胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)操作流程表一、引言胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)是醫(yī)療質(zhì)量控制、認(rèn)證評(píng)審、臨床研究的核心支撐，直接反映胸痛患者的診療質(zhì)量與流程效率（如Door-to-ECG、Door-to-Balloon等關(guān)鍵指標(biāo)）。為確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性，特制定本操作流程表，規(guī)范填報(bào)行為。二、前期準(zhǔn)備（一）角色與權(quán)限配置胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)涉及多角色協(xié)同，需明確權(quán)限劃分（見(jiàn)表1）：角色權(quán)限說(shuō)明臨床醫(yī)生（主管醫(yī)師）負(fù)責(zé)錄入患者基本信息、胸痛事件數(shù)據(jù)、治療干預(yù)數(shù)據(jù)及隨訪數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)管理員負(fù)責(zé)系統(tǒng)賬號(hào)管理、數(shù)據(jù)審核、質(zhì)控檢查及問(wèn)題整改質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)定期質(zhì)控檢查、指標(biāo)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（由胸痛中心主任、心內(nèi)科主任組成）（二）系統(tǒng)環(huán)境與賬號(hào)準(zhǔn)備1.系統(tǒng)訪問(wèn)：通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)登錄“胸痛中心數(shù)據(jù)填報(bào)系統(tǒng)”（網(wǎng)址：[醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)地址]），使用醫(yī)院統(tǒng)一認(rèn)證賬號(hào)（工號(hào)+密碼）登錄。2.瀏覽器要求：推薦使用Chrome（版本≥80）、Firefox（版本≥75）等現(xiàn)代瀏覽器，禁用IE8及以下版本。3.賬號(hào)安全：密碼需包含字母、數(shù)字及特殊字符，每3個(gè)月更換一次；嚴(yán)禁共享賬號(hào)。（三）原始資料收集與整理填報(bào)前需收集以下原始資料，確保數(shù)據(jù)溯源：患者病歷（門診/住院）、心電圖報(bào)告（紙質(zhì)/電子）；心肌標(biāo)志物檢驗(yàn)結(jié)果（肌鈣蛋白I/T、CK-MB等）；治療記錄（PCI穿刺時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間；溶栓藥物及開(kāi)始時(shí)間）；隨訪記錄（電話/門診隨訪記錄）。三、核心填報(bào)流程（Step-by-Step）（一）步驟1：系統(tǒng)登錄與模塊選擇1.輸入賬號(hào)密碼登錄系統(tǒng)，進(jìn)入“首頁(yè)”。2.根據(jù)患者類型選擇填報(bào)模塊（見(jiàn)表2）：患者類型對(duì)應(yīng)模塊適用場(chǎng)景急性胸痛就診患者急性胸痛患者登記模塊所有因胸痛就診的患者（含非心梗）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）STEMI患者詳細(xì)填報(bào)模塊確診為STEMI并接受再灌注治療的患者非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）NSTE-ACS患者填報(bào)模塊確診為NSTE-ACS的患者隨訪患者隨訪管理模塊出院后需隨訪的胸痛患者（二）步驟2：患者基本信息錄入進(jìn)入對(duì)應(yīng)模塊后，首先錄入患者基本信息（唯一標(biāo)識(shí)，需準(zhǔn)確無(wú)誤）：患者ID：醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)分配的唯一ID；姓名、性別、年齡、住院號(hào)/門診號(hào)；就診時(shí)間：患者到達(dá)醫(yī)院急診科的時(shí)間（精確到分鐘）；聯(lián)系方式：患者或家屬的有效電話（用于隨訪）。注意：若患者為重復(fù)就診，需通過(guò)“患者ID”檢索歷史記錄，避免重復(fù)登記。（三）步驟3：胸痛事件核心數(shù)據(jù)填報(bào)胸痛事件數(shù)據(jù)是質(zhì)控的關(guān)鍵，需嚴(yán)格按照原始資料錄入：1.癥狀與誘因：胸痛部位：胸骨后、心前區(qū)、左側(cè)肩背等（可多選）；胸痛性質(zhì)：壓榨性、悶痛、刺痛等；持續(xù)時(shí)間：分鐘/小時(shí)（如“30分鐘”“2小時(shí)”）；誘因：勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激等（無(wú)誘因需注明“無(wú)”）。2.