一、認(rèn)知先行：理解白內(nèi)障圍術(shù)期管理的時(shí)代內(nèi)涵演講人認(rèn)知先行：理解白內(nèi)障圍術(shù)期管理的時(shí)代內(nèi)涵01查房實(shí)踐：以問(wèn)題為導(dǎo)向的閉環(huán)管理02分層實(shí)施：圍術(shù)期管理的“三段式”核心流程03總結(jié)：2025年白內(nèi)障圍術(shù)期管理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”04目錄2025白內(nèi)障圍術(shù)期管理查房實(shí)踐課件各位同仁、學(xué)員：大家好！作為從事眼科臨床工作十余年的一線醫(yī)師，我始終認(rèn)為，白內(nèi)障手術(shù)雖已進(jìn)入“微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效”的2.0時(shí)代，但圍術(shù)期管理的精細(xì)化程度，仍是決定患者術(shù)后視力恢復(fù)質(zhì)量、減少并發(fā)癥、提升就醫(yī)體驗(yàn)的核心環(huán)節(jié)。今天，我將結(jié)合2023年《中國(guó)白內(nèi)障圍手術(shù)期管理專家共識(shí)》更新要點(diǎn)、近3年科室查房實(shí)踐案例，以及個(gè)人臨床感悟，從“為什么要重視圍術(shù)期管理—如何系統(tǒng)實(shí)施管理—查房中需關(guān)注哪些關(guān)鍵問(wèn)題”三個(gè)維度展開分享。01認(rèn)知先行：理解白內(nèi)障圍術(shù)期管理的時(shí)代內(nèi)涵1從“手術(shù)主導(dǎo)”到“全周期管理”的范式轉(zhuǎn)變過(guò)去，我們常將白內(nèi)障治療簡(jiǎn)化為“手術(shù)操作”，認(rèn)為只要手術(shù)成功（如順利完成超聲乳化+人工晶體植入），患者即可康復(fù)。但近年循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示：約15%的術(shù)后視力未達(dá)預(yù)期與圍術(shù)期管理疏漏相關(guān)（如術(shù)前干眼未控制導(dǎo)致角膜水腫、術(shù)中血壓波動(dòng)影響前房穩(wěn)定性、術(shù)后抗炎用藥依從性差引發(fā)葡萄膜炎）。2025年，隨著“健康中國(guó)2030”對(duì)慢性病全程管理的要求升級(jí)，以及患者對(duì)“術(shù)后不僅要看得見，更要看得清、看得舒服”的需求提升，圍術(shù)期管理已從“輔助環(huán)節(jié)”升級(jí)為“核心競(jìng)爭(zhēng)力”。2圍術(shù)期管理的本質(zhì)：多維度風(fēng)險(xiǎn)控制與功能重建我在查房中觀察到，成功的圍術(shù)期管理需同時(shí)滿足三大目標(biāo)：安全性：通過(guò)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)篩查（如心腦血管疾病、凝血功能異常）、術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)警，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制在0.5%以下（我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率已從2010年的1.2%降至2023年的0.38%）；有效性：通過(guò)精準(zhǔn)屈光評(píng)估（如角膜地形圖、生物測(cè)量）、個(gè)性化晶體選擇（如三焦晶體、散光矯正晶體）、術(shù)后視功能訓(xùn)練，使術(shù)后最佳矯正視力≥0.8的患者比例提升至92%以上；體驗(yàn)感：通過(guò)術(shù)前心理疏導(dǎo)、術(shù)中人文關(guān)懷（如遮擋非術(shù)眼減少焦慮）、術(shù)后隨訪便捷化（如線上用藥提醒、遠(yuǎn)程視力監(jiān)測(cè)），將患者滿意度從85%提升至95%。02分層實(shí)施：圍術(shù)期管理的“三段式”核心流程1術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備——“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”術(shù)前管理的關(guān)鍵是“全面評(píng)估+精準(zhǔn)干預(yù)”，我科將其細(xì)化為5個(gè)步驟：1術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備——“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”1.1基礎(chǔ)信息采集與全身狀況評(píng)估一般情況：年齡（≥80歲患者需重點(diǎn)關(guān)注心肺功能）、主訴（“看遠(yuǎn)模糊”還是“閱讀困難”決定晶體選擇）、用藥史（如長(zhǎng)期服用阿司匹林需提前5-7天停用，華法林需監(jiān)測(cè)INR至1.5-2.0）；全身合并癥管理：這是近年查房討論最多的環(huán)節(jié)。