醫(yī)院感染防控工作規(guī)范與記錄表一、前言醫(yī)院感染是醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的重要指標(biāo)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的綜合體現(xiàn)。為規(guī)范醫(yī)院感染防控工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定本規(guī)范與記錄表。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在為醫(yī)院感染防控工作提供可操作的指導(dǎo)依據(jù)。二、醫(yī)院感染防控工作規(guī)范（一）組織管理規(guī)范1.組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“委員會(huì)”），由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療、護(hù)理工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任副主任委員，成員包括感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障科、檢驗(yàn)科、藥劑科、設(shè)備科等部門負(fù)責(zé)人。委員會(huì)每季度召開1次會(huì)議，審議防控工作計(jì)劃、總結(jié)及重大感染事件處置方案。2.部門職責(zé)感染管理科：負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染防控制度、流程及考核標(biāo)準(zhǔn)；開展感染監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)；監(jiān)督消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等工作落實(shí)情況；協(xié)調(diào)處理職業(yè)暴露及感染暴發(fā)事件。醫(yī)務(wù)科/護(hù)理部：負(fù)責(zé)組織醫(yī)護(hù)人員落實(shí)感染防控措施（如手衛(wèi)生、隔離技術(shù)）；督促臨床科室規(guī)范使用抗菌藥物；配合感染管理科開展培訓(xùn)及考核。后勤保障科：負(fù)責(zé)提供消毒滅菌設(shè)備、防護(hù)用品及醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施；保障環(huán)境清潔與通風(fēng)；聯(lián)系有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位。臨床科室：落實(shí)本科室感染防控責(zé)任，指定專人負(fù)責(zé)感染監(jiān)測(cè)與記錄；執(zhí)行消毒隔離制度；及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)事件。（二）人員培訓(xùn)規(guī)范1.培訓(xùn)對(duì)象：全體醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員）、后勤人員（保潔、保安、護(hù)工）及新入職員工。2.培訓(xùn)內(nèi)容：基礎(chǔ)理論：醫(yī)院感染定義、傳播途徑、防控原則（如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、分級(jí)防護(hù)）；操作技能：手衛(wèi)生（七步洗手法）、消毒滅菌技術(shù)（如含氯消毒液配制）、隔離衣穿脫、職業(yè)暴露處理；專項(xiàng)知識(shí)：醫(yī)療廢物分類收集、多重耐藥菌（MDRO）防控、抗菌藥物合理使用；法規(guī)要求：《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等。3.培訓(xùn)頻次與考核：新入職員工：崗前培訓(xùn)不少于8學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗；在職員工：每年至少開展1次全員培訓(xùn)，每2年進(jìn)行1次技能考核；重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、新生兒科）員工：每半年開展1次專項(xiàng)培訓(xùn)（如侵入性操作感染防控）。4.培訓(xùn)記錄：建立《人員培訓(xùn)記錄表》（詳見(jiàn)本文第二部分），記錄培訓(xùn)日期、主題、對(duì)象、內(nèi)容、講師及考核結(jié)果，保存期限不少于3年。（三）感染監(jiān)測(cè)規(guī)范1.監(jiān)測(cè)類型常規(guī)監(jiān)測(cè)：覆蓋所有住院患者，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、抗菌藥物使用率、MDRO檢出率；目標(biāo)監(jiān)測(cè)：針對(duì)重點(diǎn)部門（如ICU、手術(shù)室）、重點(diǎn)人群（如免疫抑制患者）、重點(diǎn)操作（如中心靜脈置管、泌尿道插管）開展，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）率。2.