胃腸科常見疾病診療流程指南引言胃腸科疾病是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的疾病類別之一，涵蓋炎癥、潰瘍、功能障礙及腫瘤等多種類型。規(guī)范的診療流程是提高療效、降低并發(fā)癥風(fēng)險、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。本指南基于最新臨床指南（如《中國慢性胃炎共識意見》《炎癥性腸病診療規(guī)范》）及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對胃食管反流?。℅ERD）、慢性胃炎、消化性潰瘍、炎癥性腸?。↖BD）、功能性胃腸?。‵GIDs）、結(jié)直腸癌篩查六大常見疾病，梳理診斷、治療及隨訪的標(biāo)準(zhǔn)化流程，旨在為臨床醫(yī)師提供實用參考，同時幫助患者理解疾病管理要點。一、胃食管反流?。℅ERD）GERD是由于胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，或?qū)е率彻莛つp傷的疾病，分為非糜爛性反流?。∟ERD）、糜爛性食管炎（EE）及Barrett食管（BE）三型。1.診斷流程（1）癥狀與體征典型癥狀：反酸、燒心（胸骨后燒灼感），多在餐后1小時出現(xiàn)，平臥或彎腰時加重。非典型癥狀：胸痛（需與心絞痛鑒別）、咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等。體征：無特異性，部分患者可有上腹部輕壓痛。（2）輔助檢查胃鏡：首選檢查，可明確是否存在EE（食管黏膜糜爛、潰瘍）或BE（食管下段鱗狀上皮被柱狀上皮替代）。24小時食管pH/阻抗監(jiān)測：診斷GERD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可記錄反流事件的頻率、持續(xù)時間及與癥狀的相關(guān)性，尤其適用于NERD患者。食管測壓：評估下食管括約肌（LES）功能（如LES壓力降低、松弛過度），協(xié)助判斷反流機制。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗：對疑似GERD患者，予標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI（如奧美拉唑20mg/次，每日2次）口服1-2周，癥狀緩解者可臨床診斷。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀+內(nèi)鏡下EE或BE；或典型癥狀+24小時食管pH監(jiān)測異常；或PPI試驗陽性。2.治療流程（1）一般治療飲食調(diào)整：避免咖啡、巧克力、高脂飲食、辛辣食物及酒精，減少反流誘因；生活方式：抬高床頭15-20cm（減少夜間反流），睡前3小時避免進食；藥物規(guī)避：停用或減少使用可能降低LES壓力的藥物（如鈣通道阻滯劑、地西泮）。（2）藥物治療首選PPI：如奧美拉唑、蘭索拉唑、艾司奧美拉唑，標(biāo)準(zhǔn)劑量每日1次（早餐前30分鐘服用），療程8周（EE患者需延長至8周以促進黏膜愈合）；按需治療：癥狀緩解后，可采用“按需服藥”（即癥狀發(fā)作時服用PPI）維持，適用于NERD患者；促動力藥：如莫沙必利、伊托必利，用于合并腹脹、噯氣等動力障礙者，與PPI聯(lián)用可提高療效；抗酸藥：如鋁碳酸鎂（嚼服），用于臨時緩解反酸、燒心癥狀（作用迅速但持續(xù)時間短）。（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥：藥物治療無效、嚴(yán)重反流（如反流性食管炎伴狹窄）、BE伴高級別上皮內(nèi)瘤變（HGD）；術(shù)式：腹腔鏡胃底折疊術(shù)（最常用），通過重建LES功能減少反流。3.隨訪管理癥狀復(fù)發(fā)者：需復(fù)查胃鏡，排除EE或BE進展；BE患者：每1-3年復(fù)查胃鏡（根據(jù)化生程度調(diào)整頻率），監(jiān)測是否出現(xiàn)異型增生或早期胃癌；手術(shù)患者：術(shù)后6個月復(fù)查胃鏡，評估手術(shù)效果。二、慢性胃炎慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎癥性病變，分為非萎縮性胃炎（淺表性胃炎）、萎縮性胃炎（伴胃黏膜萎縮、腸化生）及特殊類型胃炎（如自身免疫性胃炎）。1.診斷流程（1）癥狀與體征常見癥狀：上腹痛（隱痛、脹痛）、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退；特殊類型：自身免疫性胃炎可出現(xiàn)貧血（乏力、頭暈）、維生素B??