例如，合并糖尿病的患者需將空腹血糖控制在8.3mmol/L以下（我曾管過(guò)一位空腹血糖11.2mmol/L的患者，術(shù)后角膜上皮修復(fù)延遲3天）；高血壓患者需將收縮壓控制在160mmHg以下（術(shù)中血壓驟升可能導(dǎo)致前房出血）；冠心病患者需評(píng)估心功能（NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)以上建議心內(nèi)科會(huì)診后再手術(shù)）。1術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備——“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”1.2眼部專科評(píng)估：從“結(jié)構(gòu)”到“功能”的升級(jí)除傳統(tǒng)的裸眼視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查外，2025年更強(qiáng)調(diào)：01淚膜穩(wěn)定性：通過(guò)淚河高度（≤0.1mm提示干眼）、淚液分泌試驗(yàn)（SchirmerⅠ<5mm/5min需提前3天使用人工淚液+熱敷）；02角膜形態(tài)：角膜地形圖排除圓錐角膜（我科去年漏診1例，術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則散光，最終需角膜交聯(lián)補(bǔ)救）；03黃斑功能：OCT檢查排除黃斑變性（曾有患者術(shù)前視力0.3，術(shù)后因黃斑水腫僅恢復(fù)至0.4，引發(fā)醫(yī)患溝通障礙）；04晶狀體評(píng)估：核硬度分級(jí)（Emery-LittleⅣ級(jí)以上需調(diào)整超聲能量參數(shù)）、懸韌帶完整性（散瞳后裂隙燈檢查，懷疑松弛者需準(zhǔn)備張力環(huán)）。051術(shù)前：風(fēng)險(xiǎn)篩查與個(gè)體化準(zhǔn)備——“不打無(wú)準(zhǔn)備之仗”1.3患者教育與心理干預(yù)我常說(shuō)：“術(shù)前溝通不是走過(guò)場(chǎng)，而是建立信任的第一步。”需重點(diǎn)告知：01手術(shù)時(shí)間（約10-15分鐘）、麻醉方式（表面麻醉為主，緊張患者可加球周阻滯）；02術(shù)后可能出現(xiàn)的短期不適（如異物感、輕度眼紅）；03關(guān)鍵配合事項(xiàng)（如術(shù)中避免咳嗽、突然轉(zhuǎn)頭）；04用藥依從性（如激素滴眼液需按“6-4-2-1”遞減方案使用，不可自行停藥）。052術(shù)中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置——“細(xì)節(jié)決定成敗”術(shù)中管理的核心是“團(tuán)隊(duì)協(xié)作+實(shí)時(shí)調(diào)整”，我科通過(guò)“三查三對(duì)”制度（核查患者信息、手術(shù)眼別、晶體參數(shù)）和“四步質(zhì)控”確保安全：2術(shù)中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置——“細(xì)節(jié)決定成敗”2.1環(huán)境與設(shè)備準(zhǔn)備手術(shù)室溫度控制在22-24℃（溫度過(guò)低可能導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)，影響術(shù)野穩(wěn)定）；01超聲乳化儀參數(shù)預(yù)設(shè)（核硬度Ⅰ-Ⅱ級(jí)能量10%-15%，Ⅲ-Ⅳ級(jí)20%-25%）；02人工晶體預(yù)充（提前30分鐘從冰箱取出，避免溫度差異導(dǎo)致晶體表面冷凝）。032術(shù)中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置——“細(xì)節(jié)決定成敗”2.2麻醉與生命體征監(jiān)測(cè)表面麻醉后，需觀察患者是否有角膜麻醉不全（如眨眼頻繁），必要時(shí)補(bǔ)滴；同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄血壓、心率（我曾遇到1例患者術(shù)中血壓從130/80mmHg驟升至180/100mmHg，立即暫停手術(shù)，靜推烏拉地爾后才繼續(xù)）。