監(jiān)測(cè)方法病例監(jiān)測(cè)：通過(guò)電子病歷系統(tǒng)查閱患者體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血培養(yǎng)）及臨床癥狀，識(shí)別醫(yī)院感染病例；環(huán)境監(jiān)測(cè)：定期對(duì)手術(shù)室、ICU等部門的空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手進(jìn)行采樣，檢測(cè)細(xì)菌總數(shù)；病原體監(jiān)測(cè)：收集臨床標(biāo)本（如血液、痰液）進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，分析MDRO分布及耐藥情況。3.數(shù)據(jù)管理每月匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄表》（詳見(jiàn)本文第二部分）；每季度向委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析感染趨勢(shì)及危險(xiǎn)因素（如某科室CRBSI率升高，需排查導(dǎo)管護(hù)理流程）；每年發(fā)布醫(yī)院感染防控報(bào)告，提出改進(jìn)建議（如調(diào)整抗菌藥物使用策略）。（四）消毒隔離規(guī)范1.環(huán)境消毒清潔區(qū)（如辦公室、護(hù)士站）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭物體表面1次，通風(fēng)2次（每次30分鐘）；半污染區(qū)（如走廊、治療室）：每日用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次，通風(fēng)3次；污染區(qū)（如病房、衛(wèi)生間）：每日用含氯消毒液（1000mg/L）擦拭2次，患者出院后進(jìn)行終末消毒（如紫外線照射30分鐘）。2.醫(yī)療器械消毒高度危險(xiǎn)物品（如手術(shù)器械、注射器）：采用壓力蒸汽滅菌（121℃，30分鐘）或環(huán)氧乙烷滅菌；中度危險(xiǎn)物品（如胃鏡、喉鏡）：采用高水平消毒（如2%戊二醛浸泡30分鐘）；低度危險(xiǎn)物品（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）：采用低水平消毒（如75%乙醇擦拭）。3.隔離措施呼吸道感染患者：安置在單人病房，戴醫(yī)用外科口罩，限制探視；消化道感染患者：使用專用餐具，糞便消毒（含氯消毒液1000mg/L浸泡2小時(shí)）；接觸隔離患者：穿隔離衣，戴手套，診療用品專用（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器）；MDRO患者：安置在單人病房或同類患者集中安置，標(biāo)識(shí)明確（如“MRSA隔離”）。（五）醫(yī)療廢物管理規(guī)范1.分類收集感染性廢物：患者血液、體液、分泌物及其污染的物品（如紗布、注射器），用黃色塑料袋收集；病理性廢物：手術(shù)切除的組織、病理切片殘?bào)w，用黃色塑料袋或?qū)Ｓ萌萜魇占?；損傷性廢物：針頭、刀片、玻璃試管，用銳器盒收集（滿3/4時(shí)封閉）；藥物性廢物：過(guò)期抗生素、細(xì)胞毒性藥物，用紅色塑料袋收集；化學(xué)性廢物：廢消毒劑、廢顯影液，用專用容器收集。2.轉(zhuǎn)運(yùn)與處置醫(yī)療廢物每日由后勤保障科專人轉(zhuǎn)運(yùn)，使用專用車輛（貼“醫(yī)療廢物”標(biāo)識(shí)）；轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查包裝完整性，避免泄漏；處置單位需具備《醫(yī)療廢物經(jīng)營(yíng)許可證》，交接時(shí)填寫《醫(yī)療廢物處置記錄表》（詳見(jiàn)本文第二部分），雙方簽名確認(rèn)。3.人員防護(hù)收集醫(yī)療廢物時(shí)戴手套、口罩，穿工作服；轉(zhuǎn)運(yùn)后洗手，消毒轉(zhuǎn)運(yùn)車輛（含氯消毒液500mg/L擦拭）。（六）職業(yè)防護(hù)規(guī)范1.防護(hù)裝備配備臨床科室配備口罩（醫(yī)用外科口罩、N95口罩）、手套（乳膠手套、丁腈手套）、隔離衣、護(hù)目鏡、防護(hù)服等；感染管理科定期檢查防護(hù)裝備庫(kù)存，確保充足。2.防護(hù)操作要求接觸患者血液、體液時(shí)戴手套；進(jìn)行氣管插管、吸痰等操作時(shí)戴護(hù)目鏡或面屏；接觸呼吸道感染患者時(shí)戴醫(yī)用外科口罩；進(jìn)入隔離病房時(shí)穿隔離衣或防護(hù)服。3.職業(yè)暴露處理立即處理：針刺傷時(shí)，擠出傷口血液，用肥皂水沖洗，75%乙醇消毒；黏膜暴露時(shí)，用生理鹽水沖洗；報(bào)告流程：24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科，填寫《職業(yè)暴露事件處理記錄表》（詳見(jiàn)本文第二部分）；評(píng)估與隨訪：感染管理科評(píng)估暴露風(fēng)險(xiǎn)（如暴露源是否為HBV、HIV陽(yáng)性），指導(dǎo)預(yù)防用藥（如乙肝免疫球蛋白），隨訪6個(gè)月（如HIV暴露）。三、醫(yī)院感染防控記錄表設(shè)計(jì)與使用說(shuō)明（一）人員培訓(xùn)記錄表表1：人員培訓(xùn)記錄表培訓(xùn)日期培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)講師考核結(jié)果（合格/不合格）簽名____手衛(wèi)生規(guī)范內(nèi)科護(hù)士七步洗手法、手衛(wèi)生指征張三合格李四____MDRO防控ICU醫(yī)生MDRO定義、隔離措施王五合格趙六填寫要求：培訓(xùn)主題需具體（如“手衛(wèi)生規(guī)范”而非“感染防控”）；考核結(jié)果需明確（合格/不合格），不合格者需重新培訓(xùn)；簽名欄需培訓(xùn)對(duì)象與講師雙簽名。保存期限：不少于3年。