一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025耳鼻喉科耳前瘺管感染伴流膿伴紅腫查房引流抗炎課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下翻著病歷的規(guī)培護(hù)士和實(shí)習(xí)醫(yī)生，手指無(wú)意識(shí)地摩挲著筆桿。這已是本周第三例耳前瘺管感染急性發(fā)作的患者——15歲的小琪此刻正躺在12床，左側(cè)耳屏前紅腫如鴿蛋大小，淡黃色膿液順著瘺管口滲在紗布上。這樣的場(chǎng)景，我在耳鼻喉科工作的12年里見(jiàn)過(guò)太多次：家長(zhǎng)總說(shuō)“孩子生下來(lái)耳朵上有個(gè)小坑，老人說(shuō)‘倉(cāng)眼’是福相”，卻往往忽略了這個(gè)胚胎發(fā)育時(shí)第一、二鰓弓融合不全留下的盲管，隨時(shí)可能因分泌物堆積、細(xì)菌侵入變成“定時(shí)炸彈”。耳前瘺管是耳鼻喉科最常見(jiàn)的先天性畸形，我國(guó)發(fā)病率約1.2%，單側(cè)多見(jiàn)，瘺管口多位于耳屏前。正常情況下，它可能終生無(wú)癥狀；但當(dāng)患者用手?jǐn)D壓、進(jìn)水或免疫力下降時(shí)，瘺管內(nèi)脫落的上皮細(xì)胞和皮脂腺分泌物就會(huì)成為細(xì)菌（以金黃色葡萄球菌、鏈球菌為主）的溫床，引發(fā)紅腫、疼痛、流膿，嚴(yán)重時(shí)可形成膿腫甚至向周?chē)M織擴(kuò)散。前言今天的查房，我們不僅要解決小琪眼下的感染問(wèn)題，更要通過(guò)這例典型病例，梳理耳前瘺管感染的全程護(hù)理邏輯——從評(píng)估到干預(yù)，從短期引流到長(zhǎng)期預(yù)防，讓大家明白：看似“小問(wèn)題”的感染背后，是細(xì)節(jié)決定成敗的護(hù)理智慧。02病例介紹病例介紹推開(kāi)12病房門(mén)時(shí)，小琪正歪著頭靠在床頭，左手小心翼翼托著左臉。她媽媽攥著濕毛巾，反復(fù)輕擦女兒耳周的滲液，見(jiàn)我們進(jìn)來(lái)，立刻站起：“醫(yī)生，孩子疼得整宿沒(méi)睡，昨天吃了頭孢怎么還在流膿？”小琪的病歷夾在我腋下，體溫單上顯示昨夜最高38.5℃。讓我們先梳理她的病史：主訴：左側(cè)耳前紅腫疼痛5天，伴流膿2天?，F(xiàn)病史：5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳屏前皮膚發(fā)紅、隱痛，未重視；3天前紅腫范圍擴(kuò)大至直徑約3cm，觸痛明顯，自行涂抹“紅霉素軟膏”無(wú)效；2天前瘺管口溢出黃色膿液，疼痛加劇，夜間影響睡眠，今晨體溫38.2℃，急診收入院。既往史：出生即發(fā)現(xiàn)左耳前“小凹”，無(wú)反復(fù)感染史；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。病例介紹查體：T37.9℃，P92次/分；左側(cè)耳屏前可見(jiàn)0.2cm瘺管口，周?chē)つw紅腫范圍約4cm×3cm，皮溫高，觸之有波動(dòng)感（提示膿腫形成），輕壓瘺管口可見(jiàn)淡黃色膿性分泌物溢出；左側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大（1cm×1cm），壓痛（+）；余頭頸部未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.2×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞82%（↑）；C反應(yīng)蛋白28mg/L（↑）；膿液細(xì)菌培養(yǎng)（待回報(bào)）?！鞍⒁?，小琪現(xiàn)在的情況是瘺管感染已經(jīng)形成了膿腫，單純吃藥可能控制不住，我們需要先切開(kāi)引流?！蔽叶紫聛?lái)，指著模型上的耳前瘺管結(jié)構(gòu)解釋?zhuān)＄鲖寢尩氖治⑽l(fā)抖：“會(huì)不會(huì)留疤？以后還會(huì)犯嗎？”