2術(shù)中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置——“細(xì)節(jié)決定成敗”2.3手術(shù)操作關(guān)鍵點(diǎn)切口設(shè)計(jì)：透明角膜切口長(zhǎng)度2.2-2.8mm（過(guò)小可能增加器械進(jìn)出阻力，過(guò)大可能影響術(shù)后散光）；連續(xù)環(huán)形撕囊（CCC）：直徑5-6mm（過(guò)小可能導(dǎo)致晶體夾持，過(guò)大可能增加懸韌帶張力）；超聲乳化：采用“分核技術(shù)”減少能量使用（我科2023年平均超聲時(shí)間從2019年的35秒降至18秒，術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率從8%降至4%）；人工晶體植入：確認(rèn)晶體型號(hào)（如散光晶體需標(biāo)記軸位）、位置（完全居中，避免偏位導(dǎo)致眩光）。2術(shù)中：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置——“細(xì)節(jié)決定成敗”2.4突發(fā)情況處置常見問(wèn)題及應(yīng)對(duì)：后囊破裂（發(fā)生率約0.5%-2%）：立即降低超聲能量，改用注吸手柄清除皮質(zhì)，若破口小且無(wú)玻璃體脫出，可植入后房型晶體；若破口大，需行前段玻璃體切割，改睫狀溝固定或二期懸吊；暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血（罕見但致命）：立即關(guān)閉切口，升高患者頭部，靜注甘露醇降低眼壓，聯(lián)系上級(jí)醫(yī)師緊急處理；心腦血管事件（如室性早搏）：暫停操作，麻醉師協(xié)同處理，必要時(shí)終止手術(shù)。3術(shù)后：監(jiān)護(hù)隨訪與功能康復(fù)——“康復(fù)比手術(shù)更重要”術(shù)后管理的誤區(qū)是“患者出院即結(jié)束”，但實(shí)際上，術(shù)后1周是炎癥反應(yīng)高峰期，1個(gè)月是屈光狀態(tài)穩(wěn)定期，3個(gè)月是視功能適應(yīng)期，需分階段管理：3術(shù)后：監(jiān)護(hù)隨訪與功能康復(fù)——“康復(fù)比手術(shù)更重要”3.1術(shù)后24小時(shí)：早期并發(fā)癥預(yù)警眼壓監(jiān)測(cè)：術(shù)后2小時(shí)測(cè)眼壓（>21mmHg提示前房積血、晶體位置異?；蛘硰梽埩?，需用降眼壓藥或前房穿刺）；視力評(píng)估：若裸眼視力較術(shù)前無(wú)提升，需排查角膜水腫（可局部用高滲劑）、前房炎癥（增加激素滴眼液頻次）、晶體脫位（裂隙燈檢查）；癥狀觀察：劇烈眼痛伴頭痛可能提示青光眼，需立即處理；輕度異物感屬正常，可予人工淚液緩解。3術(shù)后：監(jiān)護(hù)隨訪與功能康復(fù)——“康復(fù)比手術(shù)更重要”3.2術(shù)后1-4周：抗炎與功能訓(xùn)練用藥管理：激素滴眼液（如氟米龍）從6次/日遞減至1次/日，共4周；非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸鈉）持續(xù)2周；抗生素（如左氧氟沙星）用至術(shù)后1周；生活指導(dǎo)：避免揉眼、低頭提重物（我曾管過(guò)1例患者術(shù)后3天提5kg重物，導(dǎo)致前房積血）；1個(gè)月內(nèi)禁止游泳；視功能訓(xùn)練：植入多焦晶體的患者，需指導(dǎo)“遠(yuǎn)近交替注視”（如看手機(jī)30秒后看窗外30秒），幫助大腦適應(yīng)不同焦點(diǎn)。2.3.3術(shù)后1-3個(gè)月：長(zhǎng)期隨訪與質(zhì)量評(píng)估屈光狀態(tài)穩(wěn)定：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查驗(yàn)光，調(diào)整眼鏡處方（尤其對(duì)高度近視或散光患者）；并發(fā)癥追蹤：觀察是否出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障（PCO，發(fā)生率約10%-30%，可激光治療）、黃斑囊樣水腫（OCT檢查，必要時(shí)玻璃體腔注射抗VEGF藥物）；3術(shù)后：監(jiān)護(hù)隨訪與功能康復(fù)——“康復(fù)比手術(shù)更重要”3.2術(shù)后1-4周：抗炎與功能訓(xùn)練患者滿意度調(diào)查：通過(guò)問(wèn)卷了解“是否看得清”“是否有眩光”“對(duì)醫(yī)護(hù)服務(wù)是否滿意”，針對(duì)性改進(jìn)流程。