缺乏（手足麻木）；體征：上腹部輕壓痛，萎縮性胃炎患者可有舌炎、消瘦。（2）輔助檢查胃鏡+病理活檢：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分萎縮性與非萎縮性胃炎，判斷腸化生、異型增生（癌前病變）的程度；幽門螺桿菌（Hp）檢測：推薦C13/C14呼氣試驗（無創(chuàng)、準(zhǔn)確），或胃鏡下病理活檢（快速尿素酶試驗）；血清學(xué)檢查：血清胃泌素（G17）、胃蛋白酶原（PGⅠ/PGⅡ）：評估胃黏膜功能（如萎縮性胃炎患者PGⅠ降低、PGⅠ/PGⅡ比值下降）；自身免疫性胃炎患者抗壁細(xì)胞抗體（PCA）、抗內(nèi)因子抗體（IFA）陽性。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)胃鏡下見胃黏膜充血、水腫、糜爛、萎縮等表現(xiàn)，結(jié)合病理結(jié)果（如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤）；排除胃潰瘍、胃癌等器質(zhì)性疾病。2.治療流程（1）一般治療飲食調(diào)整：避免辛辣、生冷、粗糙食物，戒煙酒；藥物規(guī)避：停用損傷胃黏膜的藥物（如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿司匹林），必要時換用對乙酰氨基酚。（2）藥物治療Hp根除治療：Hp陽性者需行四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+兩種抗生素），療程14天（推薦方案：奧美拉唑20mg+枸櫞酸鉍鉀220mg+阿莫西林1g+克拉霉素0.5g，每日2次）；胃黏膜保護劑：如硫糖鋁（1g/次，每日3次，飯前服用）、替普瑞酮（50mg/次，每日3次），用于黏膜糜爛、萎縮者；促動力藥：如多潘立酮（10mg/次，每日3次，飯前服用）、莫沙必利，用于腹脹、早飽者；抗氧化治療：萎縮性胃炎伴腸化生者，可予維生素C（100mg/次，每日3次）、維生素E（100mg/次，每日1次），抑制氧化應(yīng)激，延緩病變進展；自身免疫性胃炎：補充維生素B??（100μg/次，肌肉注射，每周1次），糾正貧血。（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥：重度異型增生（HGD）或早期胃癌；術(shù)式：內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）（首選，創(chuàng)傷小）或外科胃部分切除術(shù)。3.隨訪管理非萎縮性胃炎：每年復(fù)查胃鏡（無明顯癥狀者可延長至2年）；萎縮性胃炎：每1-2年復(fù)查胃鏡（伴腸化生者每1年復(fù)查）；異型增生：輕度異型增生每6個月復(fù)查胃鏡，重度異型增生需立即行ESD或手術(shù)。三、消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）消化性潰瘍（PU）是胃或十二指腸黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化所致的潰瘍性病變，分為胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU），Hp感染是主要病因。1.診斷流程（1）癥狀與體征GU：餐后1小時上腹痛（“餐后痛”），持續(xù)1-2小時緩解，下次進餐再發(fā)；DU：空腹或夜間上腹痛（“空腹痛”“夜間痛”），進食后緩解；伴隨癥狀：反酸、燒心、惡心、嘔吐；并發(fā)癥：出血（黑便、嘔血）、穿孔（突發(fā)劇烈腹痛、板狀腹）、幽門梗阻（嘔吐宿食、上腹部振水音）。（2）輔助檢查胃鏡+病理活檢：金標(biāo)準(zhǔn)，可明確潰瘍部位、大小、深度，鑒別良惡性（如胃癌）；Hp檢測：C13/C14呼氣試驗（首選），或胃鏡下快速尿素酶試驗；大便隱血試驗（FOBT）：判斷是否合并出血（陽性提示出血量＞5ml）；X線鋇餐：適用于不能耐受胃鏡者，可顯示潰瘍龕影（直接征象）。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)典型周期性、節(jié)律性上腹痛；胃鏡下見圓形/橢圓形潰瘍（邊緣整齊、底部有白苔），結(jié)合病理結(jié)果（排除癌性潰瘍）。2.治療流程（1）一般治療飲食：規(guī)律進餐，避免辛辣、濃茶、咖啡，戒煙酒；藥物：停用NSAIDs（如必須使用，需聯(lián)用PPI或米索前列醇）。