肛周疾病直腸肛管解剖直腸(Rectum)長12~15cm直腸腹膜覆蓋：上段前側(cè)壁，下段無覆蓋肛管(AnalCanal)長3cm齒狀線：粘膜皮膚線肛管括約肌：內(nèi)、外括約?。ㄆは?、淺、深）

internal、ExternalanalSphincter肛管直腸環(huán)：恥骨直腸肌，內(nèi)、外括約肌出組成直腸肛管解剖解剖－直腸動(dòng)脈供應(yīng)直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈解剖－直腸靜脈回流直腸上靜脈叢（痔內(nèi)靜脈叢）直腸下靜脈叢（痔外靜脈叢）直腸肛門血供腸系膜下動(dòng)脈直腸上動(dòng)脈左右（前后）兩支髂內(nèi)動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈（側(cè)韌帶）陰部內(nèi)動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸上靜脈叢（內(nèi)痔）齒線上方腸系膜下靜脈直腸下靜脈叢齒線下方直腸下、肛管靜脈直腸肛管淋巴引流向上組：直腸上、腸系膜下血管、腹主動(dòng)脈旁LN

中間組：沿直腸側(cè)血管（側(cè)韌帶）髂內(nèi)LN

下組：沿直腸周圍腹股溝LN直腸肛門淋巴引流肛管直腸周圍間隙肛提肌以下間隙：肛門周圍間隙坐骨直腸間隙（左右）提肛肌以上間隙：骨盆直腸間隙（左右）直腸后間隙肛直腸的神經(jīng)分布肛管周圍陰部神經(jīng)：直腸下N、前括約肌N、肛尾N、第4骶神經(jīng)會(huì)陰支直腸交感N：骶前神經(jīng)叢(射精）副交感N:盆神經(jīng)叢（排尿和勃起）直腸肛管檢查體位：左側(cè)臥位胸膝臥位截石位蹲位檢查方法：直腸指檢肛鏡檢查直腸、乙狀結(jié)腸鏡、纖維腸鏡、鋇灌腸X攝片、CT、sCT仿真腸鏡直腸肛管檢查（1）左側(cè)臥位病人向左側(cè)臥位，左臂置于身前、后均可，左下肢略屈。右下肢屈曲貼近腹部。直腸肛管檢查（2）胸膝位病人雙膝跪于檢查床上，頭頸部及前胸部墊枕頭，兩前臂屈曲于胸前，臀部抬高，兩膝略分開。意義：

①是檢查直腸肛管的最常用體位。

②也是前列腺按摩的常規(guī)體位。直腸肛管檢查（3）截石位病人仰臥于專門的檢查床上，雙下肢抬高并外展，屈髖屈膝。意義：此為直腸肛管手術(shù)時(shí)常用的體位；也適用于一般檢查，雙合診常用。直腸肛管檢查（4）蹲位病人在檢查臺(tái)上取下蹲大便姿勢，囑略向前傾并做大便樣用力狀。意義：適于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息肉等。直腸肛管檢查（5）彎腰前俯位雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上。意義：肛門視診的常見體位。肛門視診肛門視診常用體位有彎腰前俯位、左側(cè)臥位、膝胸位和截石位。用雙手拇指或示、中、環(huán)三指分開臀溝，觀察肛門處有無紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等。以便分析判斷病變性質(zhì)。肛門視診肛瘺可見瘺管外口或肛周沾有糞便或膿性分泌物肛門失禁可觀察到肛門松弛血栓性外痔可見暗紫色的圓形腫塊疣狀物或潰瘍常為性病或特殊感染肛裂在肛管后正中處可見條形潰瘍肛周膿腫可見到炎性腫塊。分開肛門后，囑病人用力摒氣或取蹲位，有時(shí)可使內(nèi)痔、息肉或脫垂的直腸從肛門脫出。尤其是蹲位并用力作排便樣動(dòng)作，對診斷環(huán)狀內(nèi)痔很有價(jià)值。直腸指診直腸指診是簡單而重要的臨床檢查方法，對及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。據(jù)統(tǒng)計(jì)70%左右的直腸癌可在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而85%的直腸癌延誤診斷病例是由于未作直腸指診引起。進(jìn)行一次有效的直腸指診，同時(shí)病人不感覺到疼痛，要求在檢查前做好解釋，不應(yīng)在病人沒有思想準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然進(jìn)行。嬰兒不論多小行直腸指診亦無困難。直腸指診注意:①右手戴手套或指套涂以潤滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指診，肛管有無腫塊、壓痛，皮下有無疣狀物，有無外痔等。②測試肛管括約肌的松緊度，正常時(shí)直腸僅能伸人一指并感到肛門環(huán)縮。在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無觸痛、波動(dòng)、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)。④直腸前壁距肛緣4-5cm，男性可們及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤診為病理性腫塊。⑤根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查。⑥抽出手指后，觀察指套，有無血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查直腸指診可發(fā)現(xiàn)