03查房實(shí)踐：以問(wèn)題為導(dǎo)向的閉環(huán)管理1查房的核心目標(biāo)：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、預(yù)防問(wèn)題我科的查房模式是“三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制+多學(xué)科協(xié)作”，每日晨間查房（管床醫(yī)師匯報(bào)+上級(jí)醫(yī)師查體+集體討論）、術(shù)后3天重點(diǎn)查房（評(píng)估恢復(fù)情況）、疑難病例全院會(huì)診（邀請(qǐng)內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、麻醉科參與）。2查房中需重點(diǎn)關(guān)注的“高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”2.1老年患者的“隱匿性風(fēng)險(xiǎn)”75歲以上患者常合并多種慢性病，但可能因表述不清遺漏病史（如“偶爾頭暈”可能是高血壓未控制，“眼睛干”可能是干燥綜合征）。我曾在查房中發(fā)現(xiàn)1例患者自述“無(wú)糖尿病”，但隨機(jī)血糖13.6mmol/L，追問(wèn)后才知“平時(shí)不吃藥，血糖高時(shí)才測(cè)”，立即請(qǐng)內(nèi)分泌科調(diào)整方案，避免了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。2查房中需重點(diǎn)關(guān)注的“高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”2.2特殊晶體植入患者的“適應(yīng)期管理”植入三焦晶體的患者，術(shù)后可能出現(xiàn)“眩光”“視物對(duì)比度下降”，需在查房中解釋：“這是大腦適應(yīng)新焦點(diǎn)的正常過(guò)程，多數(shù)人1-3個(gè)月后緩解”；植入散光晶體的患者，需確認(rèn)軸位是否與術(shù)前設(shè)計(jì)一致（曾有1例因術(shù)中標(biāo)記偏移導(dǎo)致散光殘留，通過(guò)二次調(diào)整晶體位置解決）。2查房中需重點(diǎn)關(guān)注的“高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景”2.3基層轉(zhuǎn)診患者的“信息斷層”外院轉(zhuǎn)診患者常存在“檢查報(bào)告不全”“用藥史模糊”的問(wèn)題。我科查房時(shí)會(huì)重點(diǎn)核對(duì)：是否查過(guò)角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)？術(shù)前是否用了抗生素？全身用藥是否影響凝血？曾有1例患者外院未查內(nèi)皮計(jì)數(shù)（僅2000個(gè)/mm2），我院術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能差，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略（減少超聲時(shí)間），避免了大泡性角膜病變。3查房后的“跟進(jìn)機(jī)制”問(wèn)題清單制：每次查房記錄需整改的問(wèn)題（如“患者依從性差，未按時(shí)滴藥”），責(zé)任到人（管床醫(yī)師負(fù)責(zé)宣教）；病例復(fù)盤會(huì)：每月匯總典型病例（如“術(shù)后高眼壓”“PCO提前發(fā)生”），分析原因，修訂《圍術(shù)期管理操作手冊(cè)》；患者教育優(yōu)化：根據(jù)查房中患者的常見疑問(wèn)（如“術(shù)后多久能開車”“能不能戴美瞳”），制作圖文手冊(cè)、短視頻，提升宣教效果。02030104總結(jié)：2025年白內(nèi)障圍術(shù)期管理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”總結(jié)：2025年白內(nèi)障圍術(shù)期管理的“三個(gè)關(guān)鍵詞”回顧今天的分享，我想用三個(gè)關(guān)鍵詞概括2025年圍術(shù)期管理的核心：1精準(zhǔn)化從“一刀切”到“個(gè)體化”：根據(jù)患者年齡、全身狀況、用眼需求（如退休教師需良好近視力，司機(jī)需減少眩光），制定“一人一策”的管理方案。2系統(tǒng)化從“重手術(shù)”到“全周期”：將管理鏈延伸至術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后