這些問(wèn)題，正是接下來(lái)護(hù)理的關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估回到示教室，我翻開(kāi)護(hù)理評(píng)估單：“針對(duì)小琪的情況，我們需要從健康史、身體狀況、心理社會(huì)三個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估?！苯】凳吩u(píng)估小琪的健康史中有兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是先天性耳前瘺管的存在（胚胎發(fā)育異常），二是本次感染的誘因——追問(wèn)后她坦言，5天前和同學(xué)打鬧時(shí)被碰到耳朵，回家后用手?jǐn)D了瘺管口的“小白點(diǎn)”（脫落的上皮栓）。這提示我們：患者對(duì)瘺管的日常護(hù)理知識(shí)缺乏，是感染的重要誘因。身體狀況評(píng)估局部評(píng)估：紅腫范圍（4cm×3cm）、皮溫（高于對(duì)側(cè)）、觸痛（+++）、波動(dòng)感（+）、分泌物性狀（淡黃、膿性、無(wú)惡臭）——這些指標(biāo)直接反映感染程度和膿腫成熟度，是決定是否切開(kāi)引流的關(guān)鍵。全身評(píng)估：體溫37.9℃（低熱）、心率92次/分（代償性增快）、血常規(guī)炎癥指標(biāo)升高——提示感染未局限，需警惕向周?chē)鷶U(kuò)散（如耳周蜂窩織炎）。心理社會(huì)評(píng)估小琪是初二學(xué)生，正處于青春期，左側(cè)面部紅腫影響外貌，加上疼痛和對(duì)手術(shù)的恐懼，入院時(shí)情緒低落，反復(fù)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留疤？”“明天能上學(xué)嗎？”；母親因自責(zé)（未早帶孩子就醫(yī)）而焦慮，多次詢問(wèn)“引流疼不疼？”“復(fù)發(fā)概率多大？”——心理需求已成為護(hù)理干預(yù)的重要部分?！霸u(píng)估是護(hù)理的基石?！蔽抑钢装迳系脑u(píng)估表總結(jié)，“只有明確了‘問(wèn)題在哪里’，才能精準(zhǔn)制定‘怎么辦’?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷01基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02急性疼痛：與耳前瘺管感染導(dǎo)致局部組織炎癥、膿腫壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“疼痛評(píng)分6分（NRS），夜間影響睡眠”）。03體溫過(guò)高：與感染導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：體溫37.9℃，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。04皮膚完整性受損：與瘺管口感染、膿腫形成及可能的切開(kāi)引流有關(guān)（依據(jù)：耳前皮膚紅腫、破潰流膿，擬行切開(kāi)引流術(shù)）。05焦慮：與疼痛、擔(dān)心預(yù)后（留疤、復(fù)發(fā)）及影響學(xué)習(xí)有關(guān)（依據(jù)：患者情緒低落，母親反復(fù)詢問(wèn)預(yù)后）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（特定）：缺乏耳前瘺管日常護(hù)理及感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者曾擠壓瘺管口，家屬對(duì)瘺管危害認(rèn)識(shí)不足）?！斑@里要注意，護(hù)理診斷的排序需結(jié)合患者當(dāng)前最迫切的需求。”我補(bǔ)充，“小琪現(xiàn)在最痛苦的是疼痛，其次是感染未控制的風(fēng)險(xiǎn)，心理和知識(shí)問(wèn)題雖重要，但需在解決生理問(wèn)題后重點(diǎn)干預(yù)。”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施“我們的目標(biāo)很明確：48小時(shí)內(nèi)控制感染、緩解疼痛，72小時(shí)內(nèi)完成膿腫引流并促進(jìn)愈合，同時(shí)幫助患者及家屬建立正確的護(hù)理認(rèn)知。”