胸壁外部開放性損傷的護(hù)理課件一、前言胸壁外部開放性損傷在臨床上較為常見，多由銳器、火器等直接作用于胸壁所致。這類損傷不僅會破壞胸壁的完整性，還可能累及胸腔內(nèi)重要臟器，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。因此，對于胸壁外部開放性損傷患者的護(hù)理至關(guān)重要。通過有效的護(hù)理措施，可以促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的康復(fù)質(zhì)量。本次護(hù)理查房將圍繞胸壁外部開放性損傷的護(hù)理展開，分享我們在實(shí)際工作中的經(jīng)驗(yàn)和體會。二、病例介紹患者，男性，32歲，因胸部被刀刺傷1小時入院?；颊咦允鲈谂c他人爭執(zhí)過程中，被對方用刀刺傷胸部，當(dāng)即感胸部疼痛，呼吸困難，傷口有鮮血流出。入院查體：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP100/60mmHg。神志清楚，痛苦面容，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，右側(cè)胸壁可見一長約3cm的開放性傷口，深達(dá)胸腔，有血液及氣體溢出，呼吸時可聞及氣體進(jìn)出傷口的聲音。胸部X線檢查提示右側(cè)氣胸，肺壓縮約30%，右側(cè)胸腔內(nèi)可見少量積液。診斷為右側(cè)胸壁外部開放性損傷伴氣胸。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估1.傷口情況：仔細(xì)觀察傷口的大小、形狀、深度、有無異物殘留以及出血情況。該患者傷口為銳器傷，邊緣較整齊，但仍需警惕深部組織損傷。2.呼吸功能：評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)?；颊吆粑贝伲嬖谝欢ǔ潭鹊暮粑щy，提示可能存在氣胸影響呼吸功能。3.循環(huán)功能：監(jiān)測患者的心率、血壓、脈搏等生命體征，了解循環(huán)狀態(tài)?；颊咝穆试隹?，血壓略低，考慮與創(chuàng)傷失血及疼痛刺激有關(guān)。4.胸部體征：檢查胸廓有無畸形、壓痛，氣管位置是否居中，肺部呼吸音是否對稱、減弱或消失等。該患者胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，右側(cè)呼吸音減弱，提示可能存在肋骨骨折及氣胸。（二）心理社會評估患者因突發(fā)胸部外傷入院，對自身病情感到恐懼和焦慮。擔(dān)心傷口愈合情況、是否會遺留后遺癥以及對今后生活的影響。同時，患者家屬也表現(xiàn)出緊張和擔(dān)憂，對治療和護(hù)理過程存在疑慮。四、護(hù)理診斷1.氣體交換受損與胸部開放性損傷導(dǎo)致氣胸有關(guān)2.急性疼痛與胸部創(chuàng)傷有關(guān)3.有感染的危險與胸壁開放性傷口有關(guān)4.焦慮與對疾病預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損1.護(hù)理目標(biāo)：維持有效的氣體交換，改善呼吸功能，使患者呼吸平穩(wěn)，動脈血氧飽和度維持在正常范圍。2.護(hù)理措施-保持呼吸道通暢：協(xié)助患者取半臥位，利于呼吸和引流。鼓勵患者咳嗽、咳痰，及時清除呼吸道分泌物。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。-胸腔閉式引流護(hù)理：迅速配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流術(shù)，妥善固定引流管，保持引流裝置密閉和無菌。密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，每小時記錄一次。若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅，伴有血塊，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞，定期擠壓引流管，防止血塊堵塞。觀察患者呼吸情況，若呼吸困難緩解，氣體引出減少，聽診肺部呼吸音恢復(fù)正常，提示氣胸得到改善。-氧療：根據(jù)患者缺氧情況給予吸氧，一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-4L/min，以提高動脈血氧飽和度，改善呼吸功能。（二）急性疼痛1.護(hù)理目標(biāo)：減輕患者疼痛，使患者疼痛評分降至可耐受程度。2.護(hù)理措施-評估疼痛：采用數(shù)字評分法（NRS）或面部表情評分法評估患者疼痛程度，了解疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間等，為疼痛護(hù)理提供依據(jù)。-體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，避免傷口受壓，減輕疼痛。指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰時用雙手按壓傷口，以減輕震動引起的疼痛。-藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如患者使用非甾體類抗炎藥后出現(xiàn)胃腸道不適，應(yīng)及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。-心理護(hù)理：與患者溝通交流，分散其注意力，緩解疼痛帶來的緊張情緒。向患者介紹疼痛的相關(guān)知識，使其了解疼痛是創(chuàng)傷后的正常反應(yīng)，隨著傷口愈合疼痛會逐漸減輕，增強(qiáng)患者對疼痛的耐受性。（三）有感染的危險1.護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防傷口感染，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)傷口愈合。2.護(hù)理措施-傷口護(hù)理：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，及時更換傷口敷料。觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液、異味等，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。