（2）藥物治療Hp根除治療：四聯(lián)療法（同慢性胃炎），療程14天（根除Hp可降低潰瘍復(fù)發(fā)率）；抑酸治療：GU：PPI（如艾司奧美拉唑20mg/次，每日1次），療程6-8周；DU：PPI療程4-6周（DU愈合較快）；注意：PPI需早餐前30分鐘服用，以提高生物利用度；胃黏膜保護劑：如枸櫞酸鉍鉀（220mg/次，每日2次）、硫糖鋁，與PPI聯(lián)用可促進潰瘍愈合；出血處理：少量出血：口服凝血酶（500U/次，每日3次）；大量出血：靜脈輸注質(zhì)子泵抑制劑（如艾司奧美拉唑40mg，每12小時1次），內(nèi)鏡下止血（如鈦夾止血、熱凝止血）。（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥：大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效、急性穿孔、幽門梗阻（瘢痕性）、癌變（GU）；術(shù)式：胃大部切除術(shù)（最常用）、迷走神經(jīng)切斷術(shù)（適用于DU）。3.隨訪管理潰瘍愈合后：每1-2年復(fù)查胃鏡（無并發(fā)癥者可延長至3年）；Hp根除后：4-6周復(fù)查C13/C14呼氣試驗，確認(rèn)根除；并發(fā)癥患者：如出血、穿孔，術(shù)后3個月復(fù)查胃鏡，評估恢復(fù)情況。四、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。┭装Y性腸?。↖BD）是一組病因未明的慢性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（UC）（累及結(jié)腸黏膜，連續(xù)性病變）和克羅恩病（CD）（累及全消化道，節(jié)段性、非對稱性病變）。1.診斷流程（1）癥狀與體征UC：黏液膿血便（典型表現(xiàn)）、腹痛（左下腹）、腹瀉（每日數(shù)次至十余次）、里急后重；CD：腹痛（右下腹）、腹瀉（糊狀便，無膿血）、體重下降（慢性消耗）、瘺管形成（如腸瘺、肛瘺）；全身癥狀：發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥（重癥患者）。（2）輔助檢查腸鏡+病理活檢：UC：結(jié)腸黏膜連續(xù)性充血、水腫，淺潰瘍，表面覆黏液膿血；病理示隱窩膿腫、杯狀細(xì)胞減少；CD：腸黏膜節(jié)段性、非對稱性病變，縱行潰瘍、鵝卵石征；病理示非干酪樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍；大便檢查：常規(guī)+培養(yǎng)（排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等感染性腸病）；血清學(xué)檢查：血常規(guī)（貧血、白細(xì)胞升高）、炎癥指標(biāo)（ESR、CRP升高）、自身抗體（UC患者ANCA陽性，CD患者ASCA陽性）；影像學(xué)檢查：小腸CTE（計算機斷層掃描小腸造影）、MRE（磁共振小腸造影）：評估小腸病變（如CD的腸壁增厚、瘺管）。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀、內(nèi)鏡表現(xiàn)、病理結(jié)果及影像學(xué)檢查，排除感染性腸病、腸結(jié)核、結(jié)腸癌等疾病。2.治療流程（1）一般治療飲食：高營養(yǎng)、低渣飲食（如粥、面條），避免牛奶、乳制品（如乳糖不耐受）；休息：重癥患者需臥床休息；糾正水電解質(zhì)紊亂：如低鉀血癥（腹瀉患者），予口服或靜脈補鉀。（2）藥物治療UC治療：輕度：氨基水楊酸制劑（如美沙拉嗪，1g/次，每日4次），口服+局部（栓劑、灌腸劑，如美沙拉嗪灌腸液100ml/次，每晚1次）；中度：氨基水楊酸制劑+糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，0.75mg/kg/日，口服），無效者加用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤，1.5-2.5mg/kg/日）或生物制劑（如英夫利昔單抗，5mg/kg，靜脈輸注，第0、2、6周各1次，隨后每8周1次）；重度：靜脈糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍，40-60mg/日），無效者行急診手術(shù)（全結(jié)腸切除+回腸造口）。