我在白板上寫(xiě)下具體目標(biāo)，逐一拆解措施。（一）急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下，夜間可安靜入睡措施1：疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估。每4小時(shí)用數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)估疼痛，觀察是否伴隨耳周放射痛或頭痛（警惕擴(kuò)散）。小琪入院時(shí)NRS6分，需重點(diǎn)記錄疼痛變化。措施2：物理鎮(zhèn)痛。紅腫未破潰時(shí)，早期（24小時(shí)內(nèi)）可予冰袋冷敷（包裹毛巾，每次15分鐘，間隔1小時(shí)），減輕局部充血水腫；膿腫形成后（已破潰或切開(kāi)引流）改為熱敷（45℃溫敷，促進(jìn)血液循環(huán)）。小琪已出現(xiàn)波動(dòng)感，今日下午切開(kāi)引流后可開(kāi)始熱敷。護(hù)理目標(biāo)與措施措施3：藥物鎮(zhèn)痛。遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h（注意與抗生素間隔1小時(shí)），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解。若NRS≥7分，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整方案。（二）體溫過(guò)高：24小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，3天內(nèi)恢復(fù)正常措施1：體溫監(jiān)測(cè)。每2小時(shí)測(cè)量體溫，記錄熱型（小琪為不規(guī)則熱）；注意有無(wú)寒戰(zhàn)（提示感染加重）。措施2：物理降溫。體溫＜38.5℃時(shí)，予溫水擦浴（避開(kāi)耳周紅腫區(qū)）、冰袋置于頸部大血管處；≥38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚12.5mg/kgpo。措施3：抗生素治療護(hù)理。小琪膿液培養(yǎng)未出，先予經(jīng)驗(yàn)性抗感染（頭孢呋辛1.5givgttq8h），需觀察有無(wú)皮疹、惡心等過(guò)敏反應(yīng)；待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整用藥（如為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，需換用萬(wàn)古霉素）。皮膚完整性受損：7天內(nèi)引流口無(wú)滲液，紅腫消退50%以上關(guān)鍵措施：膿腫切開(kāi)引流護(hù)理。這是本次護(hù)理的核心——操作前：向患者及家屬解釋操作（局部麻醉，切口約0.5cm），消除恐懼；準(zhǔn)備無(wú)菌包（彎鉗、引流條、凡士林紗布）、碘伏、棉簽。操作中：協(xié)助醫(yī)生消毒（以瘺管口為中心，直徑10cm），固定患者頭部（小琪緊張，需握住她的手安撫）；觀察患者面色、脈搏（防止暈針）。操作后：①引流條護(hù)理：用凡士林紗布條填塞膿腔（避免過(guò)緊，防止組織缺血），外層覆蓋無(wú)菌敷料，每日換藥1次（若滲液多，可增加至2次）；②觀察引流液：記錄量（小琪首次引流出約2ml膿液）、色（由黃轉(zhuǎn)淡）、質(zhì)（由稠變?。?，若出現(xiàn)血性或惡臭分泌物，提示可能合并厭氧菌感染；③局部清潔：每次換藥前用生理鹽水棉簽輕擦瘺管口周?chē)?，避免膿液積聚。皮膚完整性受損：7天內(nèi)引流口無(wú)滲液，紅腫消退50%以上（四）焦慮：3天內(nèi)患者及家屬能說(shuō)出2項(xiàng)緩解焦慮的方法，情緒平穩(wěn)措施1：認(rèn)知干預(yù)。用模型演示耳前瘺管結(jié)構(gòu)，解釋“感染-引流-愈合-擇期手術(shù)”的全程（小琪需待感染控制3個(gè)月后行瘺管切除術(shù)，降低復(fù)發(fā)率），強(qiáng)調(diào)“早期引流能減少瘢痕”（切口小且位于耳前自然皺襞，愈合后不明顯）。措施2：情感支持。