體征數(shù)據(jù)：血壓：收縮壓/舒張壓（如“130/80mmHg”）；心率：次/分（如“70次/分”）；其他：有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、大汗等。3.輔助檢查數(shù)據(jù)（時(shí)間指標(biāo)需精確到分鐘）：心電圖：檢查時(shí)間（如“____08:10”）、ST段改變（抬高/壓低）、受累導(dǎo)聯(lián)（V1-V6、ⅡⅢaVF等）；心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的檢測(cè)時(shí)間、結(jié)果（如“cTnI：0.5ng/mL，參考值<0.04ng/mL”）。系統(tǒng)校驗(yàn)：若心電圖時(shí)間晚于就診時(shí)間超過(guò)10分鐘（Door-to-ECG>10分鐘），系統(tǒng)會(huì)彈出紅色提示，需核對(duì)原始資料，若為延遲需在“備注”欄說(shuō)明原因（如“患者拒絕立即檢查”）。（四）步驟4：治療干預(yù)數(shù)據(jù)錄入治療干預(yù)數(shù)據(jù)需與病歷、手術(shù)記錄核對(duì)，確保時(shí)間鏈完整：1.再灌注治療（STEMI患者必填）：治療方式：PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）、溶栓（如尿激酶、rt-PA）；PCI數(shù)據(jù)：穿刺時(shí)間（股動(dòng)脈/橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間）、球囊擴(kuò)張時(shí)間（精確到分鐘）；溶栓數(shù)據(jù)：溶栓藥物名稱、開(kāi)始時(shí)間、溶栓后再通情況（TIMI血流分級(jí)：0-3級(jí)）。2.藥物治療：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛（錄入開(kāi)始時(shí)間、劑量）；他汀類藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他?。ㄤ浫腴_(kāi)始時(shí)間、劑量）；其他：β受體阻滯劑、ACEI/ARB等（按需錄入）。示例：STEMI患者接受PCI治療，穿刺時(shí)間為“____09:00”，球囊擴(kuò)張時(shí)間為“____09:30”，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算Door-to-Balloon時(shí)間為30分鐘（符合≤90分鐘的標(biāo)準(zhǔn)）。（五）步驟5：隨訪數(shù)據(jù)更新隨訪數(shù)據(jù)需在隨訪完成后24小時(shí)內(nèi)錄入，確保及時(shí)性：1.隨訪時(shí)間點(diǎn)：出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年（必填）；2.隨訪方式：電話、門診、家訪（需注明）；3.隨訪內(nèi)容：癥狀：是否有胸痛復(fù)發(fā)（是/否）；用藥依從性：是否規(guī)律服用阿司匹林、他汀等藥物（是/否，未規(guī)律需說(shuō)明原因）；不良事件：是否有心肌梗死、心力衰竭、死亡等（如有需注明時(shí)間及原因）。注意：若患者失訪，需在“隨訪狀態(tài)”中選擇“失訪”，并注明原因（如“電話無(wú)人接聽(tīng)”“患者拒絕隨訪”）。（六）步驟6：數(shù)據(jù)提交與多級(jí)審核1.提交數(shù)據(jù)：完成所有字段錄入后，點(diǎn)擊“提交”按鈕，系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行實(shí)時(shí)校驗(yàn)（檢查必填項(xiàng)、時(shí)間邏輯等），校驗(yàn)通過(guò)后進(jìn)入審核流程。2.審核流程：一級(jí)審核：主管醫(yī)生核對(duì)原始資料，確認(rèn)數(shù)據(jù)真實(shí)性（1個(gè)工作日內(nèi)完成）；二級(jí)審核：數(shù)據(jù)管理員檢查數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性（2個(gè)工作日內(nèi)完成）；三級(jí)審核：質(zhì)量控制小組抽查重點(diǎn)指標(biāo)（如Door-to-Balloon時(shí)間），確認(rèn)符合質(zhì)控要求（每周完成）。注意：審核未通過(guò)的記錄會(huì)被退回，需根據(jù)審核意見(jiàn)修改后重新提交。四、數(shù)據(jù)質(zhì)控與校驗(yàn)機(jī)制（一）實(shí)時(shí)自動(dòng)校驗(yàn)（系統(tǒng)層面）系統(tǒng)內(nèi)置10余項(xiàng)校驗(yàn)規(guī)則，確保數(shù)據(jù)邏輯一致：時(shí)間邏輯：如“球囊擴(kuò)張時(shí)間≥穿刺時(shí)間”“心電圖時(shí)間≥就診時(shí)間”；必填項(xiàng)：如“就診時(shí)間”“心電圖時(shí)間”“心肌標(biāo)志物結(jié)果”；數(shù)值范圍：如“心率____次/分”（異常值需注明原因）。