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄表表2：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄表（常規(guī)）月份住院人數(shù)感染人數(shù)感染率（%）漏報(bào)人數(shù)漏報(bào)率（%）抗菌藥物使用率（%）MDRO檢出率（%）備注____500102.0110.060.015.0無(wú)____48081.700.055.012.0無(wú)表3：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄表（目標(biāo)：ICU導(dǎo)管相關(guān)感染）月份置管人數(shù)CRBSI例數(shù)CRBSI率（‰）VAP例數(shù)VAP率（‰）CAUTI例數(shù)CAUTI率（‰）備注____20150.02100.0150.0加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理____1800.0155.600.0無(wú)填寫要求：常規(guī)監(jiān)測(cè)每月填寫1次，目標(biāo)監(jiān)測(cè)每季度填寫1次；感染率=（感染人數(shù)/住院人數(shù)）×100%；漏報(bào)率=（漏報(bào)人數(shù)/感染人數(shù)）×100%；導(dǎo)管相關(guān)感染率=（感染例數(shù)/置管人數(shù)）×1000‰。保存期限：不少于5年。（三）消毒與滅菌效果評(píng)價(jià)表表4：消毒與滅菌效果評(píng)價(jià)表消毒區(qū)域消毒方法消毒時(shí)間采樣部位采樣日期檢測(cè)結(jié)果（CFU/cm2）評(píng)價(jià)結(jié)論（合格/不合格）操作人員手術(shù)室壓力蒸汽滅菌____手術(shù)器械____0合格劉七ICU病房含氯消毒液擦拭____病床欄桿____10合格周八治療室紫外線照射____空氣____200合格（≤500CFU/m3）吳九填寫要求：消毒后4小時(shí)內(nèi)采樣；檢測(cè)結(jié)果需符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求（如物體表面細(xì)菌總數(shù)≤10CFU/cm2，空氣細(xì)菌總數(shù)≤500CFU/m3）；評(píng)價(jià)結(jié)論需明確（合格/不合格），不合格者需重新消毒并記錄。保存期限：不少于3年。（四）醫(yī)療廢物處置記錄表表5：醫(yī)療廢物處置記錄表日期科室廢物類型數(shù)量（kg）收集人轉(zhuǎn)運(yùn)人接收單位接收人備注____內(nèi)科感染性廢物5鄭十王十一XX醫(yī)療廢物處理廠馮十二無(wú)____外科損傷性廢物2鄭十王十一XX醫(yī)療廢物處理廠馮十二銳器盒滿3/4____婦產(chǎn)科病理性廢物3鄭十王十一XX醫(yī)療廢物處理廠馮十二無(wú)填寫要求：數(shù)量需準(zhǔn)確（如感染性廢物用公斤計(jì)量，銳器盒用個(gè)計(jì)量）；收集人、轉(zhuǎn)運(yùn)人、接收人需簽名確認(rèn)；備注欄填寫特殊情況（如廢物泄漏、銳器盒滿3/4）。保存期限：不少于3年。（五）職業(yè)暴露事件處理記錄表表6：職業(yè)暴露事件處理記錄表暴露日期暴露者姓名科室暴露部位暴露方式暴露源情況（HBV/HIV/其他）處理措施（擠血/沖洗/消毒）報(bào)告時(shí)間隨訪結(jié)果（6個(gè)月）____陳十三內(nèi)科右手食指針刺傷HBV陽(yáng)性擠血+肥皂水沖洗+75%乙醇消毒____無(wú)感染____吳十四外科左手掌體液接觸HIV陰性沖洗+碘伏消毒____無(wú)感染填寫要求：暴露后立即填寫，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科；暴露源情況需明確（如患者HBV表面抗原陽(yáng)性）；處理措施需詳細(xì)（如擠血的方向、沖洗的時(shí)間）；隨訪結(jié)果需記錄6個(gè)月內(nèi)的檢查情況（如HBV表面抗原、HIV抗體）。保存期限：不少于3年。四、實(shí)施與監(jiān)督要求（一）責(zé)任落實(shí)院長(zhǎng)是醫(yī)院感染防控第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)防控工作；感染管理科主任是直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定防控計(jì)劃并組織實(shí)施；臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)是本科室防控第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)落實(shí)防控措施。（二）質(zhì)量控制感染管理科每月對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查（如消毒隔離、醫(yī)療廢物管理），填寫《醫(yī)院感染防控檢查記錄表》（格式自定）；每季度召開質(zhì)量控制會(huì)議，通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)不合格科室提出整改要求（如限期1周整改，整改后復(fù)查）；對(duì)連續(xù)2次檢查不合格的科室，扣減績(jī)效獎(jiǎng)金；對(duì)造成醫(yī)院感染暴發(fā)的科室，追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整防控措施（如某科室CRBSI率升高，需加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理培訓(xùn)）；每年修訂醫(yī)院感染防控制度及記