痔內(nèi)痔多較柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結(jié)，有時(shí)有觸痛、出血。肛瘺沿瘺外口向肛門方向延伸，雙指合診常可扣及條索狀物或瘺內(nèi)口處小硬結(jié)。直腸息肉可捫及質(zhì)軟可推動(dòng)的圓形腫塊，多發(fā)息肉則可捫及大小不等的質(zhì)軟腫塊，移動(dòng)度大的息肉多可捫及蒂部。肛管、直腸癌在肛管或示指可捫及的直腸內(nèi)可捫及高低不平的硬結(jié)、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和粘液。肛門鏡（肛窺）長度一般為7cm，內(nèi)徑大小不一。用于低位直腸病變和肛門疾病的檢查，能了解低位直腸癌、痔、肛瘺等疾病的情況。肛門鏡檢查時(shí)多選膝胸位或其他體位。肛門鏡檢查之前應(yīng)先作肛門視診和直腸指診，如有局部炎癥、肛裂、婦女月經(jīng)期或指診時(shí)病人已感到劇烈疼痛，應(yīng)暫緩肛門鏡檢查。肛門鏡檢查的同時(shí)還可進(jìn)行簡單的治療，如取活組織檢查等。肛門鏡（肛窺）檢杳方法:右手持鏡，拇指頂住芯子，肛門鏡尖端涂以潤滑劑。左手分開臀溝，用肛門鏡頭輕壓肛門片刻再緩慢推人。先朝臍孔方向，通過肛管后改向骶凹，將肛門鏡全部推進(jìn)后拔出芯子。拔出芯子后要注意芯子有無血跡。調(diào)好燈光，緩慢退出，邊退邊觀察，觀察粘膜顏色，有無潰瘍、出血、息肉、腫瘤及異物等。在齒狀線處注意有無內(nèi)痔、肛瘺內(nèi)口;肛乳頭，肛隱窩有無炎癥等。肛門鏡（肛窺）肛門周圍病變的記錄方法:視診、直腸指診和肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時(shí)鐘定位記錄，并表明體位。如檢查時(shí)取膝胸位，則以肛門后方中點(diǎn)為12點(diǎn)，前方中點(diǎn)為6點(diǎn);截石位則記錄方法相反乙狀結(jié)腸鏡是診斷直腸、乙狀結(jié)腸疾病的重要方法。觀察距離：25～30cm包括硬管乙狀結(jié)腸鏡和纖維乙狀結(jié)腸鏡，并可進(jìn)行活組織檢查。檢查前為便于觀察應(yīng)予以灌腸，病人取膝胸位，先作直腸指診，了解有無直腸狹窄，緩慢插入5cm后，取出鏡芯，在光源直視下看見腸腔再推進(jìn)，切忌暴力，必要時(shí)可注氣擴(kuò)充腸管后再推進(jìn)。纖維結(jié)腸鏡檢查顯著提高結(jié)直腸疾病，包括回腸末端和盲腸疾病的檢出率和診斷率?？赏瑫r(shí)進(jìn)行治療，如：息肉摘除、下消化道出血的止血、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、結(jié)直腸吻合口良性狹窄的擴(kuò)張。不足：可出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。X線檢查氣鋇雙重造影有利于結(jié)直腸微小病變的顯示。對直腸腫瘤、憩室、炎性腸病、先天性異常、直腸粘膜脫垂等有重要診斷價(jià)值。MRI

清晰顯示肛門括約肌及盆腔臟器的結(jié)構(gòu)。在肛瘺的診斷及分型、直腸癌術(shù)前分期以及術(shù)后復(fù)發(fā)的鑒別診斷方面很有價(jià)值，較CT優(yōu)越。CT

對結(jié)直腸癌的分期、有無淋巴轉(zhuǎn)移以及腹外侵犯的判斷有重要意義。近年來，CT模擬結(jié)腸鏡(computedtomographicvirtualcolonoscopy,CTVC)作為一種全直結(jié)腸顯像的診斷技術(shù)已在臨床上得到應(yīng)用，可產(chǎn)生類似纖維結(jié)腸鏡所見的三維仿真影像，對結(jié)直腸腫瘤、息肉有著重要診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)有檢查快速、無損傷性等。直腸腔內(nèi)超聲檢查可以清楚地顯示肛門括約肌及直腸壁的各個(gè)層次。適用于肛管直腸腫瘤的術(shù)前分期，可以明確腫瘤浸潤深度和有無淋巴結(jié)受累，也適用于對肛門失禁、復(fù)雜肛凄、直腸肛管周圍膿腫、未確診的肛門疼痛的檢查。結(jié)直腸肛管功能檢查直腸、肛管功能在排便過程中占有重要地位，功能檢查方法主要有直腸肛管壓力測定、直腸感覺試驗(yàn)、模擬排便試驗(yàn)(球囊逼出試驗(yàn)和球囊保留試驗(yàn))、盆底肌電圖檢查、排糞造影和結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)。直腸肛管周圍膿腫肛周膿腫病因：肛管或肛周皮膚破潰肛管腺的感染肛周膿腫肛直腸周圍間隙