（二）人工審核（臨床與管理層面）1.一級(jí)審核：主管醫(yī)生需核對(duì)以下內(nèi)容：數(shù)據(jù)與原始病歷、檢驗(yàn)報(bào)告的一致性；時(shí)間指標(biāo)的準(zhǔn)確性（如Door-to-ECG、Door-to-Balloon）；不良事件的真實(shí)性（如死亡患者需附死亡證明）。2.二級(jí)審核：數(shù)據(jù)管理員需檢查：重復(fù)登記的患者記錄（通過(guò)“患者ID”檢索）；備注欄的完整性（如延遲原因、失訪原因）；數(shù)據(jù)格式的規(guī)范性（如時(shí)間格式為“YYYY-MM-DDHH:MM”）。（三）定期質(zhì)控與反饋1.月度質(zhì)控：每月末由質(zhì)量控制小組開(kāi)展全面檢查，重點(diǎn)關(guān)注：質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況（如STEMI患者Door-to-Balloon≤90分鐘的比例）；數(shù)據(jù)填報(bào)及時(shí)率（如出院后24小時(shí)內(nèi)完成填報(bào)的比例）；常見(jiàn)錯(cuò)誤類型（如時(shí)間錄入錯(cuò)誤、必填項(xiàng)遺漏）。2.反饋與整改：針對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，質(zhì)量控制小組需出具《整改通知書》，明確整改責(zé)任人和整改期限（一般不超過(guò)3個(gè)工作日），整改完成后進(jìn)行復(fù)查。五、常見(jiàn)問(wèn)題處理與解決常見(jiàn)問(wèn)題原因分析解決方法時(shí)間錄入錯(cuò)誤（如Door-to-Balloon時(shí)間填錯(cuò)）醫(yī)生疏忽或原始資料有誤提交《數(shù)據(jù)修改申請(qǐng)》，附上原始資料（如手術(shù)記錄），經(jīng)數(shù)據(jù)管理員審核后修改患者信息重復(fù)未檢索歷史記錄通過(guò)“患者ID”檢索重復(fù)記錄，合并正確信息，刪除重復(fù)記錄系統(tǒng)無(wú)法登錄賬號(hào)密碼錯(cuò)誤或系統(tǒng)故障核對(duì)賬號(hào)密碼（若忘記密碼，聯(lián)系信息科重置）；系統(tǒng)故障需聯(lián)系運(yùn)維人員（電話：[運(yùn)維電話]）隨訪失訪患者聯(lián)系方式變更通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)查找患者最新聯(lián)系方式，若仍無(wú)法聯(lián)系，注明“失訪”并記錄原因六、數(shù)據(jù)歸檔與備份規(guī)范（一）數(shù)據(jù)歸檔1.歸檔范圍：所有填報(bào)完成并審核通過(guò)的數(shù)據(jù)（包括患者基本信息、胸痛事件數(shù)據(jù)、治療干預(yù)數(shù)據(jù)、隨訪數(shù)據(jù)）及原始資料掃描件（如病歷、心電圖報(bào)告）。2.歸檔方式：按患者ID分類存儲(chǔ)，電子數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的“胸痛中心數(shù)據(jù)”文件夾中，原始資料掃描件存儲(chǔ)在醫(yī)院專用存儲(chǔ)服務(wù)器中。3.歸檔時(shí)間：患者出院后1個(gè)月內(nèi)完成歸檔。（二）數(shù)據(jù)備份1.備份方式：采用“本地備份+云端備份”雙重備份：本地備份：每天24:00自動(dòng)備份至醫(yī)院服務(wù)器（存儲(chǔ)期限≥6個(gè)月）；云端備份：每周五17:00自動(dòng)備份至醫(yī)院云存儲(chǔ)系統(tǒng)（存儲(chǔ)期限≥1年）。2.備份測(cè)試：每月測(cè)試一次備份數(shù)據(jù)的恢復(fù)能力，確保數(shù)據(jù)安全。（三）保存期限根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，胸痛中心數(shù)據(jù)需至少保存15年；涉及醫(yī)療糾紛或訴訟的患者數(shù)據(jù)，需延長(zhǎng)保存期限至糾紛解決或訴訟結(jié)束。七、注意事項(xiàng)與責(zé)任要求1.數(shù)據(jù)真實(shí)性：嚴(yán)禁編造、篡改數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)，將按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》追究相關(guān)人員責(zé)任（如通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效）。2.填報(bào)及時(shí)性：患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成填報(bào)，隨訪數(shù)據(jù)在隨訪完成后24小時(shí)內(nèi)錄入，逾期未填報(bào)的，將納入醫(yī)生績(jī)效考核。3.培訓(xùn)要求：胸痛中心每季度開(kāi)展一次數(shù)據(jù)填報(bào)培訓(xùn)（包括系統(tǒng)操作、質(zhì)控規(guī)則、常