允許小琪用手機(jī)與同學(xué)視頻（告知“紅腫消退后就能上學(xué)”），鼓勵(lì)母親陪伴（安排家屬陪?。?；分享類(lèi)似病例的康復(fù)照片（如半年前14歲患者術(shù)后瘢痕幾乎不可見(jiàn)）。知識(shí)缺乏：出院前能復(fù)述3項(xiàng)耳前瘺管日常護(hù)理要點(diǎn)措施1：一對(duì)一宣教。用圖文手冊(cè)講解“三不原則”：不擠壓（避免上皮栓堵塞）、不進(jìn)水（洗頭時(shí)用棉球堵塞瘺管口）、不刺激（避免抓撓）。措施2：情景模擬。讓小琪母親演示“如何用碘伏消毒瘺管口”（由內(nèi)向外環(huán)形消毒，直徑5cm），糾正錯(cuò)誤（如用力擦拭）。“這些措施不是孤立的?！蔽抑钢装迳系牧鞒虉D，“比如引流護(hù)理會(huì)直接影響疼痛和感染控制，心理護(hù)理能提高患者依從性，而知識(shí)宣教則是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“感染控制不及時(shí)，可能引發(fā)哪些并發(fā)癥？”我轉(zhuǎn)向規(guī)培護(hù)士小劉。她想了想：“蜂窩織炎？腦膜炎？”“沒(méi)錯(cuò)，但更常見(jiàn)的是局部擴(kuò)散?！蔽艺归_(kāi)一張耳前解剖圖——耳周蜂窩織炎表現(xiàn)為紅腫范圍超過(guò)5cm，皮溫更高，觸痛劇烈，伴高熱（＞39℃）。護(hù)理需加強(qiáng)抗生素治療（可能升級(jí)為靜脈用藥），局部用50%硫酸鎂濕敷（消腫），警惕膿腫向耳后、腮腺間隙擴(kuò)散。瘢痕增生小琪是瘢痕體質(zhì)（母親有剖宮產(chǎn)瘢痕增生史），需重點(diǎn)預(yù)防。引流后2周開(kāi)始涂抹硅酮凝膠（每日2次，持續(xù)3個(gè)月），避免日曬（紫外線刺激膠原增生）。復(fù)發(fā)感染約30%患者在首次感染后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，與瘺管分支未徹底切除有關(guān)。需向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)：感染控制后必須擇期手術(shù)（瘺管切除術(shù)），否則殘留的盲管仍會(huì)反復(fù)積膿?！坝^察并發(fā)癥，關(guān)鍵在‘早’。”我翻出小琪的護(hù)理記錄，“比如今天換藥時(shí)，若發(fā)現(xiàn)紅腫范圍從4cm擴(kuò)大到5cm，或引流液突然增多、變渾濁，必須立即報(bào)告醫(yī)生?！?7健康教育健康教育下午查房時(shí)，小琪的引流口已無(wú)活動(dòng)性滲液，紅腫范圍縮小至3cm×2cm，她正舉著鏡子看耳朵：“護(hù)士姐姐，疤會(huì)很明顯嗎？”這正是健康教育的好時(shí)機(jī)。院外護(hù)理指導(dǎo)030201清潔管理：每日用0.5%聚維酮碘消毒瘺管口及周?chē)つw1-2次，避免使用酒精（刺激疼痛）；洗頭、洗澡前用無(wú)菌棉球堵塞瘺管口，事后立即擦干。飲食管理：忌辛辣（如火鍋、辣條）、海鮮（易誘發(fā)炎癥），多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、橙子）促進(jìn)愈合?；顒?dòng)管理：避免左側(cè)臥位壓迫患處，1個(gè)月內(nèi)不做劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、游泳），防止汗液污染。復(fù)診與手術(shù)指導(dǎo)感染控制后每2周門(mén)診復(fù)查，觀察瘺管是否閉合；若出現(xiàn)紅腫、疼痛（即使輕微），立即就診（早期用抗生素可能避免再次切開(kāi)）。小琪媽媽認(rèn)真記著筆記，末了抬頭：“護(hù)士，我們一定聽(tīng)您的，再也不覺(jué)得‘倉(cāng)眼’是福了?！苯ㄗh感染完全消退3個(gè)月后住院行瘺管切除術(shù)（局麻，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，術(shù)后5天拆線）；08總結(jié)總結(jié)下班時(shí)，夕陽(yáng)透過(guò)走廊窗戶，在12床的病歷上投下暖光。小琪的體溫已降至36.8℃，她正用平板做數(shù)學(xué)題，左臉的