CD治療：輕度-中度：氨基水楊酸制劑（如美沙拉嗪）或糖皮質(zhì)激素（如布地奈德，3mg/次，每日3次，口服，對小腸CD更有效）；中度-重度：免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）或生物制劑（如英夫利昔單抗、維多珠單抗）；瘺管：生物制劑+抗生素（如甲硝唑，0.4g/次，每日3次）。（3）手術(shù)治療適應(yīng)癥：藥物治療無效、嚴(yán)重并發(fā)癥（穿孔、大出血、腸梗阻、癌變）；術(shù)式：UC：全結(jié)腸切除+回腸造口（永久性）或回腸肛管吻合術(shù)（保留肛門）；CD：病變腸段切除（如回腸末端切除），但術(shù)后復(fù)發(fā)率高（需長期藥物維持）。3.隨訪管理活動期：每1-3個月復(fù)查腸鏡、ESR、CRP（評估炎癥控制情況）；緩解期：每6-12個月復(fù)查腸鏡（監(jiān)測病變進展）；長期用藥者：糖皮質(zhì)激素：每6個月監(jiān)測骨密度（預(yù)防骨質(zhì)疏松）；生物制劑：治療前篩查結(jié)核（PPD試驗、胸部CT）、乙肝（HBV-DNA），治療期間每3個月復(fù)查乙肝指標(biāo)；癌變監(jiān)測：UC患者病程超過8年，每1-2年復(fù)查腸鏡（取多點活檢）；CD患者累及結(jié)腸者，每2-3年復(fù)查腸鏡。五、功能性胃腸?。üδ苄韵涣?、腸易激綜合征）功能性胃腸?。‵GIDs）是一組無器質(zhì)性病變、以功能障礙為主要表現(xiàn)的胃腸病，包括功能性消化不良（FD）和腸易激綜合征（IBS），與胃腸動力異常、內(nèi)臟高敏感、心理因素有關(guān)。1.診斷流程（1）癥狀與體征FD：上腹痛、腹脹、早飽（進食少量食物即感飽脹）、噯氣，癥狀持續(xù)6個月以上，近3個月每周至少1次；IBS：腹痛（與排便相關(guān)，排便后緩解）、腹瀉（每日3次以上，糊狀便）或便秘（每周少于3次，硬便），癥狀持續(xù)6個月以上，近3個月每周至少1次；體征：無特異性，部分患者可有上腹部或下腹部輕壓痛。（2）輔助檢查排除器質(zhì)性疾?。何哥R、腸鏡、大便常規(guī)+培養(yǎng)、腹部超聲（排除胃潰瘍、胃癌、結(jié)腸炎等）；心理評估：如焦慮抑郁量表（SDS、SAS），評估心理因素對癥狀的影響。（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（2016年）：FD：存在上腹痛、腹脹、早飽、噯氣中的至少1項，無器質(zhì)性疾病證據(jù)；IBS：存在腹痛，伴排便習(xí)慣改變（腹瀉/便秘），無黏液膿血便，排除器質(zhì)性疾病。2.治療流程（1）一般治療飲食調(diào)整：FD：避免產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥）、辛辣食物；IBS：腹瀉型避免乳制品、咖啡因；便秘型增加膳食纖維（如燕麥、水果）；生活方式：規(guī)律作息，避免熬夜；心理治療：認(rèn)知行為療法（CBT）、放松訓(xùn)練（如冥想），用于心理因素明顯者。（2）藥物治療FD治療：促動力藥：如莫沙必利（5mg/次，每日3次，飯前服用）、伊托必利，用于腹脹、早飽者；抑酸藥：如PPI（如奧美拉唑20mg/次，每日1次），用于上腹痛者；抗抑郁藥：如阿米替林（25mg/次，每晚1次）、舍曲林（50mg/次，每日1次），用于精神因素明顯、常規(guī)治療無效者（小劑量使用，改善內(nèi)臟高敏感）。IBS治療：腹瀉型：止瀉藥（如洛哌丁胺，2mg/次，每日3次，按需服用）、腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片，2片/次，每日3次）；便秘型：通便藥（如聚乙二醇4000散，10g/次，每日1次，沖服）、促動力藥（如普蘆卡必利，2mg/次，每日1次）；腹痛型：解痙藥（如匹維溴銨，50mg/次，每日3次，飯前服用），緩解平滑肌痙攣。（3）手術(shù)治療：無手術(shù)指征。3.隨訪管理每6-12個月復(fù)查：評估癥狀控制情況，調(diào)整治療方案；心理因素明顯者：每3-6個月進行心理評估，必要時轉(zhuǎn)心理科治療。六、結(jié)直腸癌篩查與早期診斷結(jié)直腸癌（CRC）是全球第三大常見癌癥，早期篩查可顯著提高生存率（早期CRC5年生存率＞90%）。1.篩查人群普通人群：40歲以上；高危人群：一級親屬（父母、子女、兄弟姐妹）患CRC；潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩?。ú〕蹋?年）；腺瘤性息肉病史（如絨毛狀腺瘤、直徑＞1cm的息肉）；大便隱血試驗陽性。2.篩查方法篩查方法頻率優(yōu)勢局限性大便隱血試驗（FOBT）每年1次無創(chuàng)、簡便、廉價易漏診（