肛提肌以下間隙：肛門周圍間隙坐骨直腸間隙（左右）肛提肌以上間隙：骨盆直腸間隙（左右）直腸后間隙解剖—肛周膿腫肛周膿腫臨床表現(xiàn)：局部持續(xù)性肛周劇痛，全身炎性反應(yīng)淺部膿腫局部癥狀

深部膿腫全身癥狀檢查：直腸指檢、穿刺、B超、CT肛周膿腫治療原則：常需手術(shù)治療，越早越好。肛周膿腫治療:肛周皮下膿腫：局麻下切開引流坐骨直腸窩膿腫：骶麻下，經(jīng)穿刺證實(shí)后，切開置管引流骨盆直腸窩膿腫：與前者基本相同，位置更深直腸后膿腫：切口位直腸的后方高位肌間膿腫：多數(shù)已破潰，內(nèi)口擴(kuò)大肛瘺肛瘺概念：由內(nèi)口、瘺管、外口組成病因：繼發(fā)于肛周膿腫

分類：可按肛瘺與肛管的垂直軸或水平軸劃分肛瘺分類-1一、垂直軸瘺皮下肛瘺：肛周皮下低位肛瘺：經(jīng)外括約肌皮下組，開口于齒線處。高位肛瘺：經(jīng)括約肌上部，開口齒線到肛直腸環(huán)間。肛管直腸瘺：經(jīng)外括約肌外上行，開口在直腸。括約肌間瘺：瘺管在括約肌間或直腸環(huán)肌和縱肌間肛瘺分類-2二、水平軸瘺肛門中點(diǎn)作一橫線，外口位于橫線上方的肛瘺呈直線走肛管，內(nèi)口位于外口相應(yīng)位置。外口位于橫線下方的肛瘺?；⌒巫呦蚋毓芎蟊谥芯€。

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規(guī)則肛瘺分類按瘺管與括約肌的關(guān)系分類①肛管括約肌間型:70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛屢。②經(jīng)肛管括約肌型:25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺.瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。③肛管括約肌上型:為高位肛瘺，較為少見，約占4%,瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。④肛管括約肌外型:最少見，僅占l%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會(huì)陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿人盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺分類-3肛瘺臨床表現(xiàn)多發(fā)中年男性常有肛周膿腫破潰病史，肛周皮膚疼痛和瘙癢體檢；肛周外口、皮膚濕疹，肛檢硬結(jié)和內(nèi)口肛瘺治療手術(shù)治療為主肛瘺切開術(shù)（低位）掛線療法（高位）合理的抗菌素的應(yīng)用

肛瘺切開掛線療法肛裂概念：指齒狀線以下肛管皮膚的縱向小潰瘍，長約0.5~1.0cm，呈梭形或橢圓。病因：

解剖因素：后正中線，前后壁

外傷：大便干硬摩擦

感染：慢性炎癥肛裂肛裂肛裂三聯(lián)征肥大肛乳頭肛裂前哨痔肛裂臨床表現(xiàn)：周期性疼痛便秘便血診斷：肛裂三聯(lián)征肛裂治療保持大便通暢緩瀉藥局部坐浴0.02%高錳酸鉀溫水坐浴肛管擴(kuò)張局麻或腰麻下擴(kuò)肛至4指手術(shù)治療：

肛裂切除術(shù)

內(nèi)括約肌切斷術(shù)側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)側(cè)方皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)手術(shù)治療痔肛管周圍靜脈叢痔的經(jīng)典理論肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說肛墊或母痔：右后、右前、左側(cè)，齒狀線上方15毫米－20毫米3個(gè)母痔的成因與直腸上動(dòng)脈3個(gè)相應(yīng)的終末分支分布有關(guān)痔的分類內(nèi)痔 齒線上，直腸上靜脈叢，直腸粘膜覆蓋外痔 齒線下，直腸下靜脈叢，皮膚覆蓋混合痔兩者混合相通（同一部位）痔的分期一期 出血、痔核不突出二期 痔