保持傷口周圍皮膚清潔，避免沾水，防止感染擴(kuò)散。-引流管護(hù)理：胸腔閉式引流管周圍皮膚每日用碘伏消毒，更換無菌紗布。保持引流瓶低于胸腔水平，防止引流液逆流引起感染。定期更換引流瓶，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。-病情觀察：密切觀察患者體溫變化，若體溫升高，伴有傷口疼痛加劇、紅腫等癥狀，提示可能存在傷口感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行血常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)等檢查，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。-營養(yǎng)支持：給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。對于不能經(jīng)口進(jìn)食或進(jìn)食不足的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。（四）焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：緩解患者焦慮情緒，使其能夠積極配合治療和護(hù)理。2.護(hù)理措施-心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解患者的心理需求和擔(dān)憂。給予患者關(guān)心和安慰，向其介紹疾病的治療方法、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-健康教育：向患者及家屬講解胸壁外部開放性損傷的相關(guān)知識，包括治療過程、護(hù)理措施、康復(fù)注意事項(xiàng)等，使患者對疾病有全面的了解，減少因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮。-鼓勵家屬陪伴：鼓勵患者家屬多陪伴在患者身邊，給予情感支持。家屬的關(guān)心和鼓勵有助于緩解患者的焦慮情緒，增強(qiáng)其心理安全感。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）出血密切觀察傷口有無繼續(xù)出血，引流液的顏色、量。若引流液突然增多，顏色鮮紅，且持續(xù)不減少，提示可能有活動性出血。應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備。同時，快速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，維持生命體征穩(wěn)定。（二）肺部感染觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多、痰液性狀改變等癥狀。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2-3次，防止口腔細(xì)菌滋生導(dǎo)致肺部感染。對于咳痰無力者，可給予吸痰。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，嚴(yán)格掌握用藥指征和療程，避免濫用抗生素。（三）創(chuàng)傷性休克持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，若患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。迅速建立兩條以上靜脈通道，快速補(bǔ)充晶體液和膠體液，糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量，為治療提供依據(jù)。七、健康教育（一）傷口護(hù)理指導(dǎo)告知患者及家屬保持傷口清潔干燥的重要性，避免傷口沾水。指導(dǎo)患者正確更換傷口敷料，如發(fā)現(xiàn)傷口有異常情況，如紅腫、滲血、滲液等，應(yīng)及時就醫(yī)。（二）康復(fù)指導(dǎo)1.休息與活動：指導(dǎo)患者注意休息，避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。根據(jù)傷口愈合情況，逐漸增加活動量。一般術(shù)后1-2周可進(jìn)行輕度的活動，如散步等；術(shù)后3-4周可進(jìn)行一些力所能及的家務(wù)勞動；術(shù)后6周后可逐漸恢復(fù)正常工作和生活。2.呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善呼吸功能。具體方法為：縮唇呼吸：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后縮唇緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2倍左右；腹式呼吸：患者取半臥位或坐位，一手放在胸部，一手放在腹部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷，用鼻吸氣，用口呼氣，呼吸要緩慢均勻。3.飲食指導(dǎo)：給予患者高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和機(jī)體恢復(fù)。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。（三）定期復(fù)查告知患者定期復(fù)查的重要性，一般術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月需到醫(yī)院復(fù)查胸部X線或胸部CT，了解傷口愈合情況及肺部恢復(fù)情況。如有不適，應(yīng)隨時就診。八、總結(jié)通過對該例胸壁外部開放性損傷患者的護(hù)理，我們深刻體會到全面、細(xì)致的護(hù)理對于患者康復(fù)的重要性。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者病情變化，針對不同的護(hù)理診斷采取有效的護(hù)理措施，及時預(yù)防和處理并發(fā)癥，同時加強(qiáng)健康教育，提高患者的自我護(hù)理能力。經(jīng)過精心護(hù)理，患者傷口逐漸愈合，呼吸功能恢復(fù)正常，焦慮情緒得到緩解，順利康