥；同時(shí)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)，改善患者的整體健康狀況和生活質(zhì)量。此外，鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息，有助于提高機(jī)體免疫力。3.11艾滋病相關(guān)腫瘤艾滋病患者由于免疫功能缺陷，發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。常見(jiàn)的艾滋病相關(guān)腫瘤包括卡波西肉瘤（KS）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和宮頸癌等?？úㄎ魅饬鍪且环N由人類(lèi)皰疹病毒8型（HHV-8）感染引起的血管性腫瘤，主要表現(xiàn)為皮膚和黏膜的紫紅色斑疹、丘疹或結(jié)節(jié)，可累及內(nèi)臟器官。對(duì)于局限性的KS，可采用局部治療，如冷凍治療、放療等；對(duì)于廣泛播散的KS，需采用系統(tǒng)治療，如聯(lián)合化療（紫杉醇等），同時(shí)繼續(xù)ART以改善免疫功能。非霍奇金淋巴瘤在艾滋病患者中多為高級(jí)別、侵襲性腫瘤，常見(jiàn)于結(jié)外部位，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道等。治療上通常采用化療聯(lián)合ART的綜合治療策略?；煼桨父鶕?jù)腫瘤的病理類(lèi)型和患者的身體狀況選擇，如對(duì)于彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，可采用R-CHOP方案（利妥昔單抗聯(lián)合環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）。在化療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的免疫功能和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。宮頸癌是女性艾滋病患者常見(jiàn)的惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染密切相關(guān)。預(yù)防方面，推薦HIV感染女性接種HPV疫苗，有助于降低宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于宮頸癌的篩查，應(yīng)從開(kāi)始性生活后或15歲開(kāi)始，采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)，且篩查頻率應(yīng)高于普通女性，建議每年進(jìn)行一次。一旦確診宮頸癌，需根據(jù)腫瘤的分期和患者的具體情況，選擇手術(shù)、放療、化療等個(gè)體化治療方案，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行有效的ART。3.12HIV母嬰傳播阻斷和單陽(yáng)家庭的生育問(wèn)題3.12.1HIV母嬰傳播阻斷HIV母嬰傳播可發(fā)生在孕期、分娩過(guò)程和產(chǎn)后哺乳階段。新版《指南》強(qiáng)調(diào)對(duì)所有HIV感染孕婦盡早啟動(dòng)ART，首選含有TDF（或TAF）+3TC（或FTC）+DTG的方案，該方案具有高效的抗病毒活性，且對(duì)胎兒安全性較好。在孕期，通過(guò)規(guī)范的ART，可將孕婦體內(nèi)病毒載量控制在較低水平，降低宮內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)。分娩方式的選擇根據(jù)病毒載量決定，當(dāng)病毒載量＞1000拷貝/mL或病毒載量不詳時(shí)，建議剖宮產(chǎn)；當(dāng)病毒載量＜1000拷貝/mL時(shí)，可考慮陰道分娩，但需避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，減少分娩過(guò)程中的傳播風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后喂養(yǎng)方式方面，提倡人工喂養(yǎng)以避免母乳喂養(yǎng)傳播HIV。若無(wú)法實(shí)現(xiàn)人工喂養(yǎng)，在充分告知母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并獲得知情同意后，產(chǎn)婦需持續(xù)服用抗HIV藥物，嬰兒也需接受4-6周的抗病毒藥物預(yù)防性治療。同時(shí)，對(duì)嬰兒進(jìn)行早期HIV感染診斷，在出生后6周和3個(gè)月分別進(jìn)行HIV核酸檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)感染嬰兒，及時(shí)啟動(dòng)治療。3.12.2單陽(yáng)家庭的生育問(wèn)題單陽(yáng)家庭（一方HIV陽(yáng)性，一方HIV陰性）在生育過(guò)程中，需采取有效的措施預(yù)防HIV傳播。對(duì)于HIV陽(yáng)性一方為男性的家庭，可通過(guò)輔助生殖技術(shù)，如洗精術(shù)聯(lián)合體外受精-胚胎移植（IVF-ET），降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)施輔助生殖前，HIV陽(yáng)性男性需進(jìn)行規(guī)范的ART，將病毒載量控制在檢測(cè)不到的水平，同時(shí)對(duì)精液進(jìn)行處理，去除可能含有