醫(yī)學病例書寫規(guī)范匯報人：文小庫2025-06-23目錄CATALOGUE02主訴與現(xiàn)病史03體格檢查標準04輔助檢查與結(jié)果05診斷與鑒別診斷06歸檔與質(zhì)量控制01基本結(jié)構(gòu)規(guī)范01基本結(jié)構(gòu)規(guī)范PART章節(jié)排列標準病例首頁手術(shù)記錄病程記錄醫(yī)囑記錄包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等。詳細記錄患者住院期間的病情變化、診斷、治療、檢查等醫(yī)療活動。記錄手術(shù)名稱、時間、麻醉方式、手術(shù)過程、術(shù)后處理等內(nèi)容。詳細記錄醫(yī)生對患者的醫(yī)囑、護理記錄、治療方案等。時間軸記錄要求每個章節(jié)、每次治療、每項檢查等需注明具體時間點。時間節(jié)點明確按照時間先后順序記錄，避免時間錯亂。時間順序清晰相鄰記錄時間間隔不宜過長，確保病情連續(xù)性和完整性。時間間隔合理醫(yī)學術(shù)語使用規(guī)范使用標準術(shù)語確保醫(yī)學術(shù)語的準確性和權(quán)威性，避免使用非標準術(shù)語或俚語。01術(shù)語解釋清晰對于專業(yè)術(shù)語或難懂詞匯，需給出簡明扼要的解釋。02術(shù)語翻譯準確對于涉外病歷或國際交流，需確保醫(yī)學術(shù)語的翻譯準確性。0302主訴與現(xiàn)病史PART主訴內(nèi)容提煉方法從患者主訴中提煉出最主要的癥狀，以便醫(yī)生快速了解患者主要問題。突出主要癥狀簡明扼要量化描述主訴內(nèi)容要簡潔明了，避免過多的描述和無關(guān)信息。盡可能使用具體的數(shù)據(jù)或程度來描述癥狀，如疼痛程度、持續(xù)時間等?，F(xiàn)病史邏輯順序按時間順序記錄記錄伴隨癥狀詳細描述癥狀反映治療情況按照患者發(fā)病的時間順序，記錄癥狀的出現(xiàn)、發(fā)展、變化和就診過程。包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、加重或緩解因素等。同時記錄與主要癥狀相關(guān)的其他伴隨癥狀，以便進行鑒別診斷。記錄患者在出現(xiàn)癥狀后的就診、治療及效果，包括用藥、手術(shù)等。根據(jù)患者的癥狀、體征和病史，提出可能的診斷，并與其他疾病進行鑒別。鑒別診斷描述要求針對性強針對每個可能的診斷，列出關(guān)鍵的癥狀、體征和實驗室檢查結(jié)果，以便進行鑒別診斷。列出關(guān)鍵鑒別點在鑒別診斷過程中，要注意排除一些與當前癥狀不符或可能性較小的疾病，確保診斷的準確性。排除診斷03體格檢查標準PART檢查項目完整性包括皮膚、淋巴結(jié)、頭部、頸部、胸部、腹部、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)等。全身檢查體溫、呼吸、心率、血壓等。生命體征包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。器官系統(tǒng)檢查異常體征標注規(guī)范標注異常體征位置如腫塊、疼痛、皮疹等，應準確描述其位置、大小、形狀等特征。01標注異常體征程度如黃疸、水腫等，應描述其嚴重程度，如輕度、中度、重度等。02標注異常體征性質(zhì)如腫塊是硬還是軟，是否有壓痛等。03?？茩z查記錄要點心血管系統(tǒng)檢查記錄心率、心律、心音等，注意有無心臟雜音、水腫等。03記錄呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音等，特別注意有無呼吸困難、肺部啰音等。02呼吸系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄神志、感覺、運動、反射等方面的異常情況。0104輔助檢查與結(jié)果PART檢驗結(jié)果引用標準檢驗結(jié)果應引用公認的標準方法，確保結(jié)果的準確性和可比性。引用標準方法標準化單位關(guān)鍵值標注使用標準化的計量單位，以便讀者理解和比較。對關(guān)鍵檢驗結(jié)果進行標注，突出其重要性。影像資料應清晰可辨，無模糊、重影等影響觀察的現(xiàn)象。圖像清晰對影像中的關(guān)鍵信息（如病變部位、大小、形態(tài)等）進行標注。標注關(guān)鍵信息標注時應使用專業(yè)術(shù)語，避免使用非標準術(shù)語或口語化表達。使用專業(yè)術(shù)語影像資料標注規(guī)范檢查報告時效要求及時出具報告檢查報告應及時出具，以便醫(yī)生及時診斷和治療。01報告時效限制根據(jù)檢查類型和病情，設定合理的報告時效限制。02逾期處理超過時效的檢查報告應重新評估其有效性，并采取相應的處理措施。0305診斷與鑒別診斷PART診斷依據(jù)排列邏輯6px6px6px包括病人的癥狀、體征、病史和實驗室檢查等。臨床表現(xiàn)通過鑒別診斷排除其他可能的疾病。排除其他疾病依據(jù)公認的診斷標準或指南進行診斷。診斷標準010302評估病人的病情嚴重程度和病程。病情嚴重程度評估04識別和分析可能伴隨的并發(fā)癥。并發(fā)癥鑒別探討疾病的病因，并與其他可能的病因進行鑒別。病因鑒別01020304列出與當前疾病相似的其他疾病，并分析其差異。類似疾病鑒別總結(jié)鑒別診斷的關(guān)鍵點和重要線索。鑒別診斷要點總結(jié)鑒別診斷分析層次診斷修正流程要求初步診斷修正診斷確立最終診斷診療效果評估根據(jù)初步的臨床資料和檢查結(jié)果做出初步診斷。隨著病情的發(fā)展和新的臨床資料的獲取，不斷修正診斷。在排除其他可能性后，確立最終的診斷。根據(jù)治療效果和病人反饋，對診斷進行最終評估。06歸檔與質(zhì)量控制PART簽名與蓋章規(guī)范診斷完成后，由負責醫(yī)生在病例上簽名，以示負責。醫(yī)生簽名執(zhí)行醫(yī)囑或護理操作的護士需要在病例上簽名，確保操作的執(zhí)行。護士簽名重要文件或醫(yī)囑需加蓋醫(yī)院或科室公章，以確保其法律效力。蓋章要求病例存檔格式標準排版格式標題居中，正文首行縮進兩個字符，段落之間空一行，保證整體美觀整潔。03標題使用二號宋體，正文使用五號宋體，確保字跡清晰易讀。02字體字號紙張規(guī)格采用標準A4紙，統(tǒng)一使用同一品牌、型號的打印機打印。01質(zhì)控審核機制要點審核內(nèi)容審核內(